陳 燕,徐佳韻,張 華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市201112)

心血管疾病發(fā)病率、致殘致死率均較高,且發(fā)病人群可包括全年齡段,不限性別,屬于全世界高度關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。相關(guān)研究指出,近年來(lái)我國(guó)因心血管疾病死亡的居民日益增長(zhǎng),在所有死亡人口中,心血管疾病致死率約達(dá)40%,提示加強(qiáng)優(yōu)化心血管疾病預(yù)防與治療管理工作十分緊急且重要［2］。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是最常見(jiàn)的心血管疾病,ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心梗(NSTEMI)、不穩(wěn)定心絞痛(UA),主要癥狀均為胸痛,起病急驟,治療時(shí)間窗口期短暫,部分患者常因治療不及時(shí)而死亡［3］。急診科胸痛中心是救治急危重患者的主要部門(mén),患者入院后首先由分診護(hù)士迅速評(píng)估病情并決定優(yōu)先處理順序,因此分診護(hù)士可直接影響整個(gè)急診科的運(yùn)行效率［4］。胸痛中心綠色通道可節(jié)省非必要時(shí)間,高效推進(jìn)救治流程,保障急性心肌梗死等急危重癥患者生命安全［5］。目前,關(guān)于分診護(hù)士啟動(dòng)胸痛中心綠色通道的研究較少,本研究旨在比較分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道急救流程與常規(guī)醫(yī)生啟動(dòng)綠色通道急救流程對(duì)急性心肌梗死及相關(guān)急性胸痛患者救治效率和預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2019年7月31日收治的60例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者為常規(guī)組,選取2019年8月1日～2020年8月31日收治的70例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①急性非創(chuàng)傷性胸痛患者經(jīng)急診科入院,患者伴隨麻木、胸悶等不適癥狀;②年齡18～70歲者;③臨床病歷資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查資料、影像學(xué)檢查資料及相關(guān)治療記錄資料保存完善者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他器官?lài)?yán)重破損或功能性疾病者;②急性感染期或確診全身性感染疾病者;③無(wú)法聯(lián)系患者的家屬。常規(guī)組男39例、女21例,年齡(51.69±8.13)歲;自行入院35例,救護(hù)車(chē)25例;病因:STEMI 10例,NSTEMI 5例,UA12例,主動(dòng)脈夾層13例,其他20例。觀察組男43例、女27例,年齡(52.75±7.06)歲;自行入院41例,救護(hù)車(chē)29例;病因:STEMI 11例,NSTEMI 7例,UA 14例,主動(dòng)脈夾層12例,其他26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 由“120”接診給予常規(guī)急救處置后轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診胸痛中心,入院前與院內(nèi)進(jìn)行聯(lián)系做好接診準(zhǔn)備,入院后在急診科迅速完成患者交接工作;或患者自行就醫(yī),入院后家屬按照醫(yī)院工作人員的指示進(jìn)行手續(xù)辦理。常規(guī)組實(shí)行醫(yī)生啟動(dòng)綠色通道的急救流程,具體措施如下。①胸痛患者入院后,分診護(hù)士接診,詢(xún)問(wèn)患者病史,觀察其臨床癥狀、體征,初步對(duì)其病情危重情況分級(jí),危重者引導(dǎo)優(yōu)先就診;②急診科專(zhuān)科醫(yī)生接診后迅速查體評(píng)估,對(duì)滿(mǎn)足綠色通道開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)者,立即呼叫急救治療團(tuán)隊(duì)(核心人員來(lái)自心內(nèi)科、心外科,多學(xué)科協(xié)作人員來(lái)自急診科、介入中心、檢驗(yàn)科、超聲科及放射科等),10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,20 min內(nèi)完成心臟標(biāo)志物檢查等,明確患者病情后,迅速協(xié)商制訂正確治療與手術(shù)方案,通知手術(shù)室準(zhǔn)備,由家屬簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行手術(shù)。病情急危者立即送入搶救室,實(shí)行先檢查、用藥、治療后補(bǔ)交費(fèi)用原則。觀察組實(shí)行分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道的急救流程,具體措施如下。①選取>5年急診臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任分診護(hù)士,選取>5年急診臨床經(jīng)驗(yàn)且通過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)和考核的護(hù)士擔(dān)任胸痛急救護(hù)士,分診護(hù)士與胸痛急救護(hù)士均接受相關(guān)培訓(xùn),要求其熟練掌握急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等急診胸痛患者的預(yù)檢評(píng)估、開(kāi)通靜脈通路、輔助檢驗(yàn)、靜脈溶栓治療、導(dǎo)管室準(zhǔn)備治療工作、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等專(zhuān)業(yè)技能,考核通過(guò)者方可上崗。②胸痛患者入院后,分診護(hù)士在接觸患者3 min內(nèi)詢(xún)問(wèn)病史,觀察其臨床癥狀及體征,迅速完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(可疑后、下壁心肌梗死時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖),同時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度,其中Ⅰ級(jí)為病情危急、Ⅱ級(jí)為病情危重、Ⅲ級(jí)為病情嚴(yán)重、Ⅳ級(jí)為病情穩(wěn)定。③對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者,分診護(hù)士應(yīng)立即開(kāi)通綠色通道,同時(shí)呼叫急救治療團(tuán)隊(duì)。a.在10 min內(nèi),由胸痛急救護(hù)士全程陪同優(yōu)先完成化驗(yàn)取血、放射CT檢查等輔助檢查,急救治療團(tuán)隊(duì)接到通知后30 min內(nèi)到達(dá)手術(shù)室,緊急手術(shù)時(shí)在手術(shù)室(或?qū)Ч苁?內(nèi)完成全部術(shù)前準(zhǔn)備(放置胃管、導(dǎo)尿管、備血、術(shù)前談話簽字等),醫(yī)生陪同推送患者進(jìn)入手術(shù)室(或?qū)Ч苁?接受手術(shù)。b.若患者病情涉及多科室,相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)生10 min內(nèi)到達(dá)搶救室,協(xié)作診斷及確定治療方案,由家屬簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行手術(shù);c.對(duì)確診為STEMI且發(fā)病<12 h的患者立即進(jìn)行再灌注治療;d.對(duì)確診為NSTEMI、UA的患者盡快進(jìn)行開(kāi)通血管治療;e.對(duì)確診主動(dòng)脈夾層的患者進(jìn)行手術(shù)治療或根據(jù)治療方案實(shí)施治療。采取先檢查用藥后補(bǔ)交費(fèi)用原則。④對(duì)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者,分診護(hù)士引導(dǎo)其在各診室候診,胸痛急救護(hù)士在10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,20 min內(nèi)完成心臟標(biāo)志物檢查等,急救治療團(tuán)隊(duì)明確診斷后協(xié)商確定治療方案,然后與患者家屬溝通,待家屬簽署知情同意書(shū)后,立即根據(jù)治療方案實(shí)施治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組急救時(shí)間:包括患者入院后的分診評(píng)估時(shí)間、入院至明確診斷時(shí)間(確診時(shí)間)、家屬簽署知情同意書(shū)時(shí)間(簽字時(shí)間)與急救全程時(shí)間。②比較兩組救治效率:分診評(píng)估正確率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、搶救成功率。③比較兩組預(yù)后情況:入院當(dāng)日與出院當(dāng)日的全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分［6］結(jié)果,GRACE評(píng)分包括年齡、心率、血肌酐、心肌標(biāo)志物升高、心電圖ST段變化、動(dòng)脈收縮壓、心功能Killip分級(jí)與入院時(shí)心搏驟停8個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,總分0～258分,其中≤108分為低危,109～140分為中危,>140分為高危;并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組心力衰竭、心源性休克、心律失常發(fā)生例數(shù),并計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救時(shí)間比較比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組急救時(shí)間比較

2.2 兩組救治效率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組救治效率比較

2.3 兩組預(yù)后情況比較 入院當(dāng)日觀察組70例,常規(guī)組60例,常規(guī)組搶救無(wú)效死亡2例,觀察組搶救無(wú)效死亡1例。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

急診接診常規(guī)流程中,預(yù)檢分診為首要環(huán)節(jié),分診護(hù)士是胸痛患者入院后最先接觸的醫(yī)療工作者,因此分診護(hù)士的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與實(shí)踐技能是影響急診胸痛患者救治時(shí)間與救治效率的一項(xiàng)重要原因［7-8］。分診護(hù)士短時(shí)間內(nèi)評(píng)估患者病情、正確分科分級(jí)的能力水平,可進(jìn)一步影響急診科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體工作效率與質(zhì)量,此外也會(huì)直接影響患者的救治效率與滿(mǎn)意度［9-10］。胸痛中心綠色通道即為生命通道,是跨科室崗位達(dá)成多學(xué)科協(xié)作的高效搶救急危重癥患者的醫(yī)療流程,進(jìn)而提供綜合化、無(wú)縫隙的診療服務(wù),最大限度避免延誤治療時(shí)機(jī),減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11-12］。因此,完善胸痛患者院前急救與院內(nèi)綠色通道的無(wú)縫銜接十分必要。高文慧等［13］研究提到,對(duì)急診科分診護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),讓其執(zhí)行急危重患者的綠色通道啟動(dòng)任務(wù),有助于提高護(hù)士評(píng)估急危重患者病情的準(zhǔn)確性,同時(shí)縮短急危重患者入院至治療時(shí)間。目前,有關(guān)分診護(hù)士在急性心肌梗死等胸痛患者入院后啟動(dòng)綠色通道的研究資料較少,具有進(jìn)一步探討價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,觀察組分診評(píng)估時(shí)間、確診時(shí)間、簽字時(shí)間、急救全程時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.01),提示分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道更有助于縮短患者急救各流程時(shí)間,與朱愛(ài)華等［14］研究結(jié)果部分相似。究其原因在于:本研究選擇具有豐富急診科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),并使其擔(dān)任分診護(hù)士,系統(tǒng)性提高了分診護(hù)士的急診救治專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平與實(shí)踐技能水平。此外,本研究還針對(duì)性培訓(xùn)增強(qiáng)了急診科急救護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力及相關(guān)急救技能,提高了整個(gè)急救治療團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。本研究結(jié)果顯示,觀察組分診評(píng)估正確率高于常規(guī)組(P<0.05),住院時(shí)間、治療費(fèi)用均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01),表明實(shí)施分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道的急救流程有利于提高分診護(hù)士對(duì)病情的評(píng)估能力。Gilbert等［15］研究提到,分診護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平是整個(gè)急救流程順利開(kāi)展的基礎(chǔ),可進(jìn)一步推進(jìn)患者的后續(xù)檢查、診斷及治療流程,保證患者盡快獲得有效治療,促進(jìn)恢復(fù),加快出院進(jìn)程,減輕住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組搶救成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩種急救流程對(duì)患者手術(shù)治療效果的影響相似,可能與研究樣本量較小、病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,出院當(dāng)日,兩組GRACE評(píng)分低于入院當(dāng)日(P<0.05),且觀察組低于常規(guī)組(P<0.01),表明分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道急救流程有助于提高患者預(yù)后恢復(fù)水平,與朱永福等［16］研究結(jié)果一致。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道急救流程更能提高患者預(yù)后安全性,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。原因可能在于:該急救方案縮短了患者治療等待時(shí)間,使患者及時(shí)獲得血管再通,減少因血管梗死造成的組織損傷。

綜上所述,分診護(hù)士啟動(dòng)綠色通道可縮短急性心肌梗死等急性胸痛患者急救時(shí)間,提高救治效率,減少預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生、病死風(fēng)險(xiǎn)。