李 丹,邵旭敏,吳玲玲

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見慢性病,不僅降低患者免疫功能,還會逐步損傷肺功能,若未及時予以有效干預(yù)措施,可能影響患者生活和工作,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。由于暫無藥物可直接控制肺功能下降趨勢,以肺康復(fù)訓(xùn)練作為COPD穩(wěn)定期患者補(bǔ)充治療,但由于患者對肺康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知程度不足、部分內(nèi)容不甚理解,導(dǎo)致部分患者院外自主訓(xùn)練效率較低。因此,康復(fù)訓(xùn)練教育已成為提高患者康復(fù)訓(xùn)練效率的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)教育模式受教育資源、時空等因素限制,難以取得令人滿意的效果。而伴隨信息技術(shù)的迅猛發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的成熟為干預(yù)人員提供新的干預(yù)途徑,借助互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷等優(yōu)勢進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練教育,但是關(guān)于此種技術(shù)能否應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期患者尚有爭議。2020年5月1日～8月30日,我們對50例COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+肺康復(fù)訓(xùn)練教育,希望為臨床提供新思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～8月30日收治的100例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2013年修訂)》［1］中COPD穩(wěn)定期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②溝通理解能力正常者;③吸煙者;④能夠正常使用智能手機(jī)者;⑤病情穩(wěn)定≥2個月者;⑥知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心理、精神疾病或病史者;②伴有其他器官功能障礙者;③伴有行動、肢體運(yùn)動障礙者;④伴有其他肺部疾病者。選取2020年1月1日～4月30日收治的50例COPD穩(wěn)定期患者作為對照組,男34例(68.00%)、女16例(32.00%),年齡(55.42±3.81)歲;病程(4.57±1.51)年;呼吸狀況分級:Ⅰ級15例(30.00%),Ⅱ級23例(46.00%),Ⅲ級12例(24.00%)。選取2020年5月1日～8月30日收治的50例COPD穩(wěn)定期患者為觀察組,男37例(74.00%)、女13例(26.00%),年齡(54.27±3.64)歲;病程(4.29±1.36)年;呼吸狀況分級:Ⅰ級17例(34.00%),Ⅱ級24例(48.00%),Ⅲ級9例(18.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)健康教育3個月。觀察組實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+肺康復(fù)訓(xùn)練教育3個月,具體方案如下。

1.2.1 干預(yù)前工作 ①教育小組:由2名3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及4名1年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成教育小組,通過搜集康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)視頻、講義,初步擬定教育流程,注冊專用微信號并組建微信群,創(chuàng)立微信公眾號,公眾號內(nèi)設(shè)訓(xùn)練打卡、復(fù)診預(yù)約、發(fā)送肺康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)視頻鏈接等功能。②資料整合:通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫,對肺康復(fù)訓(xùn)練最新方式、內(nèi)容、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行統(tǒng)一整合,并制訂教育方式。

1.2.2 患者入組時 ①邀請患者加入微信群、關(guān)注公眾號,告知患者通過微信群與其他病友共同討論肺康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)技巧、心得等內(nèi)容,通過微信聯(lián)系教育小組成員了解詢問COPD穩(wěn)定期其他問題,均由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解答。②邀請患者填寫個人問卷,包括日常運(yùn)動量、致病原因等,進(jìn)行相應(yīng)檢查如肺功能、呼吸功能評估,并幫助患者于公眾號內(nèi)創(chuàng)立電子檔案,記錄所有數(shù)據(jù)。③對患者進(jìn)行健康教育,告知患者肺功能訓(xùn)練對COPD穩(wěn)定期肺功能恢復(fù)的作用,向患者強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)訓(xùn)練長期堅持,并告知在訓(xùn)練過程中有任何不適應(yīng)立即停止并尋求專業(yè)幫助。④進(jìn)行首次肺康復(fù)訓(xùn)練,向患者介紹縮唇呼氣法,即縮唇呼氣并使用鼻吸氣之后緩慢呼出,應(yīng)以不覺疲憊或呼吸困難為度,以吸氣3 s,呼氣根據(jù)患者實(shí)際情況8～15 s為宜;深呼吸法,即患者深呼吸后保持屏息狀態(tài),根據(jù)患者實(shí)際狀況保持8～15 s,保持20次/d。告知患者若有不適可通過微信向教育小組成員進(jìn)行咨詢,幫助調(diào)整訓(xùn)練計劃。

1.2.3 肺康復(fù)訓(xùn)練 ①應(yīng)于公眾號內(nèi)進(jìn)行打卡,記錄每日訓(xùn)練次數(shù)、單次呼氣、屏息最長時間等內(nèi)容,及時記錄本次訓(xùn)練有無不適,若有則記錄實(shí)際感覺,若當(dāng)日未完成訓(xùn)練計劃需在公眾號內(nèi)填寫未完成原因,并通過微信詢問教育小組成員是否需要增加次日訓(xùn)練量等內(nèi)容。②通過微信群或私聊詢問患者,對訓(xùn)練方式、細(xì)節(jié)等方面有無不理解之處,若存在不理解之處可在公眾號內(nèi)尋找相應(yīng)訓(xùn)練視頻,跟隨視頻及公眾號內(nèi)講義進(jìn)行再次學(xué)習(xí),若有不理解可在群內(nèi)進(jìn)行討論,也可私聊教育小組成員尋求答案。③要求患者提前3 d確定復(fù)查時間,要求患者提前觀看教育小組制訂的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,亦可進(jìn)行初步練習(xí)并實(shí)際體會,若有問題可記錄于復(fù)診時進(jìn)行詢問。④要求患者定期根據(jù)公眾號內(nèi)癥狀測評方式進(jìn)行癥狀評估,并記錄于公眾號內(nèi)。

1.2.4 復(fù)查時 ①對患者重新進(jìn)行肺功能、呼吸功能評估,若肺功能改善則可進(jìn)入下一階段肺康復(fù)訓(xùn)練,若無改善則告知患者應(yīng)堅持本階段訓(xùn)練內(nèi)容,并要求患者當(dāng)場演練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,由教育小組成員指出中間錯誤或不標(biāo)準(zhǔn)之處。②對患者訓(xùn)練打卡進(jìn)行觀察,依據(jù)患者肺功能恢復(fù)狀況及日常打卡訓(xùn)練量,詢問患者是否需要增加訓(xùn)練量等內(nèi)容,并幫助患者反思未完成訓(xùn)練原因,共同尋找解決辦法。③要求患者自行演練新階段康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,指出演練中不合適及錯誤之處,并鼓勵、要求患者依據(jù)要點(diǎn)進(jìn)行新階段的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.5 日常康復(fù)訓(xùn)練 ①患者應(yīng)根據(jù)講義及視頻學(xué)習(xí)相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,訓(xùn)練過程中有不理解之處,應(yīng)立即詢問教育小組成員尋求解答。若患者有條件,可每日與公眾號康復(fù)訓(xùn)練視頻同步進(jìn)行訓(xùn)練。②日常除強(qiáng)制康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容外,患者應(yīng)從公眾號內(nèi)選擇性康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,如散步、有氧運(yùn)動等。

1.2.6 干預(yù)小組成員干預(yù)過程 ①定期通過公眾號直播向所有群友講解康復(fù)訓(xùn)練重要性、如腹式呼吸等適合多數(shù)患者的鍛煉膈肌等運(yùn)動,并鼓勵患者可直接提出問題,并當(dāng)場作出解答。②康復(fù)訓(xùn)練不僅包括縮唇式呼吸等內(nèi)容要點(diǎn),需要增加部分后期康復(fù)訓(xùn)練,如上下樓梯、有氧訓(xùn)練等注意事項(xiàng),同時包括訓(xùn)練前熱身、訓(xùn)練后休息等內(nèi)容。③定期更新公眾號推文,包括康復(fù)訓(xùn)練期間注意事項(xiàng)、飲食搭配等內(nèi)容,5 d/次。④教育小組成員定期搜集微信群內(nèi)患者提出的問題,予以解答并整理成文檔的形式,公布于公眾號內(nèi),定期在群內(nèi)提出患者肺康復(fù)訓(xùn)練期間可能面臨的問題,如恢復(fù)進(jìn)度較慢應(yīng)如何處理等,并與實(shí)際答案進(jìn)行比較。在群內(nèi)定期指出肺功能恢復(fù)狀況較好患者,并鼓勵患者分享訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn),1次/周。⑤部分患者若因特殊原因無法及時進(jìn)行復(fù)診或肺功能恢復(fù)較差,可通過微信視頻等方式,與患者進(jìn)行一對一肺功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。⑥定期進(jìn)行電話隨訪,詢問患者康復(fù)訓(xùn)練是否有問題,是否需要通過微信視頻解決或待下次復(fù)查時解決。⑦通過公眾號向患者提供飲食定制計劃、日常作息表等。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疾病狀況 分別在干預(yù)前、干預(yù)1個月后、3個月后,依據(jù)疾病嚴(yán)重程度復(fù)合指數(shù)(DOSE)［2］對患者疾病狀況進(jìn)行評估,從呼吸困難、氣流受限程度、吸煙狀況、惡化次數(shù)4個維度進(jìn)行評估,每個維度計0～4分,總分0～16分,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 自我管理能力 在干預(yù)前及干預(yù)3個月后,依據(jù)COPD患者自我管理量表(CSMS)［3］對患者自我管理能力進(jìn)行評估,本研究僅選取日常生活管理、情緒管理、信息管理3個維度,其中日常生活管理包括14個項(xiàng)目、情緒管理包括12個項(xiàng)目、信息管理包括8個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目根據(jù)患者實(shí)際狀況分別記1～5分,患者分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高。

1.3.3 呼吸狀況 在干預(yù)前及干預(yù)3個月后,依據(jù)圣喬治呼吸問卷(SGRQ)［4］對患者呼吸狀況進(jìn)行評估,該問卷包括呼吸癥狀、疾病影響、活動受限3個維度,每個維度總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示呼吸狀況越差。

1.3.4 生活質(zhì)量 在干預(yù)前及干預(yù)3個月后,依據(jù)COPD患者生活質(zhì)量特異性問卷(CCQ)［5］對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估,該問卷從3個維度進(jìn)行評估,分別為癥狀(4個項(xiàng)目)、功能狀態(tài)(4個項(xiàng)目)、精神狀態(tài)(2個項(xiàng)目),每個項(xiàng)目根據(jù)患者狀況計為0～6分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后DOSE指數(shù)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后DOSE指數(shù)比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SGRQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SGRQ評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后CCQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后CCQ評分比較(分,

3 討論

COPD伴有呼吸困難的癥狀,且由于環(huán)境惡化及生活習(xí)慣的改變使發(fā)病率呈上升趨勢［6］。COPD穩(wěn)定期是治療COPD的重要階段,可直接影響病情發(fā)展［7］。而肺康復(fù)訓(xùn)練是幫助COPD穩(wěn)定期患者改善呼吸困難、增強(qiáng)日?；顒幽芰Φ闹匾緩?但由于部分患者自我管理能力較差,難以長期堅持肺康復(fù)訓(xùn)練,因此,訓(xùn)練效果有限。為提高COPD穩(wěn)定期者自我管理能力,嘗試以互聯(lián)網(wǎng)為主要干預(yù)途徑,實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練教育,幫助患者提高肺康復(fù)訓(xùn)練效率,緩解臨床癥狀。

DOSE指數(shù)是臨床評價COPD嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)1、3個月后,兩組DOSE指數(shù)低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),究其原因與互聯(lián)網(wǎng)教育途徑對患者行為模式及觀念的改變有關(guān)。互聯(lián)網(wǎng)模式通過多方面改變患者行為模式,其一,通過對患者進(jìn)行健康教育,使患者初步明確肺康復(fù)訓(xùn)練的重要性,可提高患者對肺康復(fù)訓(xùn)練重視程度,增加肺康復(fù)訓(xùn)練積極性。其二,以縮唇式呼吸等較簡單的肺康復(fù)訓(xùn)練開始,幫助患者增強(qiáng)肺通氣、換氣能力,避免低氧血癥,又可幫助避免訓(xùn)練方式過難打擊患者訓(xùn)練積極性［8］。其三,公眾號上提供視頻及文字講義,不僅可居家自行學(xué)習(xí),避免遺忘或疏漏康復(fù)訓(xùn)練中重要知識點(diǎn),既提高訓(xùn)練效率,又可通過提前學(xué)習(xí)下一階段康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容并在教育小組成員指導(dǎo)后,避免如吸氣時間不足等錯誤,有利于提高訓(xùn)練準(zhǔn)確率,進(jìn)一步改善肺功能。其四,通過公眾號上評估方法,要求患者記錄自我評估結(jié)果、呼氣、屏息持續(xù)時間等內(nèi)容,使患者直觀了解肺功能改善狀況,不僅直接提高患者訓(xùn)練積極性,還可以印證健康教育中關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,提高患者對教育小組成員信任度,提高患者遵醫(yī)效果。其五,借助互聯(lián)網(wǎng)的便利性,循序漸進(jìn)幫助患者逐步加大運(yùn)動量改變康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,既可避免患者因單調(diào)產(chǎn)生厭煩等情緒,又可促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練始終維持于患者可接受最大程度,促進(jìn)肺功能恢復(fù)。患者借助互聯(lián)網(wǎng)所具有的便捷性、即時性等優(yōu)勢,提高患者訓(xùn)練積極性,使患者能科學(xué)、合理地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,因此,緩解癥狀狀況較好。向邱等［9］在報道中指出,運(yùn)動形式是影響患者是否堅持肺康復(fù)訓(xùn)練的重要因素,而教育小組通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目與自愿康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)合的形式,依據(jù)不同階段推出不同形式,使患者能夠堅持康復(fù)訓(xùn)練,改善癥狀。由于COPD對呼吸狀況影響較大,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)3個月后,兩組SGRQ評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01),推測與多種康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合有關(guān)。在肺康復(fù)訓(xùn)練開始時,以互聯(lián)網(wǎng)教育的形式向患者傳授肺康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容,如縮唇式呼吸幫助患者迅速形成以呼吸淺快的呼吸習(xí)慣,增強(qiáng)肺內(nèi)氣體交換;以腹式呼吸提高潮氣量及肺泡通氣量。后期通過有氧運(yùn)動,降低呼吸機(jī)收縮次數(shù)及氧氣需求,進(jìn)一步提高呼吸機(jī)供氧通氣量,改善呼吸狀況［10］。另外,得益于互聯(lián)網(wǎng)資源豐富等特性,不僅予以患者針對性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),而且通過視頻的方式指導(dǎo),提高教育效率及訓(xùn)準(zhǔn)確性,利于呼吸功能改善。黃鵬宇等［11］研究發(fā)現(xiàn),正確的教育、引導(dǎo)、監(jiān)督機(jī)制,能夠促進(jìn)患者疾病恢復(fù),而本干預(yù)模式則具有專業(yè)的人員、科學(xué)的引導(dǎo)、人性化的監(jiān)督機(jī)制等優(yōu)勢,利于患者呼吸狀況恢復(fù),與本研究結(jié)論類似。

由于COPD穩(wěn)定期患者以院外自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練為主,因此,自我管理能力成為影響患者訓(xùn)練效率的因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)3個月后,兩組CSMS評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01),推測與教育小組采用的監(jiān)督模式有關(guān)。教育小組成員一方面以患者自我監(jiān)督,要求每日訓(xùn)練內(nèi)容簽到、記錄,對未訓(xùn)練理由記錄,以此種形式提醒患者堅持康復(fù)訓(xùn)練,增強(qiáng)自我管理能力;另一方面教育小組成員不僅幫助患者分析未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練原因,避免訓(xùn)練內(nèi)容不適應(yīng)等不良事件,打擊患者訓(xùn)練積極性,不定時視頻或微信隨訪,提醒患者堅持康復(fù)訓(xùn)練,使患者養(yǎng)成堅持訓(xùn)練的習(xí)慣,增強(qiáng)患者自我管理能力。另外,健康教育、典型病友表揚(yáng)等形式,可使患者意識肺康復(fù)訓(xùn)練重要性,進(jìn)一步增強(qiáng)自我管理能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個月后,兩組CCQ評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01),推測與教育小組對患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有關(guān)。教育小組借助互聯(lián)網(wǎng)的便利性,可對患者疑問及時予以回答,所尋求幫助予以回應(yīng),避免患者因自覺獨(dú)自進(jìn)行訓(xùn)練產(chǎn)生孤獨(dú)等負(fù)性情緒,改善患者精神及心理狀況。借助互聯(lián)網(wǎng)資源豐富性,采用文字、教學(xué)視頻等形式,指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,加快肺功能恢復(fù)進(jìn)程,緩解癥狀,改善生理功能［12］。

綜上所述,互聯(lián)網(wǎng)+肺康復(fù)訓(xùn)練教育可提高COPD穩(wěn)定期患者自我管理水平、改善呼吸狀況,緩解病情發(fā)展,從而提高生活質(zhì)量。