湯 瑞,桑海霞,陳淑梅

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)展到腎臟衰竭階段都共同稱為終末期腎病,終末期腎病患者最常用、最主要的治療方案為腎臟替代治療,其中主要治療方式為維持性血液透析(MHD),MHD可替代人體腎臟功能中的濾過與排泄功能,有效延長患者生存周期［1-2］。但是MHD無法代替腎臟內(nèi)分泌、重吸收等功能,極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥,其中最嚴(yán)重的問題為心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,包括心力衰竭、心律失常、高血壓等［3］。MHD患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥與交感神經(jīng)活性興奮、水鈉潴留、尿毒癥毒素等因素相關(guān),但目前公認(rèn)的主要影響因素為容量負(fù)荷［4］。因此MHD患者進(jìn)行容量管理行為具有重要意義。容量管理行為屬于自我管理行為的一種,指MHD患者在透析治療期間,經(jīng)過監(jiān)測自身容量負(fù)荷及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行自我處理的行為［5］。WHO指出,相較于其他干預(yù)措施,提高患者自我管理行為水平能更好地改善患者健康狀況［6］。有研究表明,生存期長的患者均具有較高水平的自我管理水平［7］。而生存質(zhì)量又取決于透析質(zhì)量,透析質(zhì)量與患者容量自我管理水平息息相關(guān)［8］。基于此,本研究分析MHD患者容量管理行為現(xiàn)狀及影響因素,以期為臨床制訂相關(guān)干預(yù)措施提升MHD患者容量管理行為水平提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性收集2021年2月1日～2022年7月31日收治的110例MHD患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足K-DOQI中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］者;②年齡≥18歲者;③血液透析頻率規(guī)律者;④臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者;②伴嚴(yán)重肝、腦功能障礙者;③存在嚴(yán)重感染性疾病;④合并精神疾病和(或)認(rèn)知功能障礙者;⑤存在聽力障礙、語言溝通障礙者。最終納入105例患者,男61例、女44例,年齡18～80(57.43±10.28)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 容量管理行為調(diào)查 采用石彬等［10］擬定容量管理行為量表對(duì)患者容量管理行為進(jìn)行評(píng)估。量表包含血液透析相關(guān)指標(biāo)(6個(gè)條目)及飲食管理(3個(gè)條目)2個(gè)維度,共9個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,血液透析相關(guān)指標(biāo)滿分18分,飲食管理滿分9分,總分27分,得分越高表明容量管理行為越好。該量表Cronbach′s α為0.820。

1.2.2 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、受教育程度、自我效能、婚姻狀況、工作狀況、居住地、家庭月收入、醫(yī)療花費(fèi)、透析頻率、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭功能、透析齡等在內(nèi)的一般資料。自我效能感應(yīng)用一般自我效能感量表(GSES)［11］進(jìn)行評(píng)估。該量表共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,滿分40分。分?jǐn)?shù)越高表明自我效能感越好。該量表Cronbach′s α為0.87,重測信度為0.93。家庭功能應(yīng)用家庭關(guān)懷度評(píng)估問卷(APGAR)［12］進(jìn)行評(píng)估,該問卷包含親密度、情感度、成長度、合作度、家庭適應(yīng)度5個(gè)條目,每一條目采用0～2分進(jìn)行計(jì)分,滿分10分,得分0～3分表明家庭功能較差,4～6分表明家庭功能中等,7～10分表明家庭功能較好。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)容量管理行為得分,由經(jīng)過培訓(xùn)的6名護(hù)理人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語對(duì)患者講解問卷填寫要求,指導(dǎo)患者獨(dú)立完成,問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回,共發(fā)放問卷110份,回收有效問卷105份,回收有效率為95.45%。②統(tǒng)計(jì)不同特征患者容量管理行為得分并進(jìn)行比較。對(duì)不同臨床特征容量管理行為得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行Logistic回歸分析,并分析影響MHD患者容量管理行為的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者容量管理行為現(xiàn)狀 見表1。

表1 MHD患者容量管理行為現(xiàn)狀(分,

2.2 不同臨床特征MHD患者容量管理行為得分比較 見表2。

表2 不同臨床特征MHD患者容量管理行為得分比較

2.3 MHD患者容量管理行為的影響因素Logistic回歸分析 以患者容量管理行為作為自變量,以受教育程度、GSES得分、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、APGAR得分、透析齡作為自變量,具體賦值情況見表3。多元Logistic回歸分析見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 MHD患者容量管理行為的影響因素Logistic回歸分析

3 討論

血液透析主要通過清除機(jī)體內(nèi)堆積的水分與代謝廢物,補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì),維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定達(dá)到治療目的。腎衰竭患者從未進(jìn)行過血液透析治療的明顯尿毒癥狀態(tài)至接受一段時(shí)間透析治療后逐步過渡到穩(wěn)定的透析階段,且定期進(jìn)行規(guī)律性透析治療的過程稱為MHD。MHD患者多伴有明顯的代謝紊亂,機(jī)體容量負(fù)荷維持在較高水平,在日常生活中需要重點(diǎn)注意監(jiān)測容量符合臨床指標(biāo)及進(jìn)行飲食控制。但目前仍有大量MHD患者容量負(fù)荷行為水平不樂觀,容量負(fù)荷過重誘發(fā)的心血管并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的透析效果及疾病預(yù)后,威脅患者的生存質(zhì)量。有研究顯示,MHD患者容量負(fù)荷過重可提高心血管事件發(fā)生率,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)炎性反應(yīng),增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,找尋影響MHD患者容量負(fù)荷管理行為的影響因素具有重要意義。

目前,全球范圍內(nèi)接受MHD患者約有370萬人,容量管理已經(jīng)成為一個(gè)全球性醫(yī)學(xué)問題,在我國盡管臨床工作人員將MHD容量管理列為重點(diǎn)關(guān)注問題,開始一系列如“健康教育手冊(cè)”“病友群”等干預(yù)措施,均未使容量管理問題得到大幅度改善。因此,了解評(píng)估MHD患者容量管理行為現(xiàn)狀,探析影響患者容量管理行為的因素,提高患者容量管理行為水平意義重大。本研究通過對(duì)105例MHD患者容量管理行為進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示總分為(18.41±4.54)分,血液透析相關(guān)指標(biāo)維度得分為(12.89±3.55)分,飲食控制維度得分為(5.52±1.87)分,說明MHD患者透析治療期間容量管理行為仍有一定的不足。這可能是由于部分患者認(rèn)為依靠透析治療可有效延緩疾病進(jìn)展,從而恢復(fù)正常飲食,也可能與患者無法準(zhǔn)確掌握日常食品種類、分量有關(guān)。通過進(jìn)一步對(duì)不同臨床特征患者容量管理行為得分進(jìn)行比較,得出受教育程度、GSES得分、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、APGAR得分、透析齡不同MHD患者容量管理行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)過Logistic回歸分析顯示,影響MHD患者容量管理行為的影響因素包括受教育程度、受教育程度、GSES得分、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、APGAR得分、透析齡。本研究結(jié)果顯示,受教育程度高的患者容量管理行為水平越高?？赡苁且?yàn)槭芙逃潭仍礁叩幕颊邔?duì)信息接受能力相對(duì)較高,能更快地理解護(hù)理人員健康教育中的疾病相關(guān)知識(shí),同時(shí)受教育程度高的患者更愿意自發(fā)主動(dòng)從各種途徑了解疾病信息,獲取疾病健康管理知識(shí),并對(duì)MHD生成更加科學(xué)準(zhǔn)確的認(rèn)知,且主動(dòng)溝通能力更強(qiáng),更加關(guān)注自身疾病進(jìn)展,與醫(yī)護(hù)人員的溝通更有效,遵醫(yī)水平更高;相反,受教育程度相對(duì)較低的患者可能對(duì)自身疾病危害及不良生活習(xí)慣危害認(rèn)識(shí)不足,自我控制力較差,從而影響遵醫(yī)行為。因此,在臨床工作中,護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)受教育程度不同的患者展開針對(duì)性的健康教育,對(duì)受教育程度相對(duì)較低的患者應(yīng)盡量使用簡潔易懂的語言,加深患者對(duì)疾病危害的認(rèn)識(shí),督促患者進(jìn)行容量行為管理,幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。自我效能指人類成功完成某一目標(biāo)或面對(duì)某一困難情景產(chǎn)生的信心,是人類對(duì)自我行為能力的評(píng)價(jià),而對(duì)健康狀態(tài)受損的患者來說,即為面對(duì)疾病時(shí)戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究結(jié)果顯示,GSES得分較高患者容量管理行為得分高于GSES得分較低患者(P<0.05),提示MHD患者自我肯定可有效促進(jìn)遵醫(yī)行為進(jìn)而進(jìn)行容量行為管理。有研究指出,自我效能理論指導(dǎo)下的護(hù)理措施可有效提高M(jìn)HD患者自我護(hù)理能力、自我護(hù)理責(zé)任感,促進(jìn)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病管理知識(shí)及技能,同時(shí)也幫助患者樹立正向的心理狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量。而自我效能較低的患者可能會(huì)缺乏面對(duì)疾病的信心,從而形成消極的態(tài)度,容量管理行為懈怠。因此,在臨床工作中護(hù)理人員可給予患者積極的信心支持,提高患者自我效能感,激發(fā)患者主觀能動(dòng)性,進(jìn)而提高容量管理行為。本研究中,在職MHD患者容量管理行為得分低于失業(yè)MHD患者(P<0.05),表明工作狀況可影響患者容量管理行為。分析原因:在職MHD患者日常生活較為規(guī)律,社會(huì)回歸更好,生活質(zhì)量相對(duì)較高,且在職患者擁有固定收入,對(duì)治療帶來的心理壓力相對(duì)較小,但另一方面,在職患者投身于工作中,可能因?yàn)槊τ诠ぷ鞫鲆晫?duì)疾病的管理,對(duì)自身容量行為進(jìn)行監(jiān)測;而失業(yè)MHD患者盡管更容易產(chǎn)生對(duì)家庭的愧疚感,但其擁有足夠的時(shí)間進(jìn)行容量行為管理。護(hù)理人員在工作中,可通過微信等線上手段加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育,督促患者進(jìn)行容量行為管理,幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,從而提高容量行為管理水平。MHD治療是一個(gè)復(fù)雜、漫長、動(dòng)態(tài)延續(xù)的過程,隨之帶來的經(jīng)歷負(fù)擔(dān)較重,有研究顯示,患者自我感覺與經(jīng)濟(jì)壓力呈顯著性負(fù)相關(guān),經(jīng)濟(jì)壓力越大患者越可能誘發(fā)焦慮甚至抑郁,影響透析療效。本研究中,醫(yī)療保險(xiǎn)患者容量管理行為得分高于農(nóng)村合作醫(yī)療及自費(fèi)MHD患者,提示醫(yī)療保險(xiǎn)患者容量管理行為水平更高。可能是由于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策更優(yōu),從而影響患者對(duì)容量管理行為的態(tài)度。在中國傳統(tǒng)文化影響下,家庭成員及血緣關(guān)系一直以來受到人們的重視,當(dāng)家庭成員中某一成員面對(duì)疾病時(shí),會(huì)自發(fā)需要家庭成員的陪伴并給予精神支持,當(dāng)面對(duì)疾病時(shí),患者更容易逃避現(xiàn)實(shí),良好的家庭管理可有效影響患者心理狀態(tài),進(jìn)而影響患者容量管理行為。本研究結(jié)果顯示,APGAR得分較高患者容量管理行為得分高于APGAR較低患者(P<0.05),提示護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者、家屬的情感溝通,鼓勵(lì)家屬與患者進(jìn)行溝通,表達(dá)內(nèi)心真實(shí)情感,給予患者精神支持,從而實(shí)現(xiàn)良性溝通,改善家庭功能,促進(jìn)患者更好地進(jìn)行容量管理行為。本研究結(jié)果顯示,透析年限>3年患者容量管理行為得分高于≤3年患者(P<0.05),表明透析年限可影響患者容量管理行為。分析原因可能在于伴隨患者透析治療年限的推移,透析已逐漸成為MHD患者生活的組成部分,經(jīng)過病友關(guān)系的長期建立,患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)更加科學(xué)全面,對(duì)容量管認(rèn)知更加全面,從而養(yǎng)成較好的行為習(xí)慣。因此,在臨床工作中,護(hù)理人員針對(duì)透析年限較低患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育,注重心理疏導(dǎo),使患者逐漸適應(yīng)MHD治療,增加患者容量管理知識(shí),進(jìn)而提高容量管理行為。

綜上所述,MHD患者容量管理行為仍存在一定不足,受教育程度、GSES得分、工作狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、APGAR得分、透析齡均可影響患者容量管理行為。