趙計偉

邳州市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇邳州 221300

腎結(jié)石為臨床高發(fā)泌尿系疾病之一，病發(fā)后以腰腹部強(qiáng)烈疼痛、血尿等為典型表現(xiàn)，若病發(fā)后未能及時進(jìn)行有效干預(yù)，可嚴(yán)重?fù)p傷患者腎臟，并誘發(fā)感染，甚至引發(fā)腎衰竭、腎盂癌等，威脅患者生命健康[1]。手術(shù)是臨床常用的腎結(jié)石治療術(shù)式，在手術(shù)治療下，可通過激光、超聲等粉碎結(jié)石，促進(jìn)結(jié)石更容易地排出體外[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）在臨床中是較為常見的術(shù)式，其在清除≥2 cm結(jié)石、鹿角形結(jié)石等有著較好的效果，且為微創(chuàng)術(shù)式，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[3]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy, FURL）是新型腎結(jié)石治療術(shù)式，該術(shù)式可經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入，無須以創(chuàng)傷性手段建立通道，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢，是近幾年臨床廣泛應(yīng)用的腎結(jié)石治療術(shù)式之一[4-5]?；诖耍瑸樘骄績煞N術(shù)式的臨床價值，本研究以2020年4月—2023年4月邳州市人民醫(yī)院接受治療的70例腎結(jié)石患者為例，分組分析予以FURL、PCNL治療的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在本院接受治療的70例腎結(jié)石患者資料，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各35例。對照組男22例，女13例；年齡23～67歲，平均（45.23±5.61）歲；結(jié)石直徑1.0～2.8 cm，平均（1.79±0.56）cm。觀察組男21例，女14例；年齡25～65歲，平均（45.18±5.3.8）歲；結(jié)石直徑1.2～2.8 cm，平均（1.81±0.59）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查（B超、腎盂造影等）確診；②結(jié)石直徑1～3 cm；③患者臨床資料完整；④納入病例均對本研究知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并凝血障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝肺等臟器功能障礙者；②并嚴(yán)重輸尿管畸形/狹窄、腎臟解剖異常、嚴(yán)重尿路感染等者；③妊娠、哺乳期女性；④并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知、溝通障礙者。

1.3 方法

對照組采用PCNL治療。一期手術(shù)：對患者實施全麻，取截石位，通過輸尿管鏡置入F5輸尿管導(dǎo)管，固定好調(diào)整為俯臥位。墊高其腰腹部，在B超輔助下應(yīng)用18G穿刺針于第11肋間肩胛下角線、腋后線間穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯引出尿液后，置入斑馬導(dǎo)絲并固定。切開皮膚、筋膜1 cm，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張（F10-F18），留置工作鞘，建立經(jīng)皮腎通道，進(jìn)腎鏡定位結(jié)石位置。鈥激光將結(jié)石擊碎（光纖500 m、頻率20～25 Hz、功率2.5～3.0 J），脈沖水流經(jīng)腎鏡鞘把碎石沖出，確定無殘留碎石，置入5F雙J管、F18腎造瘺管后常規(guī)退鏡、工作鞘，固定好腎造瘺管。術(shù)后2～3 d經(jīng)腹部X線復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)殘石，實施二期手術(shù)；若無殘石，將腎造瘺管去除，15～30 d去除雙J管。

觀察組采用FURL治療。一期手術(shù)：對患者實施全麻，取截石位，從尿道外口將輸尿管鏡插入至患側(cè)輸尿管，留置斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲將Fr12/14輸尿管擴(kuò)張鞘置入輸尿管上段，固定后更換為電子輸尿管軟鏡，沿擴(kuò)張鞘進(jìn)腎盂、腎盞。確定結(jié)石后以鈥激光擊碎結(jié)石（光纖200 m、頻率20～30 Hz、功率0.3～0.6 J），將結(jié)石擊碎至2 mm（直徑）左右，針對較大碎石（直徑3～4 mm）以取石網(wǎng)籃（1.7Fr）取出，術(shù)中以注射器灌注生理鹽水保持通道暢通、術(shù)野清晰。在明確無活動性出血及殘留碎石后，雙J管（5F）常規(guī)留置，退鏡、斑馬導(dǎo)絲及擴(kuò)張鞘，尿管留置，術(shù)畢。術(shù)后2～3 d復(fù)查及其他處理與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量，手術(shù)、住院、術(shù)后下床時間，一期手術(shù)結(jié)石清除率。

②腎功能指標(biāo)：采集5 mL空腹靜脈血（采血時間為術(shù)前、術(shù)后24 h），離心（10 min，3 000 r/min），以全自動生化分析儀測定血尿酸（blood uric acid,BUA）、血肌酐（serum creatinine, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）。

③應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后24 h分別采血、離心（同上），以酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）、丙二醛（malondialdehyde, MDA）、去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）。

④炎癥因子指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后24 h分別采血、離心（操作同上），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）以酶聯(lián)免疫吸附法測定；白細(xì)胞（white blood cell,WBC）采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測。

⑤并發(fā)癥發(fā)生率：感染性休克、出血、腎絞痛、高熱、腎周膿腫。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量，術(shù)后下床、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。觀察組一期結(jié)石清除率為94.29%（33/35），較對照組的88.57%（31/35）略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.182，P=0.669）。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值手術(shù)時間（min）66.87±15.64 62.89±14.25 1.113 0.270術(shù)中出血量（mL）35.26±8.57 13.25±2.45 14.609＜0.001術(shù)后下床時間（h）42.12±7.58 21.56±6.37 12.285＜0.001住院時間（d）6.23±1.57 3.64±1.15 7.873＜0.001

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組BUA、Scr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值BUA（μmol/L）術(shù)前343.26±33.35 345.16±34.10 0.236 0.814術(shù)后24 h 381.24±38.95 362.15±35.56 2.141 0.036 Scr（μmol/L）術(shù)前95.23±15.12 95.84±14.23 0.174 0.863術(shù)后24 h 141.25±21.28 109.12±20.54 6.427＜0.001 BUN（mmol/L）術(shù)前5.59±1.57 5.61±1.62 0.052 0.958術(shù)后24 h 7.23±1.59 6.24±1.63 2.572 0.012

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組Cor、MDA、NE水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值Cor（mg/mL）術(shù)前198.55±32.12 197.68±31.54 0.114 0.909術(shù)后24 h 285.61±42.13 234.15±40.25 5.225＜0.001 MDA（nmol/L）術(shù)前3.22±0.51 3.26±0.54 0.319 0.751術(shù)后24 h 10.12±2.25 6.34±1.07 8.976＜0.001 NE（pg/mL）術(shù)前302.15±38.57 303.15±39.69 0.107 0.915術(shù)后24 h 455.26±51.28 382.51±43.67 6.390＜0.001

2.4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)對比(±s)

表4 兩組患者炎癥因子指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值WBC（×109）術(shù)前6.62±0.55 6.65±0.57 0.224 0.823術(shù)后24 h 10.87±1.35 8.02±1.05 9.859＜0.001 CRP（mg/L）術(shù)前2.91±0.65 2.89±0.64 0.130 0.897術(shù)后24 h 16.10±4.11 11.54±3.27 5.136＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

腎結(jié)石為臨床高發(fā)泌尿外科疾病，其主要為藥物、代謝異常、飲食習(xí)慣、尿路病變等因素所致，病發(fā)后若未能及時治療可引發(fā)腰痛、血尿、排尿困難等，對患者生命健康存在嚴(yán)重影響，需加強(qiáng)治療[6-7]。目前臨床針對腎結(jié)石的治療以手術(shù)干預(yù)為主，通過手術(shù)清除結(jié)石可降低疾病對患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷，促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)[8]。但不同手術(shù)方案的治療效果存在一定差異，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；該結(jié)果顯示兩種手術(shù)方案均可有效清除結(jié)石，達(dá)到解除結(jié)石影響的治療效果。分析可見，PCNL是目前臨床主流腎結(jié)石治療方案，對于直徑1～3 cm結(jié)石清除效果良好，療效確切[9]。FURL使用具有一定彎曲性、延展性的軟鏡，能夠更好地進(jìn)入目標(biāo)腎盞，清晰完成擊碎結(jié)石的操作，保障結(jié)石清除效果[10]。故二者均能夠發(fā)揮良好的結(jié)石清除作用，且手術(shù)操作用時無明顯差異。

本次研究顯示，觀察組術(shù)中出血量，術(shù)后下床、住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。且觀察組腎功能指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），這表明相較PCNL，F(xiàn)URL在腎結(jié)石治療中更具優(yōu)勢，可有效降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與炎癥因子水平，減輕對患者腎功能的影響[11]。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，與對照組的22.86%相比明顯更低（P＜0.05），說明FURL術(shù)后并發(fā)癥更少，具有較高的安全性。張國銀等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，實施FURL治療下，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，較對照組（PCNL）的33.33%明顯更低（P＜0.05），與本次研究結(jié)果具有一致性。分析可見，PCNL是近年臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)腎結(jié)石治療術(shù)式，具有手術(shù)耗時短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，其可建立從皮膚至腎集合系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)通道，借助內(nèi)窺鏡進(jìn)入患者腎盞、腎盂、輸尿管，進(jìn)而以鈥激光碎石，清除結(jié)石[13-14]。但該術(shù)式易損傷患者腎盂或腎實質(zhì)，且術(shù)后需留置腎造瘺管，為防范腎實質(zhì)通道出血發(fā)生，需要患者臥床2～3 d，因而容易誘發(fā)腎絞痛、發(fā)熱、感染等不良癥狀，故臨床應(yīng)用存在一定局限[15]。FURL則能夠規(guī)避上述不足，F(xiàn)URL可利用機(jī)體“自然通道”進(jìn)入腎盂、腎盞，并在清晰視野下完成碎石操作，可規(guī)避對患者腎盂或腎實質(zhì)造成的損傷[16-17]；且軟鏡具有良好柔韌性，可到達(dá)硬鏡難以到達(dá)的部位，加之鈥激光光纖碎石，可更好地發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，保障結(jié)石清除效果與手術(shù)安全性[18]。

綜上所述，將FURL、PCNL用于腎結(jié)石治療中均能夠發(fā)揮良好作用，結(jié)石清除率均較高，但FURL應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)更小，安全性更高，患者恢復(fù)進(jìn)程更快。