趙暉

淄博市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東淄博 255020

顱腦創(chuàng)傷是一種比較常見的外科急診，主要是因?yàn)楦呖諌嬄?、交通事故、重物砸傷等引起的。?jù)統(tǒng)計(jì)，顱腦創(chuàng)傷已經(jīng)成為病死率第一的創(chuàng)傷。在顱腦創(chuàng)傷后，通常會(huì)出現(xiàn)惡性高顱壓狀態(tài)，對(duì)大腦造成壓力并造成傷害[1]，因此，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，通常會(huì)使用去骨瓣減壓，同時(shí)降低顱內(nèi)壓，提高減壓一側(cè)的腦灌注壓和腦血流量，來減輕惡性高顱壓狀態(tài)，提高患者的預(yù)后。但是，因?yàn)橐谐徊糠诛B骨，所以會(huì)導(dǎo)致顱骨出現(xiàn)較大的缺損，一些骨瓣失去對(duì)顱內(nèi)壓力的支持，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓力失衡，腦血流灌注壓降低，腦脊液循環(huán)出現(xiàn)混亂，從而破壞原本的生理平衡，對(duì)腦組織產(chǎn)生潛在的損害，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。通常，顱骨修復(fù)多在手術(shù)后3～6個(gè)月完成，而近期的研究表明，術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)完成修復(fù)可降低顱骨缺損的發(fā)生率[2]。本文選擇2021年9月—2022年9月淄博市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的70例腦外傷開顱術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者，對(duì)其中35例給予術(shù)后3個(gè)月內(nèi)早期修復(fù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科收治的70例腦外傷開顱術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者，通過隨機(jī)數(shù)表法分為研究組35例、對(duì)照組35例。研究組：男24例、女11例；年齡29～59歲，平均（43.20±6.46）歲；平均格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分（6.00±1.16）分。對(duì)照組：男23例、女12例；年齡30～62歲，平均（41.83±6.35）歲；平均GCS（6.48±1.12）分。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頭痛，記憶力減退，失眠，神經(jīng)衰弱等心理癥狀；②頭顱大小≥3 cm；③無外傷驚厥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱缺損部位存在皮瓣坍塌現(xiàn)患者；②在減壓術(shù)中，發(fā)生頭部或顱內(nèi)感染，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力過大的患者；③大腦水腫患者；④身體較差，生活不能自理患者[3]。

1.3 方法

對(duì)照組：在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。研究組：在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

顱骨修補(bǔ)具體方法如下：首先利用3D-CT對(duì)顱腦組織進(jìn)行超薄CT掃描，并針對(duì)顱腦組織的缺損程度，對(duì)顱腦組織進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)計(jì)與塑形。選擇全麻下氣管內(nèi)插管，然后從顱腦損傷的小切口進(jìn)入。沿著原來的切口，將頭皮及皮下的每一層都切割開，將帽狀肌腱與硬膜的粘連分開，顯露頭顱周邊2 cm內(nèi)的頭顱缺損，再將頭顱外的血腫完全封閉。然后將鈦合金網(wǎng)狀頭顱修復(fù)物放入適當(dāng)?shù)牟课?，確保其與周邊頭顱骨緣完全吻合，然后在頭顱缺損區(qū)的頭顱邊緣用鈦合金釘子進(jìn)行固定。然后將引流管置于頭皮下，形成負(fù)壓吸引，然后將切口分層封閉，并對(duì)其進(jìn)行包扎。術(shù)后24～48 h，視患者情況，拔去引流[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

①預(yù)后情況：選擇格拉斯哥預(yù)后指數(shù)（Glasgow Outcome Scale, GOS）評(píng)分表[5]，對(duì)近期療效開展綜合評(píng)定：良好5分，經(jīng)手術(shù)治療，正常生活恢復(fù)；中殘4分，生活可基本自理；重殘3分，患者術(shù)后不能獨(dú)立生活；植物生存狀態(tài)2分，術(shù)后患者處于植物生存狀態(tài)；死亡1分。以評(píng)分≤4分為預(yù)后不良。

②術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓水平及腦神經(jīng)功能；腦神經(jīng)功能以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）[6]，對(duì)患者神經(jīng)功能缺損狀況進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～42分，評(píng)分越高則表示患者的神經(jīng)功能狀況越差。

③并發(fā)癥發(fā)生率。包括顱內(nèi)感染、硬膜下水腫、癲癇、切口痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比（n）

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓水平、NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓水平、NIHSS評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 兩組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比(±s)

組別研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值顱內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前33.31±4.85 31.31±5.16 1.671 0.099術(shù)后15.43±2.89 23.60±2.85 11.901＜0.001 t值17.155 8.895 P值＜0.001＜0.001 NIHSS（分）術(shù)前23.74±5.06 23.40±5.23 0.279 0.783術(shù)后10.97±3.31 17.97±3.26 8.913＜0.001 t值16.417 5.126 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后，研究組發(fā)生1例顱內(nèi)感染，發(fā)生率2.86%；對(duì)照組發(fā)生4例硬膜下水腫、2例顱內(nèi)感染、2例癲癇以及1例切口疝，發(fā)生率25.71%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.467，P=0.017）。

3 討論

顱腦損傷屬于神經(jīng)外科急救中最常見的一種，是頭部遭受到暴力的直接或者間接作用后，造成的傷害，會(huì)造成顱骨、腦膜、血管和腦組織的損害，多見于交通事故、建筑工地等意外。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，道路、建筑等行業(yè)的不斷發(fā)展，導(dǎo)致道路交通、施工等行業(yè)的快速發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致大量的人員傷亡。顱腦創(chuàng)傷不僅帶來巨大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，而且由于缺少完整的頭蓋骨，造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷。對(duì)重度顱腦外傷患者，盡早行去骨瓣減壓術(shù)，可減少顱內(nèi)壓力，預(yù)防腦疝的發(fā)生，減少病死率。但是，手術(shù)后會(huì)發(fā)生腦組織腫塊，對(duì)患者的意識(shí)和遠(yuǎn)期的預(yù)后都有很大的影響[7]。傳統(tǒng)的腦創(chuàng)傷處理方法為先進(jìn)行腦室-腹腔分流，將突出的腦組織回納到顱內(nèi)，然后在3～6個(gè)月才行顱骨修復(fù)，但這往往導(dǎo)致患者失去最好的恢復(fù)時(shí)間[8]。

隨著腦外傷的標(biāo)準(zhǔn)化治療和標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓技術(shù)的推廣，腦外傷患者的搶救成功率有質(zhì)變，然而，由于腦外傷造成的腦組織結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致腦積水、腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。在治療中，由于腦水腫、腦腫大等原因，常采用腦室、腹膜后引流，以及頭顱修復(fù)等方法來修復(fù)頭顱的“完整性”[9]。此外，在早期單純行分流之后，往往會(huì)造成腦組織的局部塌陷，導(dǎo)致腦的移位更加嚴(yán)重，從而對(duì)腦神經(jīng)造成二次傷害。但是，如果在早期進(jìn)行腦室腹部分流，同時(shí)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，就可以避免這些不良反應(yīng)，還可以降低手術(shù)的次數(shù)，降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及患者的痛苦程度，縮短患者的住院時(shí)間。

本次研究結(jié)果顯示，研究組預(yù)后情況更理想，提示在對(duì)腦外傷開顱術(shù)后患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)間選擇中，在顱骨缺損后3個(gè)月內(nèi)完成修復(fù)，可改善患者預(yù)后水平，考慮原因?yàn)椋翰捎么蠊前隃p壓的手術(shù)方法，可以加速血腫的迅速清除，在實(shí)際的手術(shù)中，由于手術(shù)視野非常寬闊，使得蝶骨平臺(tái)、顳窩得到充分地暴露，在顳葉的底部就可以進(jìn)行手術(shù)減壓，從而減少對(duì)腦組織的傷害，提高血液的回流，有利于腦脊液的有機(jī)循環(huán)，獲得較好的預(yù)后。一般認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)后早期進(jìn)行顱骨修復(fù)，腦組織和手術(shù)切口還沒有完全穩(wěn)定下來，如果進(jìn)行再一次手術(shù)，會(huì)造成對(duì)腦組織的損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥增多[10]。但隨著去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，巨大的顱骨缺損可引起大腦皮層的血流灌注異常，腦脊液循環(huán)異常，從而影響患者的神經(jīng)和意識(shí)的恢復(fù)，而腦積水則可增大顱內(nèi)壓力，使患者的腦水腫、腦室增大，從而進(jìn)一步加劇患者的意識(shí)障礙，加之大氣壓對(duì)患者的顱內(nèi)壓產(chǎn)生很大的壓力，增加其腦組織結(jié)構(gòu)及腦神經(jīng)功能損傷，影響預(yù)后[11]。而結(jié)合患者實(shí)際情況將去骨瓣減壓術(shù)后顱骨修復(fù)時(shí)間縮短至3個(gè)月以內(nèi)，可減少大氣壓強(qiáng)對(duì)患者腦組織結(jié)構(gòu)功能的影響，促進(jìn)腦組織血液、腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓水平，促進(jìn)其腦組織及腦神經(jīng)功能修復(fù)，改善預(yù)后[12]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組顱內(nèi)壓水平相近（P＞0.05），術(shù)后兩組顱內(nèi)壓水平均下降，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分水平相近（P＞0.05），術(shù)后兩組NIHSS評(píng)分均較術(shù)前低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在對(duì)腦外傷開顱術(shù)后患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)間選擇中，在顱骨缺損后3個(gè)月內(nèi)完成修復(fù)，可降低其顱內(nèi)壓水平，并改善其腦神經(jīng)缺損程度，考慮原因?yàn)椋夯颊咴谌ス前隃p壓術(shù)治療中，受其原發(fā)性腦組織損傷、術(shù)后大氣壓力對(duì)顱內(nèi)壓影響等情況，使患者處于顱內(nèi)壓穩(wěn)定性差、腦神經(jīng)自我修復(fù)難度大等情況，需通過顱骨修復(fù)以恢復(fù)其腦組織結(jié)構(gòu)，改善其腦神經(jīng)功能并改善預(yù)后。顱骨修復(fù)可使缺損一側(cè)的皮層血流量減少，且可使缺損一側(cè)的皮層血流量減少，因而，顱骨修復(fù)是創(chuàng)傷性顱骨缺損治療的一項(xiàng)重要技術(shù)，但其最佳手術(shù)時(shí)間尚無定論。為防止顱骨缺損區(qū)對(duì)大腦造成不可逆的損害，臨床上多于3～6個(gè)月后進(jìn)行頭顱修復(fù)[13]。但顱骨修復(fù)間隔時(shí)間延長(zhǎng)，在其顱內(nèi)壓穩(wěn)定性差、循環(huán)穩(wěn)定性差等因素影響下，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可能仍存在顱內(nèi)壓升高情況，影響其腦神經(jīng)自我修復(fù)能力。而縮短顱骨修復(fù)時(shí)間，可減少大氣壓強(qiáng)對(duì)患者腦循環(huán)、顱內(nèi)壓水平影響，因此術(shù)后早期康復(fù)速度較快，對(duì)降低其顱內(nèi)壓水平，促進(jìn)其腦神經(jīng)功能修復(fù)、改善預(yù)后具重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（2.86% vs 25.71%）（P＜0.05），提示在對(duì)腦外傷開顱術(shù)后患者顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)間選擇中，在顱骨缺損后3個(gè)月內(nèi)完成修復(fù)，可降低顱骨修復(fù)后并發(fā)癥發(fā)生率，考慮原因?yàn)椋猴B骨修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥包括硬膜下水腫、顱內(nèi)感染、癲癇、切口疝等，其發(fā)生原因與腦循環(huán)質(zhì)量、腦組織損傷、腦神經(jīng)元損傷后異常放電等因素有關(guān)；顱骨修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，受大氣壓強(qiáng)影響，會(huì)影響腦脊液及腦動(dòng)脈循環(huán)狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)腦水腫、局部免疫力低下、腦神經(jīng)氧化應(yīng)激性損傷等情況，即使在接收顱骨修復(fù)術(shù)治療后，盡管可通過促進(jìn)顱骨完整逐漸恢復(fù)其顱內(nèi)壓水平，控制并發(fā)癥，但術(shù)后早期顱內(nèi)壓穩(wěn)定性差，且仍存在明顯腦神經(jīng)損傷問題，可能為其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高的原因。而縮短顱骨修復(fù)術(shù)開始時(shí)間，盡管可能存在腦組織、切口穩(wěn)定性差情況，但盡早恢復(fù)顱骨完整性還可在改善其腦循環(huán)狀態(tài)下，減少局部缺血水腫對(duì)康復(fù)質(zhì)量的影響，加速患者腦組織及切口修復(fù)能力，進(jìn)而可防控并發(fā)癥，提升患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[14]。黃先鋒等[15]在對(duì)124例重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后不同顱骨修補(bǔ)時(shí)間的治療效果的研究中發(fā)現(xiàn)，與晚期修復(fù)（去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月）相比，早期（去骨瓣減壓術(shù)后1～3個(gè)月）患者術(shù)后GOS評(píng)分顯著提升[（4.05±0.45）分vs（3.72±0.41）分]，且NIHSS評(píng)分顯著下降[（3.73±0.56）分vs（4.02±0.51）分]（P＜0.05），與本次研究結(jié)論的術(shù)后研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組[（10.97±3.31）分vs（17.97±3.26）分]（P＜0.05）一致，證實(shí)去骨瓣減壓術(shù)后盡早修復(fù)顱骨的積極意義。

綜上所述，對(duì)腦外傷開顱術(shù)后并發(fā)腦積水患者，在3個(gè)月之內(nèi)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，盡早實(shí)施頭顱修復(fù)，可以加速患者的神經(jīng)損傷修復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，并具有較好的安全性，是一個(gè)值得深入探討的課題。