楊理，萬(wàn)珊珊，梁曼

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇連云港 222100

上消化道穿孔是潰瘍病中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為臨床常見(jiàn)急腹癥，其誘發(fā)因素主要是患者暴飲暴食引起胃酸、胃蛋白酶增加，導(dǎo)致穿孔[1]。約半數(shù)上消化道穿孔患者會(huì)表現(xiàn)出惡心、嘔吐、便秘、發(fā)熱、腸麻痹等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)中毒性休克，若得不到及時(shí)有效治療，其病死率可達(dá)到6%～30%。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床中最佳的治療方法，由于老年患者機(jī)體功能降低且伴有各種慢性疾病，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不佳[2]。常規(guī)胃腸道圍術(shù)期處理措施下的患者，其康復(fù)時(shí)間緩慢，機(jī)體各項(xiàng)功能難以得到快速恢復(fù)。加速康復(fù)外科理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet H[3]提出的圍術(shù)期治療處理措施，在外科領(lǐng)域應(yīng)用最為成功能降低應(yīng)激水平和并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的，其臨床實(shí)施效果顯著。為此，本研究選取2021年3月—2022年3月期間于江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院普外科接受手術(shù)治療的86例老年上消化道穿孔患者為研究對(duì)象，分析加速康復(fù)外科理念在術(shù)后康復(fù)治療中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院普外科接受手術(shù)治療的86例老年上消化道穿孔患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（43例）與研究組（43例）。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬/監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)（Chinese College of Emergency Physicans, CCEP）中《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[4]與上消化道穿孔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②采取胃穿孔修補(bǔ)術(shù)或十二指腸修補(bǔ)術(shù)者；③年齡≥60歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在營(yíng)養(yǎng)不良者；②存在巨大潰瘍性上消化道穿孔者；③胃切除手術(shù)者；④合并心血管疾病、免疫功能缺陷者；⑤入院前1個(gè)月使用免疫抑制劑者；⑥中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、癌性穿孔者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)處理措施。具體方法如下：①術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物，即鹽酸美沙酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19983219；規(guī)格：25 mg），5 mg/次，1次/d。②輸液控制。視患者病情嚴(yán)重程度而定。③術(shù)后鍛煉。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況自行選擇下床活動(dòng)或床上活動(dòng)。④早期營(yíng)養(yǎng)。待患者首次排氣后開(kāi)始飲水，首次排便后開(kāi)始攝入流質(zhì)食物，隨預(yù)后水平逐漸調(diào)整為正常飲食。術(shù)后康復(fù)治療持續(xù)4 d，直至患者出院。

1.3.2 研究組 采用加速康復(fù)外科理念處理措施。具體方法如下：①術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用酮咯酸氨丁三醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634；規(guī)格：1 mL∶30 mg），肌內(nèi)注射緩慢給藥，靜注時(shí)間≥15 s，30 mg/次，1次/6 h，最大劑量≤120 mg/d。②輸液控制?？刂蒲a(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，按2 mL/（kg·h）計(jì)算，術(shù)后控制在2 000～2 500 mL/d，其中有20%生理鹽水或平衡鹽液，80%葡萄糖溶液，進(jìn)食后逐漸縮減補(bǔ)液量。③術(shù)后鍛煉。術(shù)后6 h可進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后1 d可進(jìn)行下床活動(dòng)。④早期營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后12 h多次飲用生理鹽水，溫度控制在38～40℃，術(shù)后1 d進(jìn)行流質(zhì)飲食。術(shù)后康復(fù)治療持續(xù)4 d，直至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括流食進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。

②術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)，包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）。分別于術(shù)后1、2、3 d取患者晨起空腹肘靜脈血液4 mL，將其通過(guò)3 000 r/min離心設(shè)備離心20 min，取上層清液保存在-80℃冰箱內(nèi)。待取出備檢清液后通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）檢測(cè)CRP、PCT含量。檢測(cè)試劑由上海森雄科技公司提供，操作方法嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行[5]。

③并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、腹脹、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)后再穿孔。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，研究組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、流食進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[(±s),d]

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[(±s),d]

組別研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值排氣時(shí)間1.15±0.52 2.13±0.68 7.507＜0.05住院時(shí)間4.65±1.74 6.36±1.82 4.453＜0.05下床時(shí)間1.38±0.67 3.05±1.21 7.918＜0.05流食進(jìn)食時(shí)間1.25±0.51 2.04±0.62 6.453＜0.05排便時(shí)間2.62±0.84 3.56±0.67 5.737＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

研究組術(shù)后第1天、第2天、第3天的CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較[(±s),mg/L]

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較[(±s),mg/L]

注：與同組術(shù)后1 d比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后2 d比較，**P＜0.05。

組別研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值CRP術(shù)后1 d 92.36±5.59 96.22±9.56 2.286 0.025術(shù)后2 d（68.59±5.67）*（72.36±8.82）*2.358 0.021術(shù)后3 d（47.87±3.59）**（50.69±6.16）**2.594 0.011 PCT術(shù)后1 d 4.59±1.85 5.66±2.02 2.562 0.012術(shù)后2 d（3.82±1.07）*（4.43±1.18）*2.511 0.014術(shù)后3 d（2.55±1.06）**（3.12±1.11）**2.435 0.017

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

上消化道穿孔的主要原因是上消化道潰瘍，由于潰瘍程度不斷加深，透過(guò)上消化道肌層、漿膜、胃或十二指腸壁后發(fā)生穿孔[6]。其發(fā)病原因主要與患者劇烈腹痛或暴飲暴食有關(guān)[7-8]。手術(shù)是治療上消化道穿孔的有效手段，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于消化道穿孔手術(shù)中，但由于老年患者耐受力差、臟器儲(chǔ)備功能和應(yīng)激能力降低，術(shù)后難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常水平[9-10]。需通過(guò)有效的康復(fù)措施來(lái)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)速度。

加速康復(fù)外科理念是以患者為中心，以外科為主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的循證優(yōu)化處理措施，在臨床擇期手術(shù)中的應(yīng)用發(fā)展已趨于成熟，能在術(shù)后降低創(chuàng)傷應(yīng)激水平，改善患者各項(xiàng)生理功能，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的[11-13]。對(duì)于二類或三類手術(shù)，采取該康復(fù)理念能明顯縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生[14]。微創(chuàng)手術(shù)雖應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，但外科醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分注重微創(chuàng)手術(shù)，而忽略加速康復(fù)外科理念的重要性。加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期內(nèi)通過(guò)控制輸液量、提高鎮(zhèn)痛效果、早期進(jìn)食、提早下床活動(dòng)等諸多措施是微創(chuàng)手術(shù)所不具備的[15]。

本研究結(jié)果中，研究組患者的術(shù)后排氣時(shí)間（1.15±0.52）d、住院時(shí)間（4.65±1.74）d、下床時(shí)間（1.38±0.67）d、流食進(jìn)食時(shí)間（1.25±0.51）d、排便時(shí)間（2.62±0.84）d均短于對(duì)照組（P＜0.05），其研究結(jié)果與駱平等[16]研究結(jié)果相一致。在此研究中，加速康復(fù)外科護(hù)理的患者術(shù)后排氣時(shí)間（1.1±0.3）d、住院時(shí)間（4.6±0.7）d、下床時(shí)間（1.3±0.5）d、流食進(jìn)食時(shí)間（1.2±0.4）d、排便時(shí)間（1.1±0.3）d均短于對(duì)照組（傳統(tǒng)處理措施的患者）（P＜0.05）。說(shuō)明加速康復(fù)外科理念能明顯縮短住院時(shí)間、排便排氣時(shí)間、流食進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間，在微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施該康復(fù)理念能促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究中，研究組患者術(shù)后3 d的CRP（47.87±3.59）mg/L、PCT（2.55±1.06）mg/L均低于對(duì)照組（P＜0.05），其結(jié)果與石毅軍[17]研究結(jié)果一致。此研究結(jié)果中，快速康復(fù)外科處理的觀察組患者，術(shù)后3 d的CRP（42.84±6.71）mg/L、PCT（2.54±0.54）mg/L均低于對(duì)照組（常規(guī)處理）（P＜0.05），說(shuō)明該理念能有效降低患者應(yīng)激水平。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（16.28%）和對(duì)照組（20.93%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其結(jié)果與張康康[18]研究結(jié)果一致。此研究結(jié)果中，觀察組（快速康復(fù)外科）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（19.76%）和對(duì)照組（26.93%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明加速康復(fù)外科理念可縮短留置時(shí)間，降低惡心嘔吐發(fā)生率，減少感染事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在上消化道術(shù)后老年患者康復(fù)治療中的應(yīng)用效果顯著，安全有效，值得普及。