李潤元，郭小梅，張俊蓮

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010；2.呼和浩特賽道康復(fù)醫(yī)療中心，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000

甲狀腺癌是甲狀腺濾泡上皮惡性腫瘤，以頸部結(jié)節(jié)及腫脹等特征為主，對患者身體健康造成一定影響，需要及時治療[1-2]。臨床中主要通過手術(shù)方式干預(yù)，將患者病灶組織切除，改善其不適癥狀，使患者恢復(fù)正常生活。但是手術(shù)治療會對患者產(chǎn)生一定損傷，易導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損，并引起雙側(cè)及單側(cè)聲帶麻痹，不利于患者嗓音恢復(fù)[3-4]。這會大大降低患者生活質(zhì)量，需在患者術(shù)后采取有效的干預(yù)方式，幫助其恢復(fù)嗓音功能。其中嗓音訓(xùn)練是嗓音康復(fù)重要治療手段，通過唇部、舌部等肌肉的緊張與松弛交替運(yùn)動，將發(fā)聲肌群與呼吸肌群等相關(guān)肌肉群恢復(fù)平衡與協(xié)調(diào)，并能達(dá)到改善嗓音功能的目的。同時通過物理療法對神經(jīng)肌肉進(jìn)行進(jìn)行電刺激干預(yù)，脈沖電流可對受損的肌肉進(jìn)行有效刺激，激活其功能，并防止肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生。將兩種方式聯(lián)合應(yīng)用能提升患者嗓音恢復(fù)效果，改善其聲帶麻痹狀態(tài)[5]?；诖?，本研究選取2017年3月—2023年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的80例甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者為研究對象，分析甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者的神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合嗓音訓(xùn)練對嗓音功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者80例為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)表法分為對照組及觀察組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡30～68歲，平均（45.37±2.64）歲；病程6～10個月，平均（8.08±0.16）個月。觀察組中男23例，女17例；年齡31～67歲，平均（45.35±2.33）歲；病程6～9個月，平均（8.05±0.13）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知情同意；②經(jīng)臨床診斷為甲狀腺癌，且全部接受甲狀腺癌術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不配合患者；②精神障礙和反應(yīng)遲鈍患者。

1.3 方法

對照組：采用嗓音訓(xùn)練。語言治療時指導(dǎo)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，訓(xùn)練指導(dǎo)前對患者進(jìn)行健康教育，為其講述甲狀腺癌手術(shù)后聲帶麻痹原因、訓(xùn)練方式、目的及意義，使患者放平心態(tài)，并提升其治療依從性與配合度。同時為患者提供飲食指導(dǎo)，叮囑其多飲水，戒煙酒，禁止食用辛辣刺激及油膩的食物，并減少咖啡因攝入量，避免濫用嗓音。訓(xùn)練內(nèi)容：①腹式呼吸。指導(dǎo)患者端坐，將肩頸與下頜放松，目視前方，并緩慢吸氣，在吸氣的同時使劍突下方腹部凸起，在呼氣時腹部需向內(nèi)凹陷，并反復(fù)練習(xí)，20次/組。②唇顫練習(xí)。指導(dǎo)患者深吸氣，并將唇部微微嘟起，自然吐氣，使唇部發(fā)出“噗噗噗”聲音，并反復(fù)練習(xí)，20次/組。③喉部按摩。治療時對患者進(jìn)行喉部按摩，利用其拇指、食指及中指的指腹對患者甲狀軟骨兩側(cè)反復(fù)按摩，輕輕推動喉結(jié)，10次/組。④發(fā)聲練習(xí)。指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，選擇元音/a/，使患者由低音至高音逐漸發(fā)聲，再從高聲至低聲反復(fù)練習(xí)，10次/組。⑤共鳴練習(xí)。指導(dǎo)患者發(fā)mi/ma音，使患者感受到鼻雙側(cè)及口腔前方存在振動，并反復(fù)練習(xí)，10次/組。⑥擺喉運(yùn)動。使患者放松肩頸，并用單手拇指及其余四指扶住甲狀軟骨左右擺動,并發(fā)出/a/音，將喉體肌肉放松，反復(fù)練習(xí)，10次/組。明確合理的訓(xùn)練強(qiáng)度與訓(xùn)練頻次，通常情況下按照1～2次/d，20～30 min/次的訓(xùn)練頻率進(jìn)行。患者連續(xù)訓(xùn)練1個月。

觀察組：采用神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合嗓音訓(xùn)練。嗓音訓(xùn)練方法與訓(xùn)練頻率與對照組相同，在此基礎(chǔ)上為患者提供神經(jīng)肌肉電刺激治療。選擇神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（VitaIStim5900 型，國械注進(jìn)20152260141），對患者局部皮膚進(jìn)行消毒，沿著喉返神經(jīng)走向，將兩個儀器專用電極片放在患者聲帶麻痹側(cè)入喉處及鎖骨水平處皮膚表面,將脈寬設(shè)置為700 ms，頻率設(shè)置80 Hz，電流設(shè)置為0～25 mA，各個參數(shù)需結(jié)合患者實(shí)際感受進(jìn)行調(diào)節(jié)，并以患者感受肌肉顫動為宜，治療頻率為20～30 min/次，2次/d，患者連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者嗓音障礙指數(shù)、嗓音主觀聽覺、聲帶活動與聲門閉合情況、嗓音聲學(xué)值及滿意度。

①嗓音障礙指數(shù)：采用噪音障礙指數(shù)量表（Voice Handicap Index, VHI）評分，包括生理、功能、情感維度，每個維度包含10個條目，計0～4分，評分越低表示嗓音功能恢復(fù)越好。

②嗓音主觀聽覺：采用嗓音嘶啞評估量表（Grade Roughness Breathiness Asthenia Strain, GRBAS）評分，使患者自然端坐，使其用舒適的音頻、響度數(shù)、自然的音調(diào)與音量進(jìn)行自我介紹，由2名嗓音治療師對患者進(jìn)行綜合評價，其中包括總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度、緊張度5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容0～3分，分?jǐn)?shù)越低表示患者嗓音功能恢復(fù)越好。

③聲帶活動與聲門閉合情況：通過喉鏡檢查，聲帶固定1分，聲門閉合改善/聲帶恢復(fù)部分運(yùn)動2分，聲帶活動正常3分。

④嗓音聲學(xué)值：包括振幅微擾、基頻微擾，重復(fù)測量3次取平均值。采用語言空氣動力學(xué)系統(tǒng)分析最大聲時，重復(fù)測量3次，取最大值。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VHI評分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)VHI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)VHI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VHI評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者VHI評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值生理干預(yù)前22.51±2.89 22.54±2.92 0.046 0.963干預(yù)后11.75±1.92 8.33±1.75 8.326＜0.001功能干預(yù)前20.75±3.26 20.81±3.35 0.081 0.936干預(yù)后9.85±1.10 7.75±1.25 7.977＜0.001情感干預(yù)前22.19±2.13 22.23±2.10 0.085 0.933干預(yù)后14.92±1.85 10.21±1.56 12.310＜0.001

2.2 兩組患者GRBAS評分比較

干預(yù)前，兩組GRBAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組GRBAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者GRBAS評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者GRBAS評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值總嘶啞度干預(yù)前2.12±0.47 2.09±0.51 0.274 0.785干預(yù)后1.15±0.16 0.81±0.15 9.805＜0.001粗糙度干預(yù)前2.12±0.26 2.11±0.22 0.186 0.853干預(yù)后1.66±0.25 1.03±0.24 11.497＜0.001氣息度干預(yù)前2.26±0.31 2.30±0.35 0.541 0.590干預(yù)后1.52±0.13 0.87±0.22 16.087＜0.001無力度干預(yù)前2.15±0.87 2.12±0.91 0.151 0.881干預(yù)后1.34±0.33 0.86±0.12 8.645＜0.001緊張度干預(yù)前1.95±0.87 1.92±0.91 0.151 0.881干預(yù)后0.84±0.13 0.56±0.12 10.010＜0.001

2.3 兩組患者聲帶活動與聲門閉合情況比較

干預(yù)前，兩組患者聲帶活動與聲門閉合評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組聲帶活動與聲門閉合評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者聲帶活動與聲門閉合情況比較[(±s),分]

表3 兩組患者聲帶活動與聲門閉合情況比較[(±s),分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值干預(yù)前1.28±0.67 1.26±0.64 0.137 0.892干預(yù)后2.20±0.13 2.57±0.20 9.810＜0.001

2.4 兩組患者嗓音聲學(xué)值比較

干預(yù)前，兩組患者嗓音聲學(xué)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者嗓音聲學(xué)值比較(±s)

表4 兩組患者嗓音聲學(xué)值比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值振幅微擾（%）干預(yù)前0.81±0.14 0.84±0.12 1.029 0.307干預(yù)后0.75±0.12 0.63±0.08 5.262＜0.001基頻微擾（%）干預(yù)前8.35±3.26 8.31±3.35 0.054 0.957干預(yù)后10.05±1.10 12.95±1.05 12.061＜0.001最大聲時（s）干預(yù)前11.19±3.13 11.23±3.11 0.057 0.954干預(yù)后13.42±1.25 15.61±1.16 8.122＜0.001

3 討論

聲帶麻痹是甲狀腺癌手術(shù)常見并發(fā)癥之一，主要由于術(shù)中實(shí)施的牽拉動作及鉗夾操作對喉返神經(jīng)產(chǎn)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致聲帶麻痹。當(dāng)患者出現(xiàn)聲帶麻痹后會表現(xiàn)出聲音嘶啞、發(fā)聲困難等癥狀，使患者產(chǎn)生嗓音功能障礙，并造成交流困難，降低生活質(zhì)量[6-7]。需對患者進(jìn)行及時治療，并選擇有效的方式改善其嗓音功能，使其聲帶良好恢復(fù)。臨床中對于甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者先采取觀察方式，觀察其術(shù)后半年左右可否自行恢復(fù)，若未能恢復(fù)，需要考慮手術(shù)治療，但是手術(shù)會存在較大的安全風(fēng)險，也會對患者造成二次損傷，并增加患者治療費(fèi)用。而嗓音訓(xùn)練是良好的干預(yù)方式，可通過多種嗓音訓(xùn)練技巧，鍛煉聲帶運(yùn)動肌肉，使患者聲門閉合情況得到改善，并促進(jìn)嗓音功能恢復(fù)[8-9]。

在本研究中，以80例甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者作為研究對象，觀察組的生理、功能、情感評分[（8.33±1.75）分、（7.75±1.25）分、（10.21±1.56）分]均低于對照組（11.75±1.92）分、（9.85±1.10）分、（14.92±1.85）分（P＜0.05）。該結(jié)果與於展飛[10]在相關(guān)研究中結(jié)果具有一致性，其研究中觀察組VHI評分分別為[（8.58±1.70）分、（7.31±1.58）分、（10.07±1.55）分]均低于對照組的（11.69±2.14）分、（9.88±1.56）分、（13.33±2.50）分（P＜0.05）。提示該方法能改善聲帶閉合程度，與本研究結(jié)論具有一致性，能為本研究提供有力佐證。指導(dǎo)患者掌握正確的發(fā)聲方式，可改善患者發(fā)音器官與共鳴器官的協(xié)調(diào)性。而正常發(fā)聲需要在聲帶、共鳴與呼吸系統(tǒng)的共同作用下實(shí)現(xiàn)，因此在嗓音訓(xùn)練中實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練，能提升呼吸系統(tǒng)氣流動力，并調(diào)整聲帶振動情況，進(jìn)而提升嗓音質(zhì)量。聲帶麻痹患者的嗓音訓(xùn)練主要包括腹部呼吸練習(xí)、共鳴、頸部放松等方式改善聲門閉合，并提升聲帶功能，避免聲門上亢進(jìn)的不良習(xí)慣，且部分聲帶麻痹患者通過系統(tǒng)化的嗓音訓(xùn)練，能得到明顯的改善作用[11]。在此過程中，通過練習(xí)能提升聲帶彈性與張力，且會提升聲帶柔韌性，增強(qiáng)聲帶。故神經(jīng)肌肉電刺激能提升患者康復(fù)效果，在此過程中，通過電刺激，持續(xù)刺激特定肌肉及肌群，導(dǎo)致肌肉收縮或抽搐，并激活肌肉功能，使其得以恢復(fù)[12-13]。且傳統(tǒng)單一的嗓音訓(xùn)練效果有限，恢復(fù)速度較慢，故本文基于聯(lián)合療法，在此基礎(chǔ)上加以其他干預(yù)方式聯(lián)合治療，將神經(jīng)肌肉電刺激用于聲帶麻痹患者治療中，對發(fā)聲有關(guān)的肌肉進(jìn)行持續(xù)電流刺激，能提升肌纖維張力，使癱瘓肌肉產(chǎn)生被動節(jié)律性收縮與舒張運(yùn)動，促進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)而加快神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)功能恢復(fù)。另外，通過持續(xù)電流刺激能避免肌肉萎縮，使患者保持良好的肌肉張力，進(jìn)而改善嗓音功能，促進(jìn)患者病情良好恢復(fù)[14-15]。最終觀察組與對照組相比，患者嗓音功能改善明顯，神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合嗓音訓(xùn)練能改善患者嗓音障，可起到協(xié)同增效作用，避免聲帶麻痹產(chǎn)生的不良影響。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合嗓音訓(xùn)練在甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者治療中效果顯著，可改善患者嗓音障礙，提升嗓音功能，值得推廣實(shí)施。