尼力帕爾·阿不都吾甫爾，阿卜杜沙塔爾·麥麥提敏

1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆喀什 844000；2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆喀什 844000

消化道是指起自口腔，經(jīng)食道、胃部和腸道，至肛管的肌性管道，由于其功能的特殊性，使得消化道極易出現(xiàn)病變，并以食管病變、結(jié)腸病變、胃部病變等多種病癥為主，涉及病變部位也可包括黏膜下層、黏膜肌層和固有肌層等，如不采取及時(shí)有效的診治措施，不僅會(huì)影響患者生活飲食，還會(huì)增加相關(guān)消化道惡性癌變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因?yàn)橄啦∽兙哂胁∫驈?fù)雜、病程遷延、復(fù)發(fā)率高、根治難度大、影響程度重等特點(diǎn)，同時(shí)受限于相近病癥及發(fā)病部位的相似程度和鑒別難度，如何采取正確有效的消化道病變?cè)缙谥委煷胧┯兄种匾囊饬x。目前，國(guó)內(nèi)主要通過(guò)常規(guī)開(kāi)腹切除手術(shù)搭配藥物使用，配合生活習(xí)慣調(diào)整等方式進(jìn)行消化道病變的臨床治療，方法雖便捷安全，但其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，圍術(shù)期指標(biāo)不理想，且其造成的切口也不符合微創(chuàng)手術(shù)理念，美觀程度較差，難以被大多數(shù)患者所接受。所以，本研究提出消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道病變的治療方案，以在微創(chuàng)手術(shù)理念的基礎(chǔ)上，達(dá)到改善手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)術(shù)后消化系統(tǒng)功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的治療目的[2]。不過(guò)現(xiàn)下此類(lèi)研究較少，為此，選取2021年6月—2023年2月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的86例消化道病變患者為研究對(duì)象進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86例消化道病變患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組：年齡40～52歲，平均（47.30±1.22）歲；病程1.0～4.4周，平均（3.00±0.19）周；食管病變15例，胃部病變18例，結(jié)腸病變10例，同時(shí)含黏膜下層病變23例，黏膜肌層病變9例，固有肌層病變11例。研究組：年齡41～53歲，平均（47.12±1.40）歲；病程1.1～4.6周，平均（3.03±0.17）周；食管病變16例，胃部病變16例，結(jié)腸病變11例，同時(shí)含黏膜下層病變21例，黏膜肌層病變12例，固有肌層病變10例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20220203）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況良好，無(wú)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無(wú)嚴(yán)重臟器病變，可耐受常規(guī)檢查及治療患者；②無(wú)凝血功能異常、嚴(yán)重胃腸出血或穿孔、意識(shí)及智力障礙或其他先天性疾病患者；③未因消化道病變進(jìn)行過(guò)臨床治療，且符合臨床手術(shù)指征患者；④患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臨床檢查禁忌證，或正在參加其他臨床研究患者；②家屬不配合研究患者。

1.3 方法

所有患者在入院后進(jìn)行體溫測(cè)量、呼吸狀況以及膚色變化等臨床癥狀綜合分析，同時(shí)，兩組術(shù)前均給予消化道病變基礎(chǔ)治療，包括消炎抗菌、禁食禁水、補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，同時(shí)接受健康教育，并在術(shù)后控制飲食，保持適量高蛋白、高纖維進(jìn)食，嚴(yán)禁煙酒、油膩等。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)開(kāi)腹切除手術(shù)：患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉后，在其腹正中與臍豎向相交處做約5 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，確認(rèn)消化道腫瘤病灶位置、形態(tài)、大小及分布情況，依序部分或完全切除病灶，確保無(wú)殘留后沖洗腹腔，放置引流管，最終采用可吸收線縫合，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3.2 研究組 進(jìn)行消化內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)：在病灶外部邊緣3 mm處做染色標(biāo)記，確定病灶區(qū)域后首先使用內(nèi)鏡注射針在病灶黏膜下層基底部注射1∶10 000的腎上腺素生理鹽水（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020584；規(guī)格：1 mL∶1 mg），多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射1.5 mL，隨著腎上腺素生理鹽水的注入，消化道腫瘤組織會(huì)逐漸凸起暴露，后使用HOOK刀切開(kāi)病變組織黏膜，深入至黏膜下層實(shí)行剝離切除。由于腎上腺素生理鹽水會(huì)被機(jī)體逐漸吸收，因此手術(shù)過(guò)程中需多次注射。消化道病變組織黏膜下剝離結(jié)束后，置入金屬鈦夾釋放器，調(diào)整夾頭與手術(shù)出血部位血管垂直，對(duì)準(zhǔn)出血血管兩側(cè)按壓操作桿，收緊并離斷鈦夾，以實(shí)現(xiàn)整根出血血管和周?chē)M織的整合緊固，鈦夾使用數(shù)目視病情而定，血流阻斷后，再使用腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗出血病灶。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄兩組圍術(shù)期的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組胃腸脹氣、感染、消化道穿孔等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)[3]：顯效為患者消化道功能及排便正常，且消化內(nèi)鏡下消化道黏膜完好；有效為患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但消化道黏膜仍有糜爛；無(wú)效為患者臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

研究組治療總有效率為95.35%，高于對(duì)照組的79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組胃腸脹氣、感染、消化道穿孔等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，低于對(duì)照組的25.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別研究組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值術(shù)中出血量（mL）43.31±1.05 75.01±1.10 136.695＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）52.21±1.14 84.82±1.50 113.450＜0.001住院時(shí)間（d）6.22±1.21 10.80±1.02 18.978＜0.001

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，因?yàn)楣ぷ骱蜕盍?xí)慣、體質(zhì)因素等影響，患者消化道內(nèi)出現(xiàn)組織損傷且持續(xù)加重，在多種致病因素的干擾下，極易導(dǎo)致食管、胃、結(jié)腸等出現(xiàn)腫瘤或其他病變，不僅會(huì)影響患者日常生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致消化道血液循環(huán)受損，進(jìn)而引發(fā)下腹部疼痛和消化系統(tǒng)功能障礙。而在過(guò)往針對(duì)消化道病變的臨床手術(shù)中，能夠更為直觀地提供手術(shù)視野的開(kāi)腹式切除手術(shù)一度被認(rèn)為是臨床治療的良好選擇，但隨著患者對(duì)于疾病治療程度和治療美觀性的提高，開(kāi)腹式手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、操作不夠細(xì)致、難以保留消化道正常組織皮質(zhì)，進(jìn)而加速患者腸胃功能流失，不僅存在術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后切口美觀程度也難以被大多數(shù)患者接受[4-5]。為此，根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)和患者要求，臨床上已逐漸采用以消化內(nèi)鏡檢查輔助下的黏膜下剝離術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)治療消化道病變。消化內(nèi)鏡檢查是一種無(wú)創(chuàng)消化道觀察方式，雖屬于內(nèi)置侵入性檢查，但其能夠提供良好的消化道內(nèi)視野，明確病灶部位的病變程度和病理特征，便于充分暴露病灶和采取治療措施，有著更為直觀、全面、準(zhǔn)確、安全和簡(jiǎn)便的全程可視化檢查優(yōu)點(diǎn)，也可以清晰顯示消化道病變的浸潤(rùn)程度，以及相關(guān)黏膜組織形態(tài)等病理特點(diǎn)[6-7]。譚志慧等[8]的研究指出，消化內(nèi)鏡檢查方式所得出的影像學(xué)質(zhì)量更高，可以從消化道病變和黏膜組織多檢查角度進(jìn)行探查，精準(zhǔn)、全面判斷周?chē)M織有無(wú)侵襲和微細(xì)病變，適用范圍更廣，無(wú)創(chuàng)性和可接受度更高。與此同時(shí)，就消化道惡性腫瘤等病癥的針對(duì)性治療方式來(lái)看，消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為新近興起的新型微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)消化內(nèi)鏡的輔助，有利于提供清晰的手術(shù)視野，精準(zhǔn)完成腫瘤等病灶切除，并減少對(duì)消化道黏膜正常組織的損傷，更有助于后續(xù)患者消化系統(tǒng)功能的體征恢復(fù)[9-10]。而在王玲[11]的研究中，消化內(nèi)鏡及黏膜下剝離術(shù)關(guān)于消化道病變的治療總有效率為94%，與本研究治療總有效率95.35%基本一致，證實(shí)和常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)不同，消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠有效避免開(kāi)腹切除手術(shù)損傷病灶周?chē)M織，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，并且盡可能保持患者對(duì)于切口美感的要求，利于接受，同時(shí)，術(shù)中消化內(nèi)鏡的協(xié)助，還可以對(duì)消化道惡性腫瘤等變化情況進(jìn)行隨時(shí)觀察，確保切除的準(zhǔn)確率和成功率，以此最大限度地避免切除正常組織，損傷患者機(jī)體組織，并帶來(lái)一系列術(shù)后并發(fā)癥。此外，徐秀芬等[12]的研究中也發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.04%，低于常規(guī)消化道CT檢查下的開(kāi)腹手術(shù)26.33%（P＜0.05），而這一點(diǎn)在本研究中也得到驗(yàn)證，根據(jù)本研究，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，低于對(duì)照組的25.58%（P＜0.05），同時(shí)，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），都證實(shí)消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)消化道早期病變患者的病癥表現(xiàn)、手術(shù)指數(shù)和病情恢復(fù)都有著更加顯著的效果。分析其原因，一方面是在消化內(nèi)鏡的輔助下，提高了手術(shù)視野，創(chuàng)造了良好的術(shù)中條件，在操作上也能夠隨時(shí)應(yīng)付突發(fā)情況，為保證正常消化道及黏膜組織不受傷害，減少并發(fā)癥的發(fā)生打下基礎(chǔ)；另一方面是微創(chuàng)手術(shù)理念的引導(dǎo)下，黏膜下剝離手術(shù)過(guò)程得到優(yōu)化，所造成的術(shù)中失血量得到大幅度降低，最大程度縮短了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有利于保證術(shù)后恢復(fù)效果[13-14]。但受限于本研究局限性，后續(xù)仍需探究消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道早期病變治療中的臨床效果。

綜上所述，在消化道早期病變的臨床診治中，消化內(nèi)鏡的使用不僅可以為醫(yī)患雙方帶來(lái)早診斷、早治療的高質(zhì)量影像提示，還能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供更加精準(zhǔn)的消化道病變程度及相關(guān)病癥判斷，進(jìn)而為后續(xù)黏膜下剝離術(shù)的治療實(shí)施提供可靠依據(jù)，有助于在微創(chuàng)手術(shù)理念下，最大程度保護(hù)患者正常消化道及黏膜組織，減輕手術(shù)對(duì)消化系統(tǒng)功能的影響，促進(jìn)其術(shù)后體征的恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)用性和預(yù)后影響良好。