李偉，張玉潔，曹志軍

1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100072；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100072；3.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，北京 100072

急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）[1-3]是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上急性血流動(dòng)力異常，臨床上常以呼吸困難、端坐位、下肢浮腫為特征，合并有血漿利鈉肽水平升高[4]。AHF是常見(jiàn)急重癥，需快速鑒別診斷，基礎(chǔ)病多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌慢性缺血、心肌梗死導(dǎo)致急性心肌缺血、高血壓性心臟病等疾病，引發(fā)心臟舒縮功能障礙[5]。按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》心力衰竭嚴(yán)重程度分階段A、B、C、D 4個(gè)階段，階段A、B、C采用福辛普利、沙坦類ACEI/ARB類等藥物為主基礎(chǔ)治療。階段D：心衰的終末期狀態(tài)，需要靜點(diǎn)藥物，甚至主動(dòng)脈球囊反搏（ntra-aortic balloon pump counterpulsation, IABP）等機(jī)械輔助治療[6]。近幾年重組人腦利鈉肽能夠適度抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、醛固酮和內(nèi)皮素的血管收縮神經(jīng)激素，在心力衰竭尤其急性心力衰竭中的效果獲得臨床醫(yī)師重視[7]。雖然重組人腦利鈉肽藥品說(shuō)明將收縮壓＜90 mmHg列為禁忌，但相關(guān)指南，指出保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，重組人腦利鈉肽為推薦用藥[8-9]。因此，本研究選取2019年2月—2022年2月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的89例AHF合并低血壓患者為研究對(duì)象，應(yīng)用重酒石酸間羥胺升壓，重組人腦利鈉肽糾正AHF時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的89例AHF合并低血壓患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（46例）和對(duì)照組（43例）。對(duì)照組中男23例，女20例，年齡45～78歲，平均（65.74±8.11）歲；病程1.5～24 h，平均（2.02±0.56）h。觀察組中男24例，女22例，年齡44～89歲，平均（66.1±7.95）歲；病程1.7～26 h，平均（2.22±0.63）h。兩組患者的年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本次研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均＞45歲；均符合AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)且入組時(shí)收縮壓≤110 mmHg或平均動(dòng)脈≤65 mmHg；均知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并1個(gè)月內(nèi)發(fā)生手術(shù)、多器官功能衰竭、重度貧血、液體容量不足、肺栓塞、需要呼吸機(jī)、主動(dòng)脈球囊反搏、急診介入等患者；肺栓塞或急性冠狀動(dòng)脈綜合征；多器官功能衰竭；惡性腫瘤；非心源性左心衰竭；無(wú)法耐受血管擴(kuò)張藥物而出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓者。

1.3 方法

同期入組的兩組患者，均給硝酸甘油注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216；規(guī)格：1 mL∶5 mg）、呋塞米注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H44022146；規(guī)格：2 mL∶20 mg）、去乙酰毛花苷注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178；規(guī)格：2 mL∶0.4 mg）治療。觀察組與對(duì)照組均將收縮壓升至95～120 mmHg內(nèi)或平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg。

對(duì)照組給藥方法：鹽酸多巴胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H44022388；規(guī)格：2 mL:20 mg）3 mg×體質(zhì)量（kg）＋生理鹽水配制50 mL液，微量泵1 mL/h=1 μg/（kg·min），收縮壓維持在目標(biāo)值。

觀察組給藥方法：重酒石酸間羥胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021006；規(guī)格：1 mL：10 mg）100 mg+生理鹽水，配制50 mL溶液，微量泵1 mL/h=2 mg/h，調(diào)節(jié)泵速維持目標(biāo)值血壓。觀察組加用注射用重組人腦利鈉肽（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033；規(guī)格：0.5 mg×1瓶/盒），給藥方式：重組人腦利鈉肽注射液50 mg+生理鹽水配制50 mL，負(fù)荷量3 min內(nèi)靜推0.15 mL×體質(zhì)量（kg），繼之以0.007 5 μg/（kg·min）維持24～72 h。 兩組患者治療均持續(xù)10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在患者入院時(shí)與治療10 d，除臨床癥狀及平均住院時(shí)間，還包括觀測(cè)下列數(shù)據(jù)：①體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）；②魚(yú)躍牌水銀血壓計(jì)，患者臥床休息，3次血壓平均值；③飛利浦監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)Suresigns VMS）測(cè)量患者臥床靜息、非吸氧狀態(tài)下的心率（heart rate, HR）；④6 min步行試驗(yàn)（6 minute walking test, 6MWT)：在征得患者同意后，完成6 min步行試驗(yàn)。在心內(nèi)科病房50 m的長(zhǎng)走廊，計(jì)算6 min內(nèi)行走的距離[10]；⑤血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）:2 mL靜脈血加入抗凝管，廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司干式熒光免疫分析儀（型號(hào)FS-301），氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-BNP, NT-proBNP）正常值0～300 pg/ mL；⑥飛利浦IE33心臟彩超儀，測(cè)量患者臥床休息中左室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）及率表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、心率、BMI、6MWT比較

兩組患者治療10 d后心率均較治療前下降，BMI、平均動(dòng)脈壓、6MWT均較治療前上升，觀察組較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血壓、心率、BMI、6MWT變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血壓、心率、BMI、6MWT變化比較(±s)

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=43）t值P值BMI（kg/m2）治療前20.79±2.65 20.76±2.45 0.055 0.956治療10 d后22.71±1.24 21.81±1.13 3.571 0.001平均動(dòng)脈壓（mmHg）治療前63.79±2.28 63.39±2.65 0.765 0.446治療10 d后77.92±2.83 69.06±0.72 19.929＜0.001心率（次/min）治療前100.94±7.35 101.84±7.26-0.581 0.563治療10 d后82.25±6.19 90.43±6.33-6.162＜0.001 6MWT（m）治療前114.93±18.23 117.32±17.17-0.636 0.526治療10 d后400.03±16.92 385.12±17.58 4.077＜0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)及住院天數(shù)變化比較

兩組患者治療10 d后NT-proBNP均較治療前下降，但LVEF較治療前升高不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10 d后，觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組，LVEF指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及住院時(shí)間變化比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及住院時(shí)間變化比較(±s)

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=43）t值P值NT-proBNP（pg/mL）治療前100.94±7.35 101.84±7.26-0.581 0.563治療10 d后82.25±6.19 90.43±6.33 6.162＜0.001 LVEF（%）治療前63.82±2.71 63.39±2.65 0.756 0.452治療10 d后77.92±2.83 69.06±2.72 15.064＜0.001住院時(shí)間（d）10.72±1.78 13.83±2.63 6.571＜0.001

2.3 兩組患者不良事件及再住院率比較

治療期間對(duì)照組10例不良事件（7例心率增快、3例惡心、嘔吐），觀察組3例不良事件（1例心率增快、2例血壓下降），觀察組有2例患者出現(xiàn)低血壓，停用重組人腦利鈉肽繼續(xù)間羥胺靜點(diǎn)后血壓回升。觀察組總不良反應(yīng)率為6.5%低于對(duì)照組的23.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.990，P=0.026）。對(duì)照組住院期間死亡3例，觀察組死亡1例，生存患者出院后均按時(shí)隨訪，觀察組隨訪期間再住院率為24.4%（11/45），對(duì)照組為22.5%（9/40），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.833）。

3 討論

重酒石酸間羥胺加壓效果可靠，并能長(zhǎng)期維持，較少引起心律失?；蚰蛄繙p少等反應(yīng)，甚至重酒石酸間羥胺可用于心肌梗死性休克[10]。腦利鈉肽心室產(chǎn)生的代償性保護(hù)因子，其異常升高多見(jiàn)于心臟血容積增加和左室壓力超負(fù)荷。重組人腦利鈉肽利是與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性利鈉肽有相同的生物活性，故可與利鈉肽受體A和蛋白激酶G，發(fā)揮均衡的擴(kuò)血管作用；其具有利尿排鈉，提高腎小球?yàn)V過(guò)率。有研究發(fā)現(xiàn)，重組人腦利鈉肽對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)能夠發(fā)揮抑制作用，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而減輕其對(duì)心臟的毒性。有關(guān)專家對(duì)高齡慢性心力衰竭患者臨床療效的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)重組人腦利鈉肽可以降低高齡患者血漿NT-proBNP水平[11]。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，觀察組心率均較治療前下降，平均動(dòng)脈壓、6MWT、BMI均較治療前上升（P＜0.05），提示中老年AHF合并低血壓患者應(yīng)用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺能夠有效降低心率，升高平均動(dòng)脈壓、6MWT、BMI。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療10 d后NT-proBNP均較治療前下降，觀察組變化更為明顯（P＜0.05），平均住院時(shí)間觀察組較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），提示中老年AHF合并低血壓患者應(yīng)用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺能夠有效NT-proBNP水平，減少平均住院時(shí)間。在一項(xiàng)超過(guò)2 000例的Ⅳ臨床研究中[12]，急性心力衰竭患者使用重組人腦利鈉肽后，其療效和安全性得到肯定，同時(shí)其臨床30 d內(nèi)再住院率為5.65%。范順娟等[12]研究指出，重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦治療老年慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者，不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.50%。本研究結(jié)果顯示，觀察組總不良反應(yīng)率為6.5%低于對(duì)照組的23.25%（P＜0.05）；觀察組隨訪期間再住院率為24.4%（11/45)與對(duì)照組22.5%（9/40）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與上述研究結(jié)果相似，提示中老年AHF合并低血壓患者應(yīng)用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺治療可降低不良反應(yīng)，安全性高，不會(huì)增加再住院率。針對(duì)持續(xù)性低血壓和低心排血量應(yīng)考慮使用交感神經(jīng)劑，包括去甲腎上腺素、間羥胺等[13]。AHF繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異常，宜在多巴胺基礎(chǔ)上聯(lián)合重酒石酸間羥胺加強(qiáng)收縮血壓增高血壓。本研究針對(duì)中老年AHF合并低血壓患者，應(yīng)用重酒石酸間羥胺基礎(chǔ)上加用重組人腦利鈉肽，將血壓維持在目標(biāo)值范圍，臨床癥狀及心率、心功能均有明顯改善。兩種不同類型藥物，充分發(fā)揮了各自作用，相對(duì)增加了藥物適用范圍。聯(lián)合用藥降低AHF所致靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少了治療期間不良事件發(fā)生[14]。

綜上所述，重組人腦鈉肽聯(lián)合重酒石酸間羥胺治療AHF合并低血壓的患者能夠有效降低心率，升高平均動(dòng)脈壓、6MWT、BMI，能夠有效NT-proBNP水平，減少平均住院天數(shù)，且可降低不良反應(yīng)，安全性高，不會(huì)增加再住院率。