李恩，張偉

新沂市人民醫(yī)院骨科，江蘇新沂 221400

股骨頸骨折是骨科臨床上較為常見(jiàn)的多發(fā)病癥，特別是老年人，由于骨質(zhì)疏松，髖周肌群退化、骨密度變化以及反應(yīng)能力減退等因素，受外力撞擊作用極易發(fā)生骨折，以往大部分患者多以保守治療為主，導(dǎo)致致殘致死率居高不下[1-2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的創(chuàng)新發(fā)展，手術(shù)治療成為老年股骨頸骨折的首選治療方式，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。通常認(rèn)為年齡＜65歲患者，多以內(nèi)固定術(shù)為主；＞80歲患者，多以半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，但年齡在65～80歲的患者，究竟該選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前臨床上尚未有統(tǒng)一觀點(diǎn)[3-4]。基于此，本次研究收集2021年1月—2022年12月新沂市人民醫(yī)院收治的42例老年股骨頸骨折患者資料，分析全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換治療老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的42例老年股骨頸骨折患者資料，并根據(jù)不同治療方式分為兩組，每組21例。對(duì)照組中男13例，女8例；年齡65～80歲，平均（72.60±3.32）歲；GardenⅢ型14例、Ⅳ型7例；骨折原因：跌倒8例，撞倒9例，高處墜落4例。觀察組男12例，女9例；年齡65～80歲，平均（72.37±3.44）歲；GardenⅢ型13例、Ⅳ型8例；骨折原因：跌倒8例，撞倒8例，高處墜落5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查，均符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Garden分型確定為Ⅲ型或Ⅳ型；③初次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；④患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷至入院時(shí)間超過(guò)48 h；②合并多處部位骨折或髖部曾接受手術(shù)治療者；③合并神經(jīng)肌肉病變、感染者；④依從性較差者。

1.3 方法

兩組均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，并給予常規(guī)局部皮膚消毒處理。

對(duì)照組經(jīng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)予以治療，手術(shù)入路與觀察組一致，將股骨頭有效切除后，保留關(guān)節(jié)囊，最后將人工股骨頭置入。術(shù)后48 h內(nèi)將引流管拔除，術(shù)后2～3 d使用常規(guī)抗生素，以防止術(shù)后感染，同時(shí)使用抗骨質(zhì)疏松、抗凝藥物等予以輔助治療。

觀察組經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)予以治療，沿著患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)部位，依次將皮膚、皮下組織切開(kāi)，將骨折斷端充分暴露出來(lái)，先將關(guān)節(jié)囊和股骨近端部位切除，并對(duì)髖臼盂唇、股骨髓、軟骨以及周圍軟組織進(jìn)行有效清理，最后將人工生物全髖關(guān)節(jié)置入。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用等。

對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、肺部感染、尿路感染、髖部疼痛、假體周圍骨折以及下肢深靜脈血栓等。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS）和髖關(guān)節(jié)功能（Harris Hip Score, Harris）評(píng)分對(duì)兩組患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估；VAS評(píng)分滿分為10分，評(píng)分越高則說(shuō)疼痛程度越嚴(yán)重；Harris評(píng)分滿分為100分，評(píng)分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院費(fèi)用均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）97.73±3.36 78.62±4.58 15.417＜0.001術(shù)中出血量（mL）327.64±21.13 186.16±18.84 22.902＜0.001術(shù)后引流量（mL）136.48±19.63 103.46±14.36 6.221＜0.001住院費(fèi)用（萬(wàn)元）4.54±0.41 3.58±0.27 8.961＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%相比對(duì)照組的19.05%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分明顯較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

組別觀察組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值術(shù)前8.43±1.23 8.26±1.01 0.489 0.627術(shù)后1個(gè)月4.16±0.72 4.54±0.93 1.481 0.147術(shù)后3個(gè)月2.14±0.43 3.35±0.62 7.349＜0.001

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

組別觀察組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值術(shù)前62.33±7.24 61.54±5.62 0.395 0.695術(shù)后1個(gè)月75.16±4.72 72.34±5.43 1.796 0.080術(shù)后3個(gè)月82.54±6.23 74.15±5.42 4.656＜0.001

3 討論

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能不斷減退，都會(huì)伴有程度不一的骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度及髖周肌群力量減弱、反應(yīng)能力減退等狀況，因此在外部力量作用下，極易發(fā)生股骨頸骨折[6]。保守治療不僅需要患者長(zhǎng)期臥床，且并發(fā)癥較多，具有高致殘率和病死率，而且也會(huì)給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。目前臨床上針對(duì)股骨頸骨折以手術(shù)治療為主，特別是Garden分型為III～I(xiàn)V型骨折。有研究表明，針對(duì)65～80歲的老年患者，臨床上多以髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)予以治療，既能縮短患者臥床時(shí)間，通過(guò)早期負(fù)重鍛煉，還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的致殘率和病死率[8-9]，但關(guān)于究竟是選擇哪種置換術(shù)尚存在較大爭(zhēng)議。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)只需置換人工股骨頭，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，且操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量少。適用于手術(shù)耐受度差、身體情況欠佳，并且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能并無(wú)較高要求的患者；但該種置換手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)髖臼磨損、髖部疼痛等并發(fā)癥，后續(xù)接受髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大[10-11]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠讓髖臼磨損和髖部疼痛等問(wèn)題得到較好解決，且后期再次手術(shù)的概率相對(duì)較低，但手術(shù)對(duì)患者造成的損傷較大，對(duì)手術(shù)操作者的髖臼處理技術(shù)有著較高的要求，且置換過(guò)程中需置入髖臼杯[12]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院費(fèi)用均高于對(duì)照組（P＜0.05）。由于全髖關(guān)節(jié)置換過(guò)程中，需要將髖臼內(nèi)部軟骨組織全部銼除掉，致使這一部位廣泛滲血，并且對(duì)于髖臼假體的安裝角度、操作技術(shù)都有著較高的要求，因此手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。在逐級(jí)磨銼髖臼面的過(guò)程中，髖臼面會(huì)持續(xù)滲血，術(shù)中無(wú)法有效止血[13]。為達(dá)到更好的手術(shù)效果，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，髖臼側(cè)切口通常要比半髖關(guān)節(jié)置換的要長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，這也導(dǎo)致術(shù)中出血量的增加。即便髖臼假體能夠與磨銼后的髖臼很好地匹配，但髖臼部位還是會(huì)有少量滲血，這也是行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后引流量相對(duì)較多的主要原因[14]。全髖關(guān)節(jié)置管術(shù)由于要置入髖臼假體，麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均相對(duì)更長(zhǎng)，治療費(fèi)用也隨之增加，患者若總出血量較多，還可能需要輸血治療，這些都會(huì)增加全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的總體費(fèi)用[15]。術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%相比對(duì)照組的19.05%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分明顯更低，Harris評(píng)分明顯更高（P＜0.05）。說(shuō)明兩種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可讓患者的疼痛和髖部活動(dòng)功能障礙得到明顯改善，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能重建和自我護(hù)理能力的提高。楊健齊等[16]研究中顯示，全髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.64%，與半髖組的19.54%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與本研究結(jié)果具有一致性。究其原因主要是因?yàn)樾g(shù)后1個(gè)月，患者髖部肌力的恢復(fù)情況相差不大，再加上活動(dòng)強(qiáng)度較低，因此組間并無(wú)明顯差異。術(shù)后3個(gè)月，患者生理功能基本恢復(fù)，其活動(dòng)強(qiáng)度也達(dá)到日?；顒?dòng)量[17]。除此以外，日常生活中，股骨頭假體會(huì)和髖臼反復(fù)摩擦，半髖關(guān)節(jié)置換并未進(jìn)行髖臼側(cè)置換，股骨頭假體與其髖臼無(wú)法完全匹配，因此容易出現(xiàn)髖部疼痛、髖臼軟骨磨損等情況，后期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限者需要再次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[18]。全髖關(guān)節(jié)置換能夠較好地避免此類磨損，因此遠(yuǎn)期療效相對(duì)更佳。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換治療老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折均療效確切，但兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適合的手術(shù)方式。臨床上針對(duì)老年股骨頸骨折（GardenⅢ～Ⅳ型），盡量選擇以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但年齡≥75歲，且身體條件較差，預(yù)期壽命不超過(guò)5年的患者，建議優(yōu)先考慮半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。