祁恩耀，唐洪峰，戚天旭，王先明，祁安寧

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211500

對(duì)于老年股骨粗隆間骨折行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（proximal femoral nail antirotation,PFNA）患者，合理選擇麻醉方式能保障手術(shù)順利進(jìn)行，并減少患者應(yīng)激反應(yīng)[1]。在該手術(shù)中，腰硬聯(lián)合麻醉為常用方案，能在一定程度上減少麻醉對(duì)患者生命體征的影響，保障患者術(shù)后快速康復(fù)，但其在實(shí)際應(yīng)用中，容易受到擺放體位、抗凝用藥以及腰椎退行性改變等的限制[2-3]。而全身麻醉雖然在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面作用相對(duì)完全，但對(duì)各器官功能影響較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[4-5]。近年來(lái)研究指出，在全麻手術(shù)中，通過(guò)復(fù)合神經(jīng)阻滯，可減少阿片類藥物的使用劑量，進(jìn)而減少腸道梗阻、呼吸抑制等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故而考慮對(duì)該類患者予神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻方案[6-7]?；诖?，本研究選擇2021年11月—2023年3月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，探討髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全麻的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組30例中男15例，女15例；年齡40～90歲，平均（63.21±14.15）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiolo gists, ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例；體質(zhì)量46～79 kg，平均（61.28±5.40）kg。觀察組30例中男14例，女16例；年齡40～93歲，平均（65.15±14.22）歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例；體質(zhì)量45～79 kg，平均（62.05±5.24）kg。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足PFNA手術(shù)適應(yīng)證者；②年齡40～90歲者；③首次手術(shù)治療者；④意識(shí)狀態(tài)清醒，認(rèn)知正常者；⑤近期未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；⑥同意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血傾向者；②合并嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者；③發(fā)生心腦血管意外者；④有用藥禁忌證者；⑤病理性骨折者；⑥依從性極差者。

1.3 方法

兩組入室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)體征，吸氧，開(kāi)放外周靜脈。

對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)腰部消毒后在L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后通過(guò)硬膜外針置入腰椎穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022568，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）1.5～2 mL，與腦脊液稀釋至2.5～3 mL，60 s注入，向頭側(cè)植入硬膜外導(dǎo)管4 cm，改為平臥位，麻醉平面調(diào)整為T(mén)8～10。面罩吸氧，如出現(xiàn)低血壓、心率減緩等，可靜推麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H41020326，規(guī)格：1 mL∶30 mg）3.0～6.0 mg、阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H23022193，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

觀察組則采用髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全麻。先進(jìn)行髂筋膜神經(jīng)阻滯，平行法操作。體位為平臥位，在腹股溝韌帶位置以高頻超聲掃查，探頭韌帶相互平行，取髂前上棘、恥骨聯(lián)合連線外1/3、外側(cè)旁開(kāi)1～2 cm作為進(jìn)針點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，找到髂筋膜，22G穿刺針穿刺，刺破髂筋膜之后，即可予0.5%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）30 mL。觀察5 min，無(wú)異常即可行喉罩全麻。使用咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1～2 mg/kg、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20205068，2 mL∶10 μg）0.2～0.5 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg依次注射進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，而后經(jīng)口腔置入喉罩，連接麻醉劑機(jī)械通氣。術(shù)中吸入1%～1.5%七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20223616，規(guī)格：250 mL），靜脈泵入瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）0.5～1.5 mg/h，右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL:0.2 mg）40～100 μg/h。術(shù)中潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻次以10～15次/min為宜。呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前停止用藥，拔除喉罩，各項(xiàng)指標(biāo)均轉(zhuǎn)為正常后送入普通病房。

兩組術(shù)后均常規(guī)予自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼50 μg+納布啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H20227102，規(guī)格：1 mL∶10 mg）60 mg+甲氧氯普胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163268，規(guī)格：1 mL∶10 mg）10 mg+生理鹽水100 mL，持續(xù)靜脈輸入，2 mL/h，自動(dòng)鎖時(shí)，0.5 mL/15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組腸道屏障功能比較。于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d使用JY-DLT腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)檢測(cè)患者二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平并進(jìn)行比較。②兩組胃腸道不良反應(yīng)比較。于術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者惡心、嘔吐、腹脹的總發(fā)生率并進(jìn)行比較。③兩組圍術(shù)期疼痛情況比較。于術(shù)前及術(shù)后2、6、12 h采用視覺(jué)模擬法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛評(píng)分。VAS分值0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道屏障功能比較

觀察組術(shù)后1、3、5 d二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1、3 d兩組二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素水平均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5 d兩組二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素與術(shù)前1 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腸道屏障功能比較(±s)

表1 兩組患者腸道屏障功能比較(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值二胺氧化酶（U/L）術(shù)前1 d 5.54±1.87 5.46±1.82 0.168 0.867術(shù)后1 d（7.76±2.05）*（7.12±2.13）*1.186 0.241術(shù)后3 d（7.01±2.10）*（7.10±2.24）*0.161 0.873術(shù)后5 d 4.96±2.04 4.88±1.95 0.155 0.877 D-乳酸（mg/L）術(shù)前1 d 8.15±2.18 7.95±2.34 0.343 0.733術(shù)后1 d（10.08±2.25）*（10.15±2.31）*0.118 0.906術(shù)后3 d（10.44±1.78）*（10.50±1.84）*0.128 0.898術(shù)后5 d 7.86±1.59 7.90±1.64 0.096 0.924

續(xù)表1

表1 兩組患者腸道屏障功能比較(±s)

注：與術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值內(nèi)毒素（U/L）術(shù)前1 d 11.01±0.82 10.97±0.89 0.181 0.857術(shù)后1 d（17.18±0.89）*（17.41±0.94）*0.973 0.335術(shù)后3 d（16.12±0.64）*（15.83±0.62）*1.783 0.080術(shù)后5 d 11.24±0.73 11.12±0.75 0.628 0.533

2.2 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)率比較

術(shù)后，兩組胃腸道不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)率比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，術(shù)后6、12、24 h觀察組VAS評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較[(±s),分]

表3 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較[(±s),分]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)前5.13±1.16 5.07±1.12 0.204 0.839術(shù)后2 h 4.70±1.02 3.76±0.75 4.067＜0.001術(shù)后6 h 4.25±0.87 3.04±0.71 5.902＜0.001術(shù)后12 h 3.61±0.82 2.20±0.70 7.163＜0.001

3 討論

PFNA屬于骨科常用術(shù)式，近年來(lái)因老年人數(shù)不斷增加，股骨粗隆間骨折發(fā)生率也有一定上升。而對(duì)該類骨折，在予PFNA手術(shù)治療中，腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉安全性更高，能降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[8-9]。且腰硬聯(lián)合麻醉麻醉藥物用量小，能減輕對(duì)患者胃腸道的不良影響[10]。但老年患者因腰椎退行性改變、韌帶鈣化等，腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難，且患者術(shù)后常需要抗凝治療，所以存在硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，而椎管內(nèi)麻醉需要側(cè)臥位或坐位，肢體擺放受限，故該方案臨床應(yīng)用存在一定局限性[11-12]。而氣管插管全身麻醉雖然阻滯完全，但麻醉藥物用量較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。而近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在臨床中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，該方案能夠有效減少阿片類藥物的應(yīng)用，降低阿片藥物導(dǎo)致的腸梗阻以及呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。具體來(lái)看，髂筋膜間隙阻滯能在仰臥條件下進(jìn)行，可實(shí)現(xiàn)對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等的有效阻滯，適應(yīng)證廣，對(duì)生理干擾小，能夠有效阻滯PFNA術(shù)中的主要神經(jīng)，甚至可阻滯整骶叢[15]。配合喉罩全麻，能減少對(duì)喉部刺激，麻醉藥物用量少，殘留少，患者術(shù)后蘇醒更快[16]。神經(jīng)阻滯與喉罩全麻結(jié)合，阻滯完善，起效迅速，患者拔管后蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。復(fù)合麻醉方案也有助于減輕胃腸應(yīng)激反應(yīng)，可減少麻醉藥物對(duì)胃腸功能的抑制，進(jìn)而可較好保護(hù)胃腸道功能。

本研究中，觀察組術(shù)后1、3、5 d二胺氧化酶、D-乳酸、內(nèi)毒素與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)患者屏障功能的影響與腰硬聯(lián)合麻醉相當(dāng)。而觀察組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%與對(duì)照組的15.00%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則說(shuō)明該麻醉方案對(duì)胃腸道不良反應(yīng)的影響與腰硬聯(lián)合麻醉相當(dāng)。李林鋒等[17]研究中，觀察組予神經(jīng)阻滯結(jié)合喉罩全麻后，胃腸道不良反應(yīng)率為20.00%，與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)照組的17.86%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究基本一致。而該次觀察組術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分分別為（3.76±0.75）分、（3.04±0.71）分、（2.20±0.70）分，均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該麻醉方案能減輕患者術(shù)后疼痛。連瑞[18]研究中，髂筋膜間隙復(fù)合喉罩全麻組術(shù)后2、6、12 h的疼痛評(píng)分分別為（4.12±0.62）分、（3.08±0.43）分、（1.75±0.16）分，低于全麻組（P＜0.05），也說(shuō)明該方案能減輕患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，對(duì)PFNA手術(shù)患者采用髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)腸道屏障功能以及胃腸道不良反應(yīng)的影響與腰硬聯(lián)合麻醉基本相當(dāng)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為理想，值得推廣。