趙元哲，王冰，周琪，王東陽，周伏園

1.赤峰市醫(yī)院疼痛科，內(nèi)蒙古赤峰 024000；2.赤峰學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，內(nèi)蒙古赤峰 024000；3.通遼市疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古通遼 028000

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）在圍手術(shù)期極為常見，甲狀腺腫瘤術(shù)后高?；颊邜盒膰I吐發(fā)生率高達70%～80%。PONV發(fā)生后患者自身感覺不適，休息、進食和活動等都會受到影響，導致胃腸運動減慢。同時患者因術(shù)后PONV間接的增加了住院天數(shù)，降低患者圍術(shù)期生活質(zhì)量并增加醫(yī)療費用的支出[1]。甲狀腺術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生機制復雜，受多種因素共同調(diào)節(jié)，為預(yù)防PONV，現(xiàn)階段已有不同作用機制的藥物研發(fā)并投入臨床。目前，預(yù)防PONV仍然以5-羥色胺[3-(2-Ammonioethyl)-5-hydroxy-1H-indolium maleate, 5-HT3]受體拮抗藥為主，但是單一用藥預(yù)防效果并不理想，臨床迫切需要更有效的預(yù)防PONV的方法使患者平穩(wěn)地渡過圍術(shù)期[2]。膈神經(jīng)阻滯能夠通過阻滯膈神經(jīng)從而打斷呃逆的反射弧，降低外界因素對膈神經(jīng)的刺激。目前研究發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯在治療中樞性阻滯方面具有良好的效果[3-4]，但膈神經(jīng)阻滯對于PONV的預(yù)防研究文獻報道較少。基于以上研究本文選擇2018年6月—2020年6月在赤峰市醫(yī)院普外科住院的甲狀腺手術(shù)患者60例為研究對象，探討帕洛諾司瓊聯(lián)合膈神經(jīng)阻滯對甲狀腺腫瘤術(shù)后患者惡心嘔吐的療效，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科行甲狀腺腫瘤手術(shù)的患者60例為研究對象。采用隨機數(shù)表法分為兩組，每組30例，分別為帕洛諾司瓊組（P組），帕洛諾司瓊+膈神經(jīng)阻滯組（P+G組）。P組患者體質(zhì)量41～67 kg，平均（52.4±5.6）kg；年齡43～70歲，平均（50.2±4.7）歲；心率58～92次/min，平均（73.2±9.9）次/min。P+G組患者體質(zhì)量40～66 kg，平均（51.4±7.5）kg；年齡40～65歲，平均（49.4±7.6）歲；心率55～89次/min，平均（69.2±10.3）次/min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡40～70歲患者；體質(zhì)量50～80 kg患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiolo gists, ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級患者；手術(shù)時間90～120 min患者；PONV高?；颊撸ǜ呶藴剩壕邆渑?、非吸煙者、使用阿片類藥物、有暈動癥或PONV病史）。

排除標準：對5-HT3受體拮抗藥過敏者；合并有嚴重肝腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；使用糖皮質(zhì)激素治療者；術(shù)前24 h內(nèi)用過抗嘔吐藥物者；合并嚴重的高血壓、心動過緩者；手術(shù)時間＞2 h者；既往對麻醉藥物應(yīng)用過敏者；認知障礙不能合作者。

1.3 方法

所有患者常規(guī)術(shù)前準備完善相關(guān)檢查。入手術(shù)室后開放左側(cè)上肢靜脈通道（18 G套管針），保溫毯保溫，常規(guī)面罩吸氧6 L/min，監(jiān)測心率、血壓、血壓飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index, BIS）等，并進行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導采用舒芬太尼（國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 mg）0.4 μg/kg，咪達唑侖（國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869，規(guī)格∶10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H20143252，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg。待患者意識、呼吸消失后輔助通氣3 min。可視喉鏡行氣管插管并予以機械通氣，麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚（國藥準字H20080439，規(guī)格：50 mL∶500 mg）4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（國藥準字H20030197，規(guī)格∶1 mg）0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，BIS值控制在40～60。機械通氣，設(shè)定VT:6 mL/kg，RR:10次/min，I∶E=1∶2，通過調(diào)整RR和VT使PETCO2維持在35～45 mmHg。其中P+G組患者術(shù)前行膈神經(jīng)阻滯[藥液：0.25%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20103553，規(guī)格：10 mL∶75 mg）5 mL+復方倍他米松（國藥準字H20093412，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg+滅菌注射用水（國藥準字H20044102，規(guī)格∶10 mL）14 mL，共20 mL]。膈神經(jīng)阻滯具體方法：患者去枕仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。以胸鎖乳突肌外側(cè)緣中點為進針點，常規(guī)消毒后術(shù)者用左手拇指、示指提起胸鎖乳突肌，用7號短針于胸鎖乳突肌的深面向內(nèi)后方進針2.5～3.0 cm，有穿過淺筋膜的突破感，立即停止進針?；爻闊o血、無氣、無腦脊液后注射上述配制藥液20 mL，在入手術(shù)室麻醉前靜脈注射帕洛諾司瓊（國藥準字H20140043，規(guī)格：5 mL∶0.25 mg）0.25 mg。P組患者麻醉前靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg，不進行膈神經(jīng)阻滯，其余麻醉方案與P+G組相同。本研究上述麻醉過程及術(shù)后隨訪記錄試驗數(shù)據(jù)由同一位不參與本研究的麻醉醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中補液量、手術(shù)時間、麻醉時間。記錄兩組患者術(shù)后0～6 h，6～24 h，24～48 h，48～72 h惡心、嘔吐的發(fā)生情況，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[5]評分并記錄術(shù)后6 h和術(shù)后24 h時的疼痛評分。VAS評分法：選擇一條長10 cm的卡尺，兩端分別標上數(shù)字0和10，0表示無痛；10表示最劇烈的疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛，標尺所在的位置代表患者疼痛的程度。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中補液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別P組（n=30）P+G組（n=30）t值P值麻醉時間（min）89.5±15.3 95.3±17.6 1.362 0.178手術(shù)時間（min）84.1±16.6 79.2±17.6 1.109 0.272術(shù)中補液量（mL）591.0±159.1 563.3±145.8 0.703 0.485

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

與P組比較，P+G組患者術(shù)后各時間點VAS評分均低于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較[(±s),分]

組別P組（n=30）P+G組（n=30）t值P值術(shù)后0～6 h 3.20±1.04 2.49±0.88 2.902 0.005術(shù)后6～24 h 2.17±0.61 1.20±0.49 6.902 0.001

2.3 兩組患者不同時間點PONV發(fā)生率比較

在術(shù)后0～6 h，6～24 h，24～48 h，48～72 h時，與P+G組比較，P組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后PONV情況比較[n(%)]

3 討論

PONV和疼痛是甲狀腺腫瘤術(shù)后患者最常發(fā)生的并發(fā)癥[6-7]，疼痛可以采用止疼藥物緩解，但是PONV發(fā)生后治療困難，現(xiàn)階段PONV已成為延長日間手術(shù)住院時間的主要因素[8]。非吸煙的女性患者、合并有暈動癥或PONV病史以及術(shù)后使用阿片類藥物是PONV的高發(fā)因素[9-10]。甲狀腺腫瘤患者女性發(fā)生率明顯高于男性，女性中非吸煙者又占據(jù)主要部分，上述因素均導致患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高。本研究通過采用帕洛諾司瓊聯(lián)合膈神經(jīng)阻滯，觀察不同時間點PONV的發(fā)生情況，探討兩者聯(lián)合作用對PONV的療效，為臨床預(yù)防和治療PONV提供新的方案。

本研究中兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中補液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者在本研究中麻醉及手術(shù)相關(guān)因素基本相同，不會影響研究結(jié)果，不存在麻醉藥物或手術(shù)相關(guān)因素造成的系統(tǒng)性偏差，符合后期各項指標觀察。

甲狀腺手術(shù)操作刺激頸部迷走神經(jīng)使5-HT3受體、多巴胺受體、M膽堿受體等釋放引發(fā)PONV[11-12]。在甲狀腺手術(shù)中，靜脈回流障礙和甲狀腺激素釋放增加了PONV的發(fā)生風險[13]。膈神經(jīng)由C3～5頸神經(jīng)根發(fā)出，甲狀腺手術(shù)過程中頸部過伸體位及手術(shù)操作壓迫了頸神經(jīng)根，使膈神經(jīng)受到刺激，也增加了PONV的發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示，P+G組患者術(shù)后0～6 h，6～24 h，24～48 h，48～72 h的PONV發(fā)生率各為10.00%、6.67%、3.3%、0，低于P組40.0%、33.3%、26.7%、20.0%（P＜0.05）。表明膈神經(jīng)阻滯能夠有效預(yù)防早期PONV的發(fā)生，對于頑固性PONV后期仍具有較好的預(yù)防作用。金浩然等[15]研究中，兩組患者分別給與帕洛諾司瓊0.25 mg，靜注帕洛諾司瓊0.25 mg聯(lián)合撳針刺激雙側(cè)足三里穴和內(nèi)關(guān)穴。觀察兩組患者術(shù)后0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～18 h、18～24 h惡心嘔吐發(fā)生情況。結(jié)果顯示聯(lián)合組0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～18 h、18～24 h惡心嘔吐發(fā)生率分別為26.7%、13.3%、23.3%、3.3%、3.3%，低于帕洛諾司瓊組患者20.0%、40.0%、50.0%、33.3%、43.3%（P＜0.05）。韓嬙等[16]使用帕洛諾司瓊預(yù)防PONV發(fā)現(xiàn)不同時間點的發(fā)生率分別為36.67%、26.67%、0，顯著低于使用托烷司瓊的對照組76.67%、53.33%、3.33%（P＜0.05）。單獨使用帕洛諾司瓊PONV的發(fā)生率與本研究結(jié)果相近，通過聯(lián)合膈神經(jīng)阻滯，進一步降低了PONV的發(fā)生。術(shù)后0～6 h，6～24 h，P+G組患者VAS評分分別為(2.49±0.88)分、(1.20±0.49)分，明顯低于P組(3.20±1.04)分、(2.17±0.61)分（P＜0.05）。表明膈神經(jīng)阻滯能夠有效緩解術(shù)后疼痛。PONV的反射中樞位于C3～5脊髓節(jié)段，傳入神經(jīng)為迷走神經(jīng)，傳出神經(jīng)是膈神經(jīng)，在反射弧傳到過程中受到外界刺激可誘發(fā)膈肌痙攣，通過將藥物注射到膈神經(jīng)周圍能夠有效阻斷反射弧的傳入或傳出，從而打斷呃逆反射惡性循環(huán)[17]。本研究在神經(jīng)阻滯液中加入倍他米松，其與羅哌卡因結(jié)合，能夠降低羅哌卡因代謝合成，延長作用時間，同時對羅哌卡因起到協(xié)同作用，增強麻醉效應(yīng)[18]。本研究了帕洛諾司瓊聯(lián)合膈神經(jīng)阻滯對甲狀腺患者PONV的作用，對于其他外科手術(shù)PONV預(yù)防有待下一步深入研究。

綜上所述，帕洛諾司瓊聯(lián)合膈神經(jīng)阻滯可降低甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且能緩解甲狀腺患者術(shù)后疼痛以及頸部的活動痛。