戴晶，劉偉，胡林，白旭升

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院神經(jīng)醫(yī)學(xué)科，新疆昌吉 831199

腦梗死（erbr infarction）是多種原因綜合形成的腦部血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致局部腦組織缺氧、缺血性壞死，約占所有腦卒中疾病的80%，流行病學(xué)顯示我國年度新發(fā)腦梗死病例占全球40%[1]。顱內(nèi)大血管急性閉塞是引起急性腦梗死的主要原因，約占臨床所有腦梗死的40%，其發(fā)生原因主要包括顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、心源性栓塞等[2]。顱內(nèi)大血管急性閉塞梗死面積大、發(fā)病突然，多發(fā)于≥65歲以上的老年人群，病死率、致殘率極高，一直是神經(jīng)科研究的重點(diǎn)課題[3]。顱內(nèi)大血管急性閉塞的治療重點(diǎn)在于盡早去除血栓、打通閉塞血管，隨著近年來臨床多推薦血管內(nèi)介入治療，代表性手術(shù)包括支架取栓術(shù)、抽吸取栓術(shù)兩種，近年來研究顯示支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)可顯著提升治療效力，能迅速激活血栓內(nèi)的纖溶酶原，改善大腦局部微循環(huán)灌注[4]。鑒于此，本次研究選取2020年4月—2022年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例顱內(nèi)大血管急性閉塞患者為研究對象，分析支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)的實(shí)際治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60例顱內(nèi)大血管急性閉塞的老年患者為研究對象，以隨機(jī)抽樣法為分為對照組（n=30）及觀察組（n=30）。對照組男性17例，女性13例；年齡32～81歲，平均（56.5±7.51）歲；腦血栓形成14例、心源性栓塞10例、原位狹窄6例。觀察組男性19例，女性11例；年齡42～79歲，平均（60.5±7.46）歲；腦血栓形成12例、心源性栓塞10例、原位狹窄8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過［批號：2021年審（22）號］，且所有患者均對研究知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[5]中提及的顱內(nèi)大血管急性閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、神經(jīng)功能損傷等特異性癥狀；③影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)大血管存在血栓且符合支架取栓術(shù)、抽吸取栓術(shù)治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①可完整提供本次研究所需相關(guān)資料；②合并心臟、肝臟、腎臟等臟器衰竭者；③治療未見效，因顱內(nèi)大血管急性閉塞死亡。

1.3 方法

兩組患者在接受取栓術(shù)治療前均接受降顱壓、保持酸堿平衡等常規(guī)治療，接受DSA檢查；同時(shí)使用阿替普酶（批準(zhǔn)文號S20110051，規(guī)格：20 mg/支）靜脈溶栓。

對照組采取單一支架取栓術(shù)治療：首先置入8 F球囊，置入位置為責(zé)任血管近端，確定置入位置無誤后利用高壓肝素對微導(dǎo)管實(shí)施持續(xù)、快速?zèng)_洗，沖洗完成后在微導(dǎo)絲的輔助作用下置入導(dǎo)管，保證閉塞段顱內(nèi)血管被導(dǎo)管有效穿透，隨后利用微導(dǎo)管造影技術(shù)檢查近端血栓、遠(yuǎn)端血栓，再通過微導(dǎo)管輸送通橋蛟龍取栓支架，輸送完畢后直接于閉塞段血管周圍釋放，釋放需留置5 min，隨后立即關(guān)閉并實(shí)施沖洗，導(dǎo)引導(dǎo)管球囊對近端處于封閉狀態(tài)的血流實(shí)施擴(kuò)張，最后支架撤回至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)并取出閉塞段血栓。

觀察組采取支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療：向血栓血管近端輸送5 F銀蛇中間導(dǎo)管，為進(jìn)一步擴(kuò)增銀蛇導(dǎo)管抽吸覆蓋的面積，將微導(dǎo)管回撤至銀蛇頭端10 cm處，使用50 mL注射液抽吸銀蛇導(dǎo)管，將取栓支架連同血栓緩慢拉人銀蛇導(dǎo)管內(nèi)，隨后將其排出體外。若支架無法回撤至銀蛇導(dǎo)管內(nèi)，則應(yīng)用50 mL注射器對長鞘末端開展抽吸，與此同時(shí)，抽吸的同時(shí)將導(dǎo)管與支架一同回撤至長鞘并拉出體外。術(shù)后將動(dòng)脈鞘拔出，穿刺點(diǎn)壓迫20 min后加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄并對比兩組動(dòng)靜脈再通時(shí)間、取栓次數(shù)。

②對兩組術(shù)前、手術(shù)10 min、30 min、60 min局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation,RcStO2），監(jiān)測儀器：近紅外光譜局部腦氧飽和度監(jiān)測儀（The INVOS 5100C Cerebral/So-matic Oximetry System）通過在患者兩側(cè)額頭對稱貼附傳感器，監(jiān)測阻滯側(cè)Scto2。

③分別于治療前及治療3月后，根據(jù)神經(jīng)缺損程度量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評分標(biāo)準(zhǔn)：總分0～42分、＜5分為輕度、5～＜16分中度、16～20分中度、＞20分重度，分高則提示神經(jīng)功能越差[6]；運(yùn)用腦卒中評分（Modified Rankin Scale, MRS）對兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行評定，總分為0～5分，分值低于2分提示預(yù)后良好、分值高于2分提示預(yù)后不佳[7]。

④對比兩組治療前后日常生活能力（Activity of Daily Living Scale, ADL）評分。ADL總分：100分；100分為無依賴，＞60～＜100分表示輕度依賴、＞40～60分表示中度依賴，≤40分為重度依賴，評估時(shí)間為治療前及治療3月后[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)靜脈再通時(shí)間、取栓次數(shù)對比

觀察組動(dòng)靜脈再通時(shí)間長于對照組，取栓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動(dòng)靜脈再通時(shí)間、取栓次數(shù)對比(±s)

表1 兩組患者動(dòng)靜脈再通時(shí)間、取栓次數(shù)對比(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值動(dòng)脈再通時(shí)間（min）38.14±3.92 44.78±4.68 5.957＜0.001靜脈再通時(shí)間（min）78.54±7.96 86.31±8.77 3.601＜0.001取栓次數(shù)（次）2.73±0.29 1.84±0.19 14.060＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中局部腦氧飽和度波動(dòng)情況對比

兩組術(shù)前局部腦氧飽和度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)10、30、60 min局部腦氧飽和度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中局部腦氧飽和度波動(dòng)情況對比[(±s),%]

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中局部腦氧飽和度波動(dòng)情況對比[(±s),%]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)前79.22±8.02 79.37±8.06 0.072 0.943手術(shù)10 min 73.12±7.42 78.45±7.96 2.683 0.009手術(shù)30 min 70.08±7.27 75.67±7.63 2.905 0.005手術(shù)60 min 69.15±6.97 73.02±7.55 2.063 0.044

2.3 兩組患者NIHSS、MRS評分對比

治療前，兩組神經(jīng)功能缺損量表、腦卒中預(yù)后評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組兩項(xiàng)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NIHSS、MRS評分對比[(±s),分]

表3 兩組患者NIHSS、MRS評分對比[(±s),分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值NIHSS評分治療前19.46±2.49 19.34±2.53 0.185 0.854治療后14.08±1.43 9.05±1.25 14.505＜0.001 MRS評分治療前3.86±0.67 3.81±0.69 0.285 0.777治療后2.45±0.56 1.64±0.31 6.931＜0.001

2.4 兩組患者治療前后ADL評分對比

治療前，兩組日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后ADL評分對比[(±s),分]

表4 兩組患者治療前后ADL評分對比[(±s),分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值治療前56.74±8.37 55.93±8.36 0.375 0.709治療后74.67±8.21 82.25±9.81 3.246 0.002

3 討論

顱內(nèi)大血管急性閉塞會(huì)引起大面積腦梗死，起病突然、發(fā)病后癥狀嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，若未得到及時(shí)、有效的治療，會(huì)直接導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾及死亡，其治療一直是神經(jīng)科急診領(lǐng)域研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[9]。顱內(nèi)大血管急性閉塞的治療關(guān)鍵在于盡快疏通閉塞血管、改善腦微循環(huán)灌注，若血栓不能快速去除或溶解，隨著時(shí)間的推移，每分鐘將有接近150萬個(gè)腦細(xì)胞死亡，靜脈溶栓治療是近年來急性腦梗死治療領(lǐng)域的重大突破，但由于顱內(nèi)大血管急性閉塞血栓及梗死面積較大，長度多超過8 mm，此時(shí)靜脈溶栓治療作用有限[10]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近年來針對靜脈溶栓治療無效的顱內(nèi)大血管急性閉塞患者，臨床多建議血管內(nèi)介入治療，治療手術(shù)包括支架取栓術(shù)、抽吸取栓術(shù)等，其中支架取栓術(shù)是指首先經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，將導(dǎo)管引至頸動(dòng)脈并延伸至顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞部位，隨后通過導(dǎo)管將支架取栓裝置插入至血凝塊部位，展開支架取栓裝置并抓住血凝塊，隨后拉回取栓裝置從而移除血凝塊的技術(shù)，但據(jù)臨床治療現(xiàn)狀來看，單純支架取栓術(shù)在顱內(nèi)大血管急性閉塞中的治療作用有限，原因在于：在回撤支架的過程中，部分微小栓子脫落，在血流作用下聚集于血管終末端，再一次引起血栓，如此，患者需要接受反復(fù)多次的取栓治療，嚴(yán)重影響預(yù)后[11-12]。

為彌補(bǔ)支架取栓術(shù)在顱內(nèi)大血管急性閉塞中的治療缺陷，近年來臨床多將支架取栓術(shù)與抽吸取栓術(shù)聯(lián)合并取得了較理想的治療效果。本次研究結(jié)果顯示：觀察組動(dòng)靜脈再通時(shí)間（44.78±4.68）min、（86.31±8.77）min均長于對照組（38.14±3.92）min、（78.54±7.96），取栓次數(shù)（1.84±0.19）次少于對照組（2.73±0.29）次（P＜0.05），與馬修堯等[13]研究中，觀察組靜脈和動(dòng)脈再通時(shí)間（85.87±3.24）min、（42.31±1.29）長于對照組（82.32±2.48）min、（39.84±1.05）min，取栓次數(shù)（2.15±1.38）次少于對照組（2.74±0.45）次（P＜0.05）的結(jié)果基本一致，原因分析如下：抽吸取栓術(shù)是一種機(jī)械性、物理性技術(shù)，主要利用微導(dǎo)管技術(shù)，將支架取栓器械順肢動(dòng)脈置入體內(nèi)動(dòng)脈，終點(diǎn)為顱內(nèi)動(dòng)脈，隨即置入導(dǎo)管尖端的取栓裝置會(huì)直接吸取顱內(nèi)血栓，以此恢復(fù)血管通暢，將其與支架取栓術(shù)聯(lián)用，可在更短時(shí)間內(nèi)清除血栓，減少取栓次數(shù)[14-15]。本次研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)前局部腦氧飽和度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)10、30、60 min局部腦氧飽和度均高于對照組（P＜0.05），提示支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)不會(huì)對血流動(dòng)力學(xué)造成嚴(yán)重影響，安全性具有保障，原因分析如下：抽吸取栓術(shù)過程中碎裂血栓堵塞遠(yuǎn)端小穿支動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低，對血管壁的牽引作用小，降低了內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組評分NIHSS、MRS低于對照組，ADL評分高于對照組（P＜0.05），研究結(jié)果提示觀察組患者預(yù)后更佳，原因在于，架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)可通過靜脈激活纖溶酶原，溶解微小血管中的栓子，提升微循環(huán)灌注量，同時(shí)通過局部抽吸的方式降低血栓移位風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)單一支架取栓遺留微小栓子的缺陷。

綜上所述，支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)是顱內(nèi)大血管急性閉塞優(yōu)質(zhì)的聯(lián)合治療方案，可顯著改善預(yù)后，建議臨床采納。