許崇斯，林仁敬，李梅

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸五科，湖南長(zhǎng)沙 410005

肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面是臨床多見疾病之一，主要特點(diǎn)即為術(shù)后換藥期間創(chuàng)面無顯著變化，甚至在一定程度上有所擴(kuò)大。常規(guī)治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面主要是應(yīng)用抗菌藥物，但是整體效果并不理想[1]。中醫(yī)指出，在綜合分析創(chuàng)面肉芽的情況下，掌握患者的全身變化情況，并采取中醫(yī)辨證治療方案，能夠收獲理想的效果[2-3]。其中氣滯血瘀型、氣血不足型、濕熱下注型創(chuàng)面不愈屬于肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面的中醫(yī)常見證型，在治療方面，應(yīng)分別遵循理氣化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱燥濕的原則。對(duì)于肛瘺手術(shù)而言，所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，且疾病易反復(fù)發(fā)作，而中醫(yī)辨證論治理念的應(yīng)用，能夠結(jié)合患者癥狀、病變部位等，選擇更具有針對(duì)性的治療對(duì)策，從而幫助其加快傷口愈合的速度[4]。本研究選取2021年1月—2022年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面患者86例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面患者86例，按照奇偶分組法分為兩組。參照組43例，男、女各23例、20例；年齡25～67歲，平均（43.27±5.02）歲；肛瘺病程2個(gè)月～3年，平均（1.56±0.26）年；初中及以下、高中及以上各25例、18例。研究組43例，男、女各22例、21例；年齡26～68歲，平均（43.33±5.15）歲；肛瘺病程3個(gè)月～2年，平均（1.61±0.33）年；初中及以下、高中及以上各26例、17例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛腸疾病診斷與治療》[5]中對(duì)于肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證參考《中醫(yī)外科學(xué)》[6]。證見肛周潰口、肛門脹痛，局部灼熱；患者生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知正常，可配合完成研究部；所有患者均簽署研究有關(guān)的《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛管、直腸占位性病變；哺乳或妊娠期女性；存在炎癥性腸道疾??；藥物過敏；有胃腸道惡性腫瘤；患有腸結(jié)核。

1.3 方法

參照組：西藥治療。藥物應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044274；規(guī)格：2.0 g）。取3.0 g藥物，將其與250 mL的生理鹽水混合。采取靜脈滴注給藥形式，1次/d。聯(lián)合應(yīng)用龍珠軟膏（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950017；規(guī)格：每支裝10 g），每天上午、下午在創(chuàng)面涂藥1次。治療時(shí)間均為2周。

研究組：在參照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)辨證方法進(jìn)行干預(yù)。①氣滯血瘀型。應(yīng)用復(fù)元活血湯，基本組方：醋柴胡12 g，桃仁、瓜蔞根、大黃、當(dāng)歸各9 g。甘草、紅花各6 g。②濕熱下注型。藥物選取萆薢滲濕湯加減方，基本組方：黃柏、茯苓各9 g，蒼術(shù)、銀花、萆薢、車前子各15 g，蒲公英、炒梔子、白術(shù)、茵陳各12 g，紫花地丁10 g。③氣血虧虛型。選取十全大補(bǔ)湯，基本組方：白芍、黨參、當(dāng)歸、黃芪、熟地黃、白術(shù)、川芎、茯苓各12 g，肉桂、甘草各6 g。上述藥物加入2 000 mL清水中，水煎200 mL，1劑/d，早、晚各服1劑。治療時(shí)間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)面評(píng)分：評(píng)定時(shí)間為治療3、7、14 d。①疼痛評(píng)分：應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法檢驗(yàn)，以刻度標(biāo)尺進(jìn)行標(biāo)記，無痛至劇烈疼痛記為0～10分。分值高，痛感明顯。②滲出液評(píng)分：切口處滲液浸濕紗布數(shù)量作為評(píng)分依據(jù)。0分、2分、4分、6分：＜4層、4～7層、8～11層、＞11層。③肉芽生長(zhǎng)評(píng)分：依據(jù)肉芽形狀、顏色、出血情況評(píng)分。分?jǐn)?shù)為0～3分。肉芽生長(zhǎng)良好，分值低。（2）血清學(xué)指標(biāo)。測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平。采集患者的空腹靜脈血。經(jīng)由離心處理，取上清液。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)各指標(biāo)。（3）記錄兩組的創(chuàng)面愈合面積、愈合時(shí)間。對(duì)兩組的愈合率進(jìn)行計(jì)算。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：愈合率=創(chuàng)面愈合面積/創(chuàng)面損傷面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比

治療3 d兩組的各項(xiàng)創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7、14 d研究組的創(chuàng)面疼痛、滲出液與肉芽生長(zhǎng)評(píng)分較參照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表1 兩組患者治療前后創(chuàng)面評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

組別研究組（n=43）參照組（n=43）t值P值創(chuàng)面疼痛評(píng)分治療3 d 5.76±1.48 5.80±11.20 0.023 0.982治療7 d 3.16±0.34 3.65±0.27 7.401＜0.001治療14 d 2.44±0.12 3.01±0.28 12.270＜0.001創(chuàng)面滲出液評(píng)分治療3 d 3.49±0.48 3.56±0.53 0.642 0.523治療7 d 2.14±0.64 2.58±0.34 3.981＜0.001治療14 d 1.72±0.12 2.06±0.27 7.546＜0.001肉芽生長(zhǎng)評(píng)分治療3 d 1.57±0.47 1.62±0.48 0.488 0.627治療7 d 1.12±0.25 1.38±0.54 2.865 0.005治療14 d 0.61±0.24 1.03±0.22 8.459＜0.001

2.2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組的各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d研究組的血清hs-CRP、PCT水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別研究組（n=43）參照組（n=43）t值P值血清hs-CRP（mg/L）治療前58.48±4.23 58.50±4.46 0.021 0.983治療14 d 4.49±0.52 7.34±2.73 6.725＜0.001血清PCT（ng/mL）治療前4.18±1.23 4.20±1.16 0.078 0.938治療14 d 0.59±0.23 0.83±0.15 5.731＜0.001

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合面積、愈合率、愈合時(shí)間對(duì)比

研究組創(chuàng)面愈合面積、愈合率、愈合時(shí)間優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合面積、愈合率、愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合面積、愈合率、愈合時(shí)間對(duì)比(±s)

組別研究組（n=43）參照組（n=43）t值P值創(chuàng)面愈合面積（cm2）8.20±1.34 6.57±1.23 5.876＜0.001創(chuàng)面愈合率（%）80.23±4.64 74.62±4.18 5.891＜0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）14.96±3.26 17.56±2.91 3.902＜0.001

3 討論

肛瘺屬于多見的肛腸科疾病之一，具有感染性特征。其中肛管直腸附近間隙有化膿性感染屬于誘發(fā)該病的主要因素。在上述因素的作用下，受到感染日久不愈的影響，加之膿腫引流術(shù)后切口未及時(shí)愈合所致的局部皮膚壞死，會(huì)造成一系列的感染癥狀[7]。若肛周有膿性、血性、黏液性的分泌物，且患者主訴肛周疼痛、瘙癢等，則需要考慮是否為肛瘺?，F(xiàn)階段，在肛瘺疾病的治療中，外科手術(shù)的應(yīng)用范圍較廣。這是因?yàn)樵摲N治療形式的療效明確，并且具有較高的安全性、可靠性。但是就手術(shù)治療而言，存在一定的創(chuàng)傷性。同時(shí)，受到手術(shù)部位特殊生理結(jié)構(gòu)的影響，在術(shù)后難以形成閉合性傷口。此外，肛門部位需要維持日常排泄的功能，所以創(chuàng)面受到排泄物影響的情況下，會(huì)造成其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且還會(huì)導(dǎo)致患者換藥期間有劇烈的疼痛感。相關(guān)研究指出，化膿性感染屬于肛瘺的發(fā)病機(jī)制[8-9]。且一小部分患者為特異性感染。肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面屬于肛瘺手術(shù)的常見并發(fā)癥之一?；颊呒膊⌒纬珊?，創(chuàng)面未縮小，甚至有擴(kuò)大的趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類創(chuàng)面治療應(yīng)用抗菌藥物，旨在抑制局部生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌，從而改善創(chuàng)面的愈合效果。

中醫(yī)對(duì)肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面的治療手段較多。常見干預(yù)形式包括中藥內(nèi)服、外敷、熏洗、針灸等。經(jīng)由多項(xiàng)研究證實(shí)，上述治療方案均能夠加快創(chuàng)面愈合的速度，并且還可減輕局部的炎癥反應(yīng)。經(jīng)由治療后，患者的疼痛感、創(chuàng)面水腫程度等均能夠減輕，并且還可抑制瘢痕的形成。龍珠軟膏應(yīng)用在肛瘺術(shù)后，具有抗炎、加快創(chuàng)面愈合速度的作用。但是對(duì)于部分患者而言，藥物應(yīng)用后會(huì)有局部紅腫、皮疹等不良反應(yīng)[10-11]。中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺的發(fā)生與外感六淫之邪有關(guān)[12]。其中風(fēng)、熱、燥、火、濕邪侵襲機(jī)體均會(huì)造成肛瘺的發(fā)生。根據(jù)《本草綱目》記載，肛瘺屬虛、濕熱。疾病的常見證型有濕熱下注型、氣血虧虛型、氣滯血瘀型。在濕熱下注型肛瘺治療中，主要是應(yīng)用萆薢滲濕湯。此藥物中的萆薢性平、味苦，在祛風(fēng)除濕方面優(yōu)勢(shì)明顯，兼具利濕去濁功效。方中的黃柏燥濕清熱、解毒瀉火。蒲公英可發(fā)揮消腫散結(jié)作用。而蒼術(shù)、白術(shù)等均能夠健脾利濕。梔子瀉火除煩。車前子、茵陳清熱利濕。上述藥物合用，能夠共同發(fā)揮清熱燥濕、解毒涼血、散結(jié)消腫作用。針對(duì)氣血虧虛型的患者，以十全大補(bǔ)湯進(jìn)行干預(yù)，能夠達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血的目的，根據(jù)通則不痛的原理，患者創(chuàng)面的疼痛感能夠減輕，進(jìn)而促進(jìn)其創(chuàng)面愈合率提高[13]。就中醫(yī)辨證法而言，主要是對(duì)全身的臟器功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而促使脾胃運(yùn)化，能夠從根源上使臟腑機(jī)理獲得有效調(diào)節(jié)。在此情況下，患者的身體功能恢復(fù)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將中醫(yī)辨證法應(yīng)用在肛瘺術(shù)后難治性創(chuàng)面的治療中，治療效果良好，患者的生活質(zhì)量提升。

本文研究發(fā)現(xiàn)，研究組14 d的創(chuàng)面疼痛評(píng)分（2.44±0.12）分較參照組低（P＜0.05）。與曹慶寶等[14]研究所得的治療14 d VAS評(píng)分為（1.81±0.50）分相似。中醫(yī)辨證法的應(yīng)用，能夠減輕肛瘺術(shù)后難治性創(chuàng)面患者的疼痛感，減少創(chuàng)面的滲出。就當(dāng)前來看，肛瘺手術(shù)的治療時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)反復(fù)現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易增加克羅恩病發(fā)生的可能性。文章中，研究組創(chuàng)面滲出液評(píng)分、肉芽生長(zhǎng)評(píng)分更優(yōu)。而中醫(yī)辨證法的應(yīng)用，能夠依據(jù)患者的病變部位、癥狀等選擇合適的藥物，有助于促進(jìn)傷口愈合?，F(xiàn)階段，中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化治療取得一定的進(jìn)展，且醫(yī)學(xué)界、藥學(xué)界對(duì)中藥作用機(jī)制的研究也更為深入，可見中醫(yī)辨證法在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療中的應(yīng)用前景更為廣闊。本文研究中，研究組治療14 d的血清hs-CRP（4.49±0.52）mg/L、PCT水平（0.59±0.23）ng/mL較參照組低（P＜0.05）。張曉利[15]相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證法的應(yīng)用，患者術(shù)后2周的hs-CRP、PCT水平均顯著降低，各為（4.53±0.45）mg/L、（0.61±0.21）ng/mL，這與本研究結(jié)果相似。hs-CRP屬于機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)分泌的急性時(shí)相蛋，由肝細(xì)胞合成。一般情況下，機(jī)體有炎癥后，在數(shù)小時(shí)內(nèi)，此指標(biāo)即會(huì)升高。PCT是降鈣素前體蛋白的一種。受到機(jī)體感染、創(chuàng)傷的影響，該指標(biāo)能夠在24 h內(nèi)快速升高。這提示，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療期間，應(yīng)用中醫(yī)辨證法，對(duì)減輕患者的炎癥反應(yīng)作用顯著。文章中，研究組創(chuàng)面愈合面積、愈合率比參照組高，研究組愈合時(shí)間低于參照組（P＜0.05）。手術(shù)創(chuàng)傷致使患者的炎癥表達(dá)提高，而經(jīng)由中醫(yī)對(duì)癥治療，患者的炎癥反應(yīng)能夠減輕，并且創(chuàng)面的愈合面積、愈合率等均能夠提高，這就使得患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，預(yù)后效果改善。

綜上所述，中醫(yī)辨證治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面的應(yīng)用效果顯著，能夠縮短患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間，并且還可促進(jìn)其愈合率提升，有助于減輕其炎癥反應(yīng)，適于臨床推廣。