姜飛，李鵬，任志勇，楊晨

新疆阿克蘇市阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨二科，新疆阿克蘇 843000

與開放式手術(shù)比較，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)中單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopic discectomy, UBE）對脊柱穩(wěn)定性干擾較?。皇褂秒p通道進(jìn)入，操作空間更大，降低了手術(shù)操作難度；UBE無須使用特殊器械，可使用關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及開放式手術(shù)器械進(jìn)行操作[1-3]。UBE手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)和顯微手術(shù)視野相似，傳統(tǒng)儀器使用不存在限制，縮短了學(xué)習(xí)曲線，易于推廣[4-5]。本院術(shù)后常規(guī)放置引流，但術(shù)后放置引流會延長下地活動時(shí)間及術(shù)后疼痛減輕，通過既往行UBE術(shù)后引流量40～60 mL，引流量較少。既往研究報(bào)道顯示[6]通過UBE手術(shù)治療腰椎管狹窄癥術(shù)后平均引流量為（46.4±7.1）mL，在此情況下是否需放置引流管避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)值得探討，本文選取2021年1月—2023年4月阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院87例腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象，探討UBE是否需放置引流，以指導(dǎo)臨床合理選擇治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院87例腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象，按術(shù)后是否放置引流管方式不同分為兩組，放置引流組43例，未放置引流組44例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重腰痛且存在下肢神經(jīng)壓迫癥狀，存在間歇性跛行癥狀；②核磁共振影像學(xué)診斷為退行性腰椎管狹窄，狹窄程度用Schizas分級B級及以上；③保守治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在多節(jié)段腰椎間盤突出、重度腰椎滑脫和峽部裂、腰椎畸形病變（骨折、腫瘤、感染）；存在其他脊柱疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（施樂輝，直徑為4 mm，30°），關(guān)節(jié)鏡器械。以L4/5為例，全麻成功后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。做出左側(cè)腰4、腰5椎弓根，棘突，椎間隙的體表標(biāo)記，取椎弓根體表投影處皮膚切口長約1 cm，逐層剝離直抵椎板間隙關(guān)節(jié)突處，G形臂機(jī)透視狹窄定位準(zhǔn)確，使用汽化刀及髓核鉗進(jìn)行椎板關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面軟組織處理，充分顯露同側(cè)L4/5椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)各個(gè)組織結(jié)構(gòu)，交替使用椎板咬骨鉗、骨刀等擴(kuò)大椎板間隙結(jié)構(gòu)，切除部分腰4下關(guān)節(jié)突及腰5部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，咬除黃韌帶，擴(kuò)大同側(cè)L4/5椎管側(cè)隱窩，充分顯露腰5神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及L4/5椎間盤，可靠保護(hù)神經(jīng)根硬膜囊后，切除L4/5突出椎間盤組織，跨過硬膜背側(cè)，顯露對側(cè)側(cè)隱，咬除黃韌帶并清除椎管內(nèi)部分脂肪組織，可見硬膜膨隆、神經(jīng)根松弛，用雙極電凝進(jìn)行止血，稍微燒灼后方纖維環(huán)行纖維環(huán)成型，反復(fù)沖洗后，拔除UBE鏡及外鞘管，逐層縫合。根據(jù)術(shù)后分組情況放置引流。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后放置與未放置引流管組均給予脫水消除神經(jīng)根水腫治療3 d，甘露醇（國藥準(zhǔn)字H32026395；規(guī)格：250 mL∶50 g）及地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H44022090；規(guī)格：1 mL∶5 mg）。兩組術(shù)后在康復(fù)師指導(dǎo)下常規(guī)開展康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后45 d內(nèi)禁止進(jìn)行長時(shí)間劇烈運(yùn)動及彎腰搬運(yùn)重物。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)后引流液量，分析比較兩組手術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、切口感染及血腫壓迫）及術(shù)后下地時(shí)間，隨訪記錄術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和術(shù)后1年Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）及疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）。其中，ODI評分為0～100分，得分越高,說明病情、功能障礙越嚴(yán)重；VAS評分滿分10分，分值越高說明疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（n）和率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未放置引流組住院時(shí)間及下地活動時(shí)間均短于放置引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別未放置引流組（n=44）放置引流組（n=43）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）55±9.24 57±10.12 0.963 0.338術(shù)中出血量（mL）52±7.15 53±7.45 0.639 0.525住院時(shí)間（d）3±0.50 5±1.80 7.096＜0.001術(shù)后下地時(shí)間（d）1±0.50 3±0.70 15.362＜0.001

2.2 兩組患者VAS評分、ODI評分比較

未放置引流組在術(shù)后1 d的VAS評分優(yōu)于放置引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組剩余時(shí)間段VAS及所有時(shí)間段ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]

組別未放置引流組（n=44）放置引流組（n=43）t值P值術(shù)前1 d 6.39±0.68 6.22±1.23 0.800 0.426術(shù)后1 d 4.56±0.63 5.21±0.71 4.519＜0.001術(shù)后1個(gè)月1.19±0.39 1.14±0.41 0.583 0.561術(shù)后3個(gè)月0.72±0.45 0.74±0.51 0.194 0.847術(shù)后6個(gè)月0.62±0.31 0.65±0.48 0.347 0.729術(shù)后1年0.54±0.31 0.53±0.28 0.158 0.875

表4 兩組患者ODI評分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者ODI評分比較[(±s)，分]

組別未放置引流組（n=44）放置引流組（n=43）t值P值術(shù)前1 d 68.23±5.34 69.43±5.41 1.041 0.301術(shù)后1 d 35.34±4.23 36.95±4.12 1.798 0.076術(shù)后1個(gè)月31.22±4.81 32.31±4.35 1.108 0.271術(shù)后3個(gè)月27.54±4.21 28.31±3.97 0.877 0.383術(shù)后6個(gè)月24.52±4.17 25.31±3.82 0.921 0.360術(shù)后1年21.31±4.35 22.48±4.42 1.244 0.217

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討論

既往研究表明在開放性腰椎管狹窄手術(shù)中，由于術(shù)中存在大范圍剝離肌肉組織及軟組織且需咬除大量骨質(zhì)，出血量大，若不放置引流裝置，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染及血腫壓迫神經(jīng)[7-9]。有學(xué)者報(bào)道[10-13]，在開放性腰椎管狹窄術(shù)中，平均術(shù)中出血量為（440±500）mL，術(shù)后引流量為（320.9±221）mL，故需放置引流，但通過UBE技術(shù)微創(chuàng)治療腰椎管狹窄癥，大大減少了對腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞、肌肉的剝離、術(shù)中的出血，UBE技術(shù)通過雙通道進(jìn)入，其操作范圍更廣、操作空間更大，降低了手術(shù)操作難度，術(shù)者能加快手術(shù)操作過程且更便捷地達(dá)到微創(chuàng)減壓的目的。UBE術(shù)式具有切口小、恢復(fù)快、出血量少、保留脊柱軟組織結(jié)構(gòu)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn) 。本研究結(jié)果顯示，未放置引流管組術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、切口感染及血腫壓迫）發(fā)生率為9.09%，放置引流組為6.98%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與王翀等[14]研究結(jié)果一致，其研究中未放置引流管組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%，放置引流組為5.3%。兩組所有時(shí)間段ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明若在術(shù)中做到精細(xì)化操作、止血徹底，不放置引流管不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)且對術(shù)后遠(yuǎn)期療效無負(fù)面影響。

有關(guān)研究表明，術(shù)后放置引流管也存在出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，例如存在逆行性感染、拔除引流裝置時(shí)部分?jǐn)嗔汛媪趔w內(nèi)，引流管處竇道形成、皮膚不愈合等并發(fā)癥[12-13]。國內(nèi)外學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放置引流管會刺激周圍組織從而繼發(fā)腰疼，無法早期活動，增加臥床時(shí)間，導(dǎo)致下肢血栓形成及肺栓塞概率增加[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，未放置引流組住院時(shí)間為（3±0.50）d、下地活動時(shí)間為（1±0.50）d，均短于放置引流管組住院時(shí)間（5±1.80）d、下地活動時(shí)間（3±0.70）d（P＜0.05），未放置引流組在術(shù)后1 d的VAS評分為（4.56±0.63）分低于放置引流管組的（5.21±0.71）分（P＜0.05），故可表明術(shù)后不放置引流管，可減少患者術(shù)后疼痛，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，不放置引流管不會額外增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以取得更好的術(shù)后療效，尤其在疼痛控制及早期康復(fù)訓(xùn)練方面。在術(shù)前無明顯活動性出血點(diǎn)及止血徹底的情況下，內(nèi)鏡下單側(cè)雙通道技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥不放置引流管是一種安全可行的方式。