楊明，易琨，張征，魏琪，左偉，顏凱，陳園園

武漢市漢口醫(yī)院肝膽胃腸外科，湖北武漢 430014

肛瘺是肛管直腸瘺的簡(jiǎn)稱(chēng)，主要為肛管直腸之上、外括約肌深處發(fā)生的瘺管，其主要癥狀是肛門(mén)周?chē)植磕[痛、流膿、瘙癢，常見(jiàn)皮膚外口反復(fù)或間斷地流膿或膿血、甚至流出糞便。臨床對(duì)肛瘺治療的主要方法為掛線(xiàn)術(shù)、保守治療、引流術(shù)等，均可有效控制感染，臨床癥狀得到明顯改善，但治愈效果不佳，存在高復(fù)發(fā)和高并發(fā)癥現(xiàn)象[1]。低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)結(jié)合了外科手術(shù)和中醫(yī)學(xué)特色，可徹底切除病灶組織，但會(huì)出現(xiàn)基底袢、中間袢損傷情況。肛門(mén)部位神經(jīng)分布密集，對(duì)痔瘺手術(shù)疼痛感知極其敏感，且患者術(shù)后需要排便，無(wú)法避免細(xì)菌污染、摩擦和刺激，加之痔瘺手術(shù)多為開(kāi)放性切口，使得術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)選取2020年1月—2023年3月武漢市漢口醫(yī)院收治的88例肛瘺患者為研究對(duì)象，分析低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88例肛瘺患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各44例。對(duì)照組中男24例，女20例；年齡31～72歲，平均（51.32±3.15）歲；病程1～7年，平均（4.12±1.05）年；瘺管長(zhǎng)度32～44 mm，平均（37.45±3.12）mm。觀察組中男25例，女19例；年齡31～75歲，平均（51.41±3.23）歲；病程2～7年，平均（4.25±1.12）年；瘺管長(zhǎng)度32～45 mm，平均（37.48±3.21）mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足中醫(yī)藥管理局提出的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)者：肛周有潰口，色白或色黃，反復(fù)破潰溢膿，膿質(zhì)稠厚；小便短赤，形體困重，納呆，大便不爽；局部灼熱感；舌苔黃膩，舌紅，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受手術(shù)治療者；②臨床資料完整，可供隨時(shí)查閱者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；②伴有嚴(yán)重精神病史者；③伴有凝血功能異常者；④存在既往肛瘺手術(shù)史者。

1.4 方法

對(duì)照組采用常規(guī)切開(kāi)清創(chuàng)術(shù)，患者取膀胱截石體位，采取骶麻下麻醉；麻醉生效后利用探針染色法經(jīng)外口確定內(nèi)口位置，隨后經(jīng)肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙切開(kāi)肛門(mén)管道空腔，并清除壞死組織，清除完成后縫合低位內(nèi)口。

觀察組采取低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)治療，對(duì)患者給予連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，對(duì)肛門(mén)組織消毒，取球頭針檢查患者肛瘺分支走行情況，到齒線(xiàn)附近將食指伸入輔助檢查，準(zhǔn)確指出凹陷或者凸起的原發(fā)內(nèi)口，取探針直穿自肛外拔出，在探針下端系上10號(hào)絲線(xiàn)、橡皮筋，在內(nèi)外口間切開(kāi)皮膚，一同切除外口疤痕、部分低位瘺管組織，直到患者治愈。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組治療效果：創(chuàng)面新生肉芽組織發(fā)育良好，對(duì)創(chuàng)面組織進(jìn)行覆蓋，癥狀消失，定義為顯效；創(chuàng)面癥狀和體征改善明顯，定義為有效；創(chuàng)面無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但未愈合，定義為無(wú)效[4]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②兩組治療后1 d、14 d創(chuàng)面愈合指標(biāo)：對(duì)創(chuàng)面面積、創(chuàng)面疼痛等進(jìn)行評(píng)估。0分為無(wú)痛；1分為疼痛輕可忍受；2分為疼痛嚴(yán)重，需使用止痛藥；3分為疼痛不能忍受，需使用鎮(zhèn)痛劑，分值越高疼痛越嚴(yán)重[5]。③兩組肛門(mén)功能：運(yùn)用肛腸壓力檢測(cè)儀對(duì)肛門(mén)功能進(jìn)行檢測(cè)，主要包含肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及直腸靜息壓。④兩組血清炎性因子指標(biāo)：抽取患者3 mL空腹靜脈血，對(duì)其進(jìn)行離心處理并檢測(cè)，運(yùn)用ELISA方法對(duì)患者腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（interleukin-2, IL-2）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、白細(xì)胞介素-5（interleukin-5, IL-5）進(jìn)行檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療后創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較

兩組治療后1 d創(chuàng)面愈合指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后14 d，觀察組創(chuàng)面面積和疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值創(chuàng)面面積（cm2）治療后1d 23.02±2.04 22.78±2.03 0.553 0.581治療后14d 4.52±0.35 8.15±0.52 38.414＜0.001疼痛評(píng)分（分）治療后1d 2.74±0.23 2.73±0.21 0.212 0.831治療后14d 0.23±0.06 0.75±0.12 25.709＜0.001

2.3 兩組患者肛門(mén)功能指標(biāo)比較

兩組治療前各肛門(mén)功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及直腸靜息壓較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肛門(mén)功能指標(biāo)比較[(±s)，kPa]

表3 兩組患者治療前后肛門(mén)功能指標(biāo)比較[(±s)，kPa]

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值肛管最大收縮壓治療前12.05±1.32 12.03±1.28 0.036 0.971治療后14.12±1.32 13.21±1.23 3.345 0.001肛管靜息壓治療前13.23±1.25 13.25±1.23 0.075 0.939治療后14.79±1.32 14.02±1.23 2.830 0.005直腸靜息壓治療前2.75±0.65 2.74±0.63 0.072 0.941治療后3.65±0.52 3.02±0.31 6.902＜0.001

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較

觀察組治療后TNF-α、IL-2、IL-4、IL-5水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較[(±s)，ng/L]

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值TNF-α治療前51.26±7.65 51.23±7.35 0.018 0.985治療后37.52±4.12 42.23±4.56 5.083＜0.001 IL-2治療前62.15±6.21 62.32±6.15 0.129 0.897治療后25.32±3.52 36.54±4.32 13.355＜0.001 IL-4治療前79.06±12.35 78.84±12.32 0.083 0.933治療后39.45±4.35 47.65±4.32 8.872＜0.001 IL-5治療前68.21±10.35 68.12±10.32 0.040 0.967治療后31.26±5.04 40.35±6.12 7.605＜0.001

3 討論

肛瘺是肛管直腸同肛門(mén)周?chē)徑M織器官因病理原因形成的不正常瘺道，造成糞便，分泌物外滲，溢出，屬于常見(jiàn)肛門(mén)疾病，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)濕癢、間歇性流膿、慢性復(fù)雜性肛瘺等[6-8]。手術(shù)成為首選的治療方法，但因肛瘺部位相對(duì)特殊，術(shù)后創(chuàng)面呈開(kāi)放性，術(shù)后機(jī)體抵抗力降低，極易發(fā)生出血、感染等情況，影響創(chuàng)面愈合、疼痛感加重，對(duì)正常生活造成影響[9]。在手術(shù)基礎(chǔ)上給予掛線(xiàn)治療，可改善臨床癥狀。在中醫(yī)學(xué)中肛瘺歸屬于“肛漏”“痔漏”范疇，以排便困難、肛周腫痛、肛周分泌物多為主要表現(xiàn)，病情嚴(yán)重會(huì)發(fā)生精神萎靡、身體消瘦、神經(jīng)衰弱、全身感染等癥狀[10]?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中指出“脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經(jīng)之為病也。筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經(jīng)之為病也”。中醫(yī)掛線(xiàn)療法是利用結(jié)扎線(xiàn)的機(jī)械作用，借助掛線(xiàn)的緊張力，促使掛線(xiàn)圈內(nèi)的組織發(fā)生缺血壞死,促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率97.73%顯著優(yōu)于對(duì)照組的72.73%（P＜0.05），此外治療后14 d與對(duì)照組比，觀察組創(chuàng)面面積（4.52±0.35）cm2和疼痛評(píng)分（0.23±0.06）分更低（P＜0.05），觀察組治療后肛管最大收縮壓（14.12±1.32）kPa、肛管靜息壓（14.79±1.32）kPa及直腸靜息壓（3.65±0.52）kPa較對(duì)照組高（P＜0.05）；表明全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)聯(lián)合治療可使機(jī)體免疫功能提升，結(jié)合動(dòng)力學(xué)、靜力學(xué)方式對(duì)患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到明顯改善。低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)達(dá)到標(biāo)本兼治、改善患者免疫力、促進(jìn)患者創(chuàng)面恢復(fù)的功效。鄧臺(tái)燕等[11]研究也顯示，治療后觀察組創(chuàng)面疼痛（0.23±0.16）分、創(chuàng)面面積（4.58±0.95）cm2及創(chuàng)口愈合時(shí)間（21.56±4.87）均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組RRP和ARP水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明龍膽瀉肝湯坐浴聯(lián)合低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)可促進(jìn)肛瘺患者創(chuàng)面愈合,保護(hù)肛門(mén)功能。此外研究顯示，觀察組血清炎性因子水平較對(duì)照組低（P＜0.05），表明低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)聯(lián)合治療，借助掛線(xiàn)的慢性勒割效果，對(duì)組織緩慢切開(kāi)，利于底部組織生長(zhǎng)，對(duì)肌肉斷端粘連進(jìn)行固定，對(duì)機(jī)體功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，避免加重自身炎性水平[12-13]。肛瘺掛線(xiàn)術(shù)顯著的優(yōu)點(diǎn)在于：①最大限度地保留了括約肌功能，組織損傷小，術(shù)后瘢痕小。不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后疤痕畸形、肛門(mén)畸形、移位等后遺癥。②實(shí)現(xiàn)了直腸腔內(nèi)雙向等壓引流。③通過(guò)肉芽填充使管腔自然封閉治愈。虛掛線(xiàn)引流拆除后遺留的管腔狹小，更加容易愈合。④手術(shù)可操作性強(qiáng)，臨床治療效果滿(mǎn)意，預(yù)后良好，易于推廣應(yīng)用。該手術(shù)不僅從根本上達(dá)到了治療肛瘺的臨床效果，而且最大限度地保護(hù)了直腸括約肌和肛直肌，解決了肛門(mén)功能完整性的難題，大大縮短了病程，減輕了患者痛苦[14]。研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。李曉輝[15]研究也顯示，研究組住院及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月肛門(mén)功能評(píng)分（Wexner評(píng)分）優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明低位切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)和低位掛線(xiàn)高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺均有確切效果，但后者創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，并提高了肛門(mén)功能的保護(hù)性。

綜上所述，對(duì)肛瘺患者采取低位全部切開(kāi)高位掛線(xiàn)術(shù)聯(lián)合治療效果顯著，創(chuàng)面愈合效果明顯，疼痛感減輕，肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到明顯改善，炎性因子水平得到有效調(diào)節(jié)，且可避免并發(fā)癥發(fā)生，臨床可大力推廣借鑒。