唐琳琳 丁傳華 李洪英 武廣霞

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，濰坊 261031

臨床藥物治療學(xué)主要是研究藥物預(yù)防、治療、診斷疾病的理論和方法的一門學(xué)科，主要任務(wù)是運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病的病因和病理發(fā)展過程，依據(jù)患者的生理、心理和遺傳特征，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳治療效果并承受最低治療風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。

2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》［4］，強(qiáng)調(diào)藥學(xué)服務(wù)的重要性，要求藥學(xué)服務(wù)“以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》［5］，“鼓勵(lì)有條件的高校舉辦臨床藥學(xué)本科專業(yè)教育，加強(qiáng)學(xué)生藥物治療相關(guān)專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)藥學(xué)、制劑生產(chǎn)等領(lǐng)域技術(shù)技能人才”。臨床藥物治療學(xué)是連接臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的橋梁，是培養(yǎng)臨床藥師的核心課程。傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在較大弊端［6-7］，臨床藥物治療學(xué)與臨床藥理學(xué)知識(shí)存在部分重疊，師資隊(duì)伍以高校教師為主體，授課內(nèi)容以書本知識(shí)為主，脫離實(shí)際，缺少對(duì)患者的合理用藥監(jiān)護(hù)［8］。因此，為培養(yǎng)能學(xué)以致用、真正指導(dǎo)臨床合理用藥的臨床藥師隊(duì)伍，探索新的臨床藥物治療學(xué)教學(xué)模式勢(shì)在必行［9］。

基于學(xué)情分析確立合適的教學(xué)形式

學(xué)生大四階段，已經(jīng)學(xué)習(xí)了藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床相關(guān)學(xué)科，具備相應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)，迫切需要與臨床應(yīng)用相結(jié)合。如何在完成大綱要求情況下，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，掌握個(gè)體化用藥的精髓，需要精心設(shè)計(jì)。為調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分考慮課程實(shí)際情況，將教材內(nèi)容分為“基礎(chǔ)知識(shí)”“各論精華”“各論拓展”3個(gè)部分。

基礎(chǔ)知識(shí)主要是總論部分及各論中易懂章節(jié)（如臨床常見癥狀、消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性中毒的藥物治療等），根據(jù)大綱要求及前期臨床藥理學(xué)等學(xué)習(xí)內(nèi)容，提煉重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，精簡(jiǎn)課時(shí)，避免重復(fù)。

各論精華選取各論中常見病、慢性病、治療方法比較明確的病種歸到此部分，如原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘、肺炎、糖尿病、過敏性紫癜等。因一種疾病對(duì)應(yīng)的指南較多，教研室將相關(guān)疾病指南匯總后，研討決定結(jié)合哪個(gè)指南進(jìn)行講解。課前將相關(guān)指南提前發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生提前預(yù)習(xí)，課上結(jié)合指南與案例進(jìn)行詳細(xì)講解［10-12］。

各論拓展選取各論中診療方案更新較快的病種歸到此部分，如腫瘤、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。由教師帶動(dòng)學(xué)生進(jìn)行資料查詢，辯證理解新方案，采取多元化的教學(xué)方式進(jìn)行深入學(xué)習(xí)［13］。

指南教學(xué)法及案例教學(xué)法的應(yīng)用

臨床指南多樣，一種疾病有國(guó)內(nèi)外指南、不同組織、部門頒布的指南，不同指南給出的治療方案亦有不同。

1.各論精華部分教學(xué)方法應(yīng)用

以肺炎的藥物治療為例說明。肺炎的治療方案比較明確，但具體到每位患者，需根據(jù)既往史、現(xiàn)病史、用藥史結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)具體分析，判斷可能的致病菌給予經(jīng)驗(yàn)治療，后期根據(jù)病原微生物培養(yǎng)結(jié)果來調(diào)整抗感染方案。國(guó)內(nèi)指南主要有《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［14《］中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南（2018版）》［15《］兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》［16］等，國(guó)外指南有2019美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南［17］、2018韓國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南［18］等。以國(guó)內(nèi)指南為主，國(guó)外指南為參考選取課上講解指南。比如肺炎部分根據(jù)國(guó)內(nèi)發(fā)病率及臨床應(yīng)用廣泛性，選取《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［14《］中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南（2018版）》［15］進(jìn)行講解。將兒童社區(qū)獲得性肺炎及國(guó)外肺炎相關(guān)指南作為課外自學(xué)內(nèi)容，拓展學(xué)生視野。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎共性，提煉講解要點(diǎn)，讓學(xué)生了解肺炎整體治療思路，明確診斷及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)流行病學(xué)趨勢(shì)及細(xì)菌真菌耐藥特點(diǎn)，及時(shí)開展病原微生物檢查，啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，72 h后對(duì)初始治療方案進(jìn)行再評(píng)估。如效果不理想，結(jié)合病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥方案。詳細(xì)講解社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療方案。教學(xué)中將指南與案例式教學(xué)法相融合，學(xué)生分為3組，結(jié)合案例課下查閱資料，每組解答案例中1個(gè)問題，小組課下討論，課上選取1名代表進(jìn)行發(fā)言。

案例如下：患者，女，65歲，因發(fā)熱（體溫39 ℃）、伴有胸悶氣短入院，心電圖檢查示QT間期延長(zhǎng)（QTc ＞0.44 ms），既往高血壓、冠心病、肥厚型心肌病史10年，入院后完善相關(guān)檢查，診斷為社區(qū)獲得性肺炎。入院后經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢吡肟2 g bid靜滴+莫西沙星0.4 g qd口服抗感染，入院后第3天患者體溫37.9 ℃，咳嗽咳痰較前加重，痰培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）（+），美羅培南、亞胺培南西司他丁敏感，莫西沙星耐藥，停用頭孢吡肟、莫西沙星，給予亞胺培南西司他丁0.5 g/0.5 g q8h靜滴。入院后第8天患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽咳痰減輕，訴頭暈、惡心、伴夜眠差，有夜間噩夢(mèng)驚醒現(xiàn)象。問題：（1）分析該患者初始用藥方案的合理性及用藥監(jiān)護(hù)；（2）結(jié)合該患者痰培養(yǎng)結(jié)果，給出自己的用藥推薦方案；（3）分析該患者出現(xiàn)惡心、噩夢(mèng)驚醒現(xiàn)象的原因及推薦治療方案。學(xué)生查閱資料，分小組進(jìn)行展示。第1組明確了存在基礎(chǔ)疾病的住院患者常見菌，初始推薦方案不建議頭孢吡肟與莫西沙星聯(lián)合用藥，同時(shí)，QT間期延長(zhǎng)患者不建議應(yīng)用莫西沙星，分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，特別是不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。第2組講解了大腸埃希菌藥敏單查看要點(diǎn)，推薦了用藥方案。第3組總結(jié)患者惡心、噩夢(mèng)驚醒現(xiàn)象不排除是亞胺培南西司他丁引起的胃腸道不良反應(yīng)和精神異常，因此，為安全起見，停用亞胺培南西司他丁，改為對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響較小的美羅培南。最后由教師進(jìn)行總結(jié)。通過真實(shí)案例引領(lǐng)學(xué)生精讀指南，分析診療方案，學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及用藥監(jiān)護(hù)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)能動(dòng)性，將課本知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合，豐富課程學(xué)習(xí)形式，增加趣味性。

2.各論拓展部分教學(xué)方法應(yīng)用

各論拓展部分我們以肺癌的藥物治療為例說明。該部分教師指導(dǎo)學(xué)生查閱非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最新指南，課前分組搜集最新治療方案，課上講解指南，探索指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。結(jié)合案例探討最優(yōu)治療方案，用藥期間注意事項(xiàng)、治療過程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)。課前不同小組搜集的指南有《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)非小細(xì)胞肺癌診療指南》（2021年版）、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2021年版）［19］、《Non-Small Cell Lung Cancer， Version 3.2022， NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology》［20］。我們選取更新快、國(guó)際權(quán)威指南［20］進(jìn)行講解，并對(duì)指南部分參考文獻(xiàn)進(jìn)行解讀，探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。主要講解了NSCLC病理學(xué)評(píng)估、NSCLC分類分期、不同分期治療方案，特別是晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC最新靶向治療及免疫治療方案。

案例如下：患者，男，49歲，因干咳5月余入院，行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（PET-CT）示“右肺上葉癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移”，CT引導(dǎo)下肺穿刺病理示“浸潤(rùn)性腺癌”，患者診斷為肺惡性腫瘤（腺癌，cT3N3M1，Ⅳ期）。行“紫杉醇+順鉑”方案化療6周期，療效評(píng)價(jià)為病情進(jìn)展（PD）。后基因檢測(cè)結(jié)果示表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）-L858R突變，加用吉非替尼+貝伐珠單抗方案治療。治療過程中患者出現(xiàn)輕度抑郁，服用疏肝解郁膠囊。問題：（1）患者治療方案是否合理，有無(wú)優(yōu)化方案；（2）患者行“紫杉醇+順鉑”治療方案時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)有哪些？課上小組間展開激烈討論，最后教師總結(jié)：根據(jù)最新指南［20］推薦患者化療方案選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)培美曲塞或吉西他濱聯(lián)合鉑類方案?；颊逧GFR-L858R突變，推薦選用二、三代酪氨酸激酶抑制劑，首選奧希替尼。疏肝解郁膠囊為細(xì)胞色素P4503A4酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑，應(yīng)避免與奧希替尼/吉非替尼聯(lián)用或做劑量調(diào)整。紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療時(shí)，應(yīng)先用紫杉醇后用順鉑，若先給予順鉑，紫杉醇的清除率會(huì)受影響，引起嚴(yán)重骨髓抑制。做好化療前預(yù)處理，治療過程中應(yīng)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)，特別是血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。

新型抗腫瘤藥物在藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)等較少提及，但在臨床應(yīng)用中，應(yīng)用較廣泛，該課程學(xué)習(xí)可以擴(kuò)展學(xué)生視野，為培養(yǎng)合格的腫瘤臨床藥師打下基礎(chǔ)，促進(jìn)腫瘤藥物的合理使用。

總 結(jié)

以學(xué)生為中心融合指南的教學(xué)模式，彌補(bǔ)了臨床藥物治療學(xué)與藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)內(nèi)容部分重復(fù)的缺陷，將部分內(nèi)容參照指南講解，使課本知識(shí)與臨床案例結(jié)合，真正調(diào)動(dòng)學(xué)生思考。學(xué)生通過資料查詢給案例中患者制定個(gè)體化藥物治療方案，提高學(xué)生指導(dǎo)合理用藥能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。通過學(xué)校教師與醫(yī)院臨床藥師的融合，探索臨床藥物治療學(xué)新的教學(xué)方式，提高了我校臨床藥物治療學(xué)教學(xué)水平，為培養(yǎng)具備合格藥學(xué)服務(wù)能力的臨床藥師打下基礎(chǔ)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明唐琳琳：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，工作支持；丁傳華：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；李洪英：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，獲取研究經(jīng)費(fèi)；武廣霞：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，獲取研究經(jīng)費(fèi)