李洪飛，楊固磊，朱海勇，嚴(yán)鋒合，李二虎

西寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海西寧 810000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, OA）是全世界老年人殘疾的主要原因之一[1]。2017 年的一項疾病全球疾病負(fù)擔(dān)報告表明，OA 已經(jīng)影響到全球3.03億人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致疼痛和殘疾的發(fā)生[2]。目前，單髁置換術(shù)（unicompartment knee arthroplasty, UKA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）是OA 的主要手術(shù)治療方法。UKA自20 世紀(jì)50 年代提出，由于假體材料和應(yīng)用技術(shù)不成熟等原因未被推廣。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念在臨床的推廣，UKA 越來越受臨床醫(yī)生的青睞。已有報道表明，UKA 和TKA 在術(shù)后假體存活率、長期膝關(guān)節(jié)功能評分和術(shù)后患者生活質(zhì)量等方面并無差異[3-4]。目前對于老年患者手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。部分骨科醫(yī)生認(rèn)為UKA 后二次手術(shù)的風(fēng)險較高，認(rèn)為TKA 更適宜老年患者；也有部分認(rèn)為UKA 創(chuàng)傷小，失敗后仍有翻修機(jī)會，因此更傾向于UKA。為了能夠明確老年OA 患者手術(shù)方式的選擇，本研究收集了2017 年1 月—2019 年8 月于西寧市第一人民醫(yī)院接受UKA 和TKA 治療的老年OA 患者53 例，通過對比兩種術(shù)式的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后功能評分以明確兩種術(shù)式的利弊。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院明確診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎且可行手術(shù)治療的65 例患者。所有患者均隨訪1 年以上，其中失訪患者12 例，最終總共53例納入本研究。根據(jù)患者的手術(shù)方式將患者分為UKA 組和TKA 組?；颊呋€資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[5]明確診斷為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，根據(jù)術(shù)前X 線診斷為內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，且外側(cè)間室和臏股關(guān)節(jié)可以保留；保守治療無效，且通過評估患者自身情況，既可行TKA，也可行UKA；根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，65 歲時生理機(jī)能發(fā)生明顯變化，因此本研究納入患者年齡≥65 歲；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度<15°；經(jīng)MRI 示膝關(guān)節(jié)各韌帶結(jié)構(gòu)完整，通過臨床體格檢查判斷各韌帶功能完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)肌肉病變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和凝血功能障礙等患者；曾行對側(cè)手術(shù)治療、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和下肢關(guān)節(jié)融合術(shù)患者；出現(xiàn)嚴(yán)重感染患者。

1.3 方法

兩組患者的手術(shù)均由本院骨科同一組醫(yī)生完成。采用美國Zimmer Bimoet 公司提供的Oxford phaseⅢ單髁膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)置換。腰硬聯(lián)合麻醉成功后患者取平臥位，于大腿根部綁扎充氣止血帶，壓力調(diào)至300 mmHg，碘伏洗刷患肢，然后術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒消毒2 遍，75%酒精脫碘，鋪無菌巾單，手術(shù)開始；患膝屈曲90°位，取髕旁內(nèi)側(cè)縱弧形切口，起自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，電凝止血，距髕骨內(nèi)側(cè)緣1.0 cm 處切開髕內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)腔，探查見股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺軟骨破壞，軟骨下骨外露，伴有骨贅形成，前后交叉韌帶連續(xù)性完整，髕骨關(guān)節(jié)面無明顯溝槽，外側(cè)間室軟骨面無破壞，清除股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨平臺前內(nèi)側(cè)緣及股骨髁間窩增生骨贅；間室測厚器測量屈曲間隙，并確定股骨髁型號，髓外定位安放脛骨截骨導(dǎo)向器，確定力線角度、Z 字拉鉤保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，后傾7°，脛骨內(nèi)側(cè)平臺3 mm 截骨，依據(jù)截除骨塊大小判斷脛骨側(cè)假體型號，然后于股骨髁間窩內(nèi)上1 cm 處開口，插入髓腔定位桿，股骨內(nèi)側(cè)髁滾動下，電刀作中心標(biāo)記線，安裝股骨鉆孔導(dǎo)向器，保證對線準(zhǔn)確后，進(jìn)行鉆孔及股骨后髁截骨，依次研磨股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并切除多余組織，借助股骨試模調(diào)試，直至達(dá)到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好、伸直、屈曲間隙平衡，沖洗刀口，利用骨水泥分別固定脛骨及股骨側(cè)假體，檢查關(guān)節(jié)活動情況并選擇合適高分子聚乙烯襯墊，關(guān)節(jié)囊及切口周圍注射“雞尾酒”，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mL氨甲環(huán)酸原液，逐層縫合，加壓包扎，術(shù)畢，患者安返病房。采用美國Zimmer Bimoet 公司提供初次交叉韌帶替代型全膝關(guān)節(jié)假體，麻醉、體位及消毒方式同UKA。首先取患膝關(guān)節(jié)正中切口長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織，電凝止血，沿髕骨內(nèi)側(cè)弧形切開關(guān)節(jié)囊，將髕骨外翻顯露膝關(guān)節(jié)，切除髕下脂肪墊、滑囊、切除殘存的前后交叉韌帶和半月板，可見關(guān)節(jié)軟骨明顯破壞，關(guān)節(jié)周圍有大量骨贅形成，將髕骨、股骨、脛骨處骨贅咬除，股骨遠(yuǎn)端開髓，安裝髓腔定位桿，股骨遠(yuǎn)端截骨面保持外翻6°截除股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，然后以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3 與踝穴中心為力線安裝脛骨側(cè)髓外定位器，后傾3°~5°位截除脛骨平臺，再次測量股骨側(cè)假體大小，放置同等型號定位器在外旋3°位下依次截除前側(cè)、后側(cè)、前斜、后斜骨質(zhì)，然后做髁間截骨，安裝股骨及脛骨假體試模及平臺襯墊，屈伸活動見患膝穩(wěn)定，伸直及屈曲間隙平衡，髕骨軌跡良好，骨水泥分別固定脛骨及股骨側(cè)假體，放置高分子聚乙烯襯墊，同時取出假體周緣外溢骨水泥，將膝關(guān)節(jié)保持伸直位固定，髕骨去神經(jīng)化，待骨水泥固化后，再次檢查人工膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕骨軌跡，關(guān)節(jié)囊及切口周圍注射“雞尾酒”，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mL氨甲環(huán)酸原液，逐層縫合，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)切口長度、出血量、手術(shù)時間和術(shù)后第一次屈曲90°的時間。由于本科無嚴(yán)重并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時間一般都為術(shù)后兩周，因此住院時間無可比性。其中出血量=（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后第1 天紅細(xì)胞壓積）/術(shù)前紅細(xì)胞壓積×體質(zhì)量×7%×1000。

所有患者隨訪時間1 年以上，對比末次隨訪時兩組患者的差異評估兩種手術(shù)方式患者術(shù)后力線和功能的改善情況。X 線用于評估下肢力線和假體狀態(tài)，根據(jù)ICPACS UPDATE（版本號3.5.9）軟件測量。術(shù)后疼痛和功能的改善應(yīng)用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分（0 分：無痛，1~3 分：輕度疼痛，4~6 分：中度疼痛，7~9 分：重度疼痛，10 分：不可忍受的疼痛即劇痛。）、紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）評分（優(yōu)：≥85 分，良：70~84 分，中：60~69 分，差：≤59 分）、Feller 評分（評分范圍：0~30 分）和安大略西部大學(xué)和麥克馬斯特大（Western Ontarioand Mcmaster Universities, WOMAC）評分（輕度：<80分，中度：80~120 分，重度：>120 分）。生活質(zhì)量評定量表SF12（Item Short Form-12, SF12）心理評分和生理評分用于評價患者生活質(zhì)量的改善（范圍：0~100 分）。VAS 評分越低，表明術(shù)后疼痛緩解越明顯，HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分越高，則說明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善越明顯，SF12 心理評分和生理評分越高，則說明患者術(shù)后生活質(zhì)量和心理接受度越高。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用R 語言（version 4.1.0）統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

UKA 組患者手術(shù)切口長度與TKA 組相比較短，UKA 組術(shù)中出血量明顯較TKA 組少，手術(shù)時間較TKA 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組第一次屈曲90°時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者膝功能指標(biāo)、疼痛指標(biāo)和生活質(zhì)量指標(biāo)比較

與術(shù)前相比較，兩組膝功能指標(biāo)、疼痛指標(biāo)和生活質(zhì)量指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組的HSS 評分、Feller 評分、WOMAC 評分、VAS 評分、F12 生理評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組SF12 心理評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝功能指標(biāo)、疼痛指標(biāo)和生活質(zhì)量指標(biāo)比較[()，分]

表3 兩組患者膝功能指標(biāo)、疼痛指標(biāo)和生活質(zhì)量指標(biāo)比較[()，分]

注：與術(shù)前比較，#P<0.05。

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3 討論

早在1982 年，UKA 手術(shù)指征將年齡>60 歲視為絕對禁忌證。目前臨床醫(yī)生早已突破該年齡限制，年齡不再是UKA 手術(shù)限制因素[6]。UKA 創(chuàng)傷小，且能保護(hù)膝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，且有益于早期恢復(fù)，更加符合現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)觀念，似乎更加適宜骨關(guān)節(jié)炎的治療，但是UKA 因術(shù)后返修率一直備受質(zhì)疑。老年人身體機(jī)能發(fā)生明顯的變化，UKA 和TKA 究竟哪種更適合老年患者，目前很少有研究報道。因此，本研究主要通過對比UKA 和TKA 治療老年患者的差別，從而為臨床提供指導(dǎo)。

UKA 和TKA 是目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的手術(shù)方式，UKA 術(shù)后15 年假體生存率約為68%~71%，TKA 術(shù)后15 年假體生存率約為88%~89%，且在功能改善和疼痛緩解方面均較膝關(guān)節(jié)近端截骨術(shù)有顯著優(yōu)勢[7-8]。近年來，隨著牛津單髁假體技術(shù)的發(fā)展，單髁假體的生存率明顯提高，10 年生存率約為90%[9]。在本研究中，可能是由于隨訪時間不長，因此并未發(fā)現(xiàn)有假體松動、位置不良和假體下沉等情況。從以往研究來看，雖然TKA 的假體生存率有優(yōu)勢，但是單髁假體和全膝關(guān)節(jié)假體均能夠滿足老年患者的需要。目前，在關(guān)于UKA 和TKA 比較的研究中，發(fā)現(xiàn)UKA 和TKA 的術(shù)后療效并無明顯差異。Kulshrestha V 等[10]通過對比雙膝關(guān)節(jié)TKA 和UKA 結(jié)果表明，兩者術(shù)后無論膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量并未表現(xiàn)出明顯差異。李希等[11]UKA 和TKA 術(shù)后的結(jié)果表明，UKA 術(shù)后HSS 評分（89.29±4.96）分顯著優(yōu)于TKA 術(shù)后的（85.37±5.58）分，UKA 的VAS評分（2.46±0.74）分同樣優(yōu)于TKA 的（3.24±1.16）分（P<0.05）。但是兩組觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與本研究末次隨訪的TKA 組的VAS（3.25±0.89）分和UKA 組的VAS（2.69±0.88）分結(jié)果一致。肥胖被認(rèn)為是OA 的主要影響因素，姜海濤等[12]通過分析肥胖病人的UKA 和TKA 術(shù)后療效發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8 月患者的VAS 評分在TKA（0.78±0.75）分和UKA（0.84±0.70）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在老年患者末次隨訪的數(shù)據(jù)中也觀察到類似的結(jié)果。陳宇等[13]的研究中也表明患者術(shù)后的HSS 在UKA（91.5±6.5）分和TKA（85.7±5.8）分比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與本研究中末次隨訪的UKA 組（92.18±2.29）分和TKA 組（90.69±2.34）分結(jié)果類似，均是UKA 組的HSS 較高，但是二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。總之，多數(shù)研究認(rèn)為UKA 和TKA 術(shù)后患者的生活質(zhì)量并無明顯差異。從UKA 和TKA 術(shù)前和術(shù)后的HSS 評分、WOMAC 評分、VAS 評分、SF12 生理評分、SF12 心理評分可見UKA 和TKA 均可提高患者的生活質(zhì)量。因此UKA 和TKA 均可用于老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療。

UKA 重建良好的下肢力線可以增加假體的生存率、減少返修概率和減少UKA 后膝前區(qū)的疼痛等[14-15]。在本研究中，應(yīng)用UKA 重建下肢力線較好，因此并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)異常情況。對比UKA 和TKA 治療老年患者的結(jié)果可見，單髁的優(yōu)勢就是術(shù)中出血量較低，且老年人的接受程度較高。因此對于體質(zhì)較差的老年患者，UKA 是最佳選擇。

綜上所述，UKA 和TKA 在治療老年患者時，在末次隨訪時的癥狀緩解和功能恢復(fù)方面沒有差異，UKA 唯一的優(yōu)勢是術(shù)中出血量較少。因此，對于老年患者，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，UKA 為治療老年患者OA 首選術(shù)式。