王麒又，王國(guó)華，阮麗麗，李四華

商丘市柘城中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 商丘 476200

甲狀腺結(jié)節(jié)為正常甲狀腺組織呈局限性增生，引發(fā)單個(gè)或多個(gè)甲狀腺內(nèi)局限性腫塊，屬于常見(jiàn)的甲狀腺疾病類(lèi)型，其中80.0%～95.0%為良性甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要癥狀為頸部不適、異物感、呼吸困難及聲音嘶啞等，當(dāng)甲狀腺腺體分泌過(guò)多時(shí)引發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），當(dāng)甲狀腺激素分泌不足時(shí)則引發(fā)甲狀腺功能減退（甲減），對(duì)患者日常生活及身體健康均造成嚴(yán)重影響。臨床多選擇保守方案治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)緩解癥狀具有一定效果，但僅采用西藥治療遠(yuǎn)期療效不佳，病情易復(fù)發(fā)。目前，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)研究的深入，越來(lái)越多的學(xué)者將治療目光轉(zhuǎn)移到中醫(yī)藥上面，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多因喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度，正氣虧虛，氣郁痰凝而發(fā)病，以氣郁痰凝為主要證型，治療以疏肝散結(jié)、祛痰散瘀為原則。夏枯草湯合海藻玉壺湯加減具有疏肝解郁、祛痰散瘀、消腫散結(jié)功效。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用夏枯草湯合海藻玉壺湯加減治療氣郁痰凝證良性甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺激素水平異?；颊?，取得較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》[3]中良性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭匝屎硖弁?，咽喉異物感、壓迫感為主要癥狀，伴吞咽困難、聲音嘶啞等癥；甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)存在體表結(jié)節(jié)；經(jīng)常規(guī)體查、病史、細(xì)針穿刺活檢確診為良性，或超聲檢查示TI-RADS 分級(jí)為3 級(jí)及以下者。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床表現(xiàn)為怕熱多汗、多食、體重銳減、心慌等；血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）濃度降低；眼球突出及其他眼征；經(jīng)B 超檢查存在甲狀腺?gòu)浡阅[大；脛前黏液性水腫。甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床表現(xiàn)為渾身乏力、記憶力減退、眼瞼水腫、怕冷及毛發(fā)稀疏等；TSH 水平升高，F(xiàn)T3、FT4水平降低。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中癭病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣郁痰凝證。主癥：頸部腫脹，胸脅竄痛，善太息，病情隨情緒波動(dòng)；次癥：咽喉生痰，咽部阻塞感，胸悶，脘脹納呆，大便黏滯；舌脈：舌質(zhì)稍暗、苔膩，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60 歲；經(jīng)甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)最大直徑為5 mm 及以上；合并甲狀腺功能異常；患者知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴惡性腫瘤、傳染性疾病、嚴(yán)重原發(fā)性疾病及心腦血管疾病者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；妊娠或哺乳期婦女；治療期間依從性差或未遵醫(yī)囑用藥，自行添加其他藥物或調(diào)整藥物用量者；臨床資料不全者。

1.5 一般資料納入2020年1月—2022年1月商丘市柘城中醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40 例。觀察組男13 例，女27 例；年齡20～54 歲，平均（40.29±10.53）歲；病程0.25～6年，平均（3.82±0.67）年；甲狀腺結(jié)節(jié)12～30 mm，平均（21.81±6.34）mm；結(jié)節(jié)類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)22 例，多發(fā)結(jié)節(jié)18 例；疾病分類(lèi)：甲亢18 例，甲減22 例。對(duì)照組男15 例，女25 例；年齡23～60 歲，平均（41.85±9.27）歲；病程0.42～7年，平均（4.06±0.84）年；甲狀腺結(jié)節(jié)10～33 mm，平均（22.07±6.87）mm；結(jié)節(jié)類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)24 例，多發(fā)結(jié)節(jié)16 例；疾病分類(lèi)：甲亢16 例，甲減24 例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組良性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲減給予左甲狀腺素片[默克制藥（江蘇）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160066]口服，每天2 次，每次25 μg；良性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢給予甲巰咪唑片[默克制藥（江蘇）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20205041]口服，每天3 次，每次5 μg。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予夏枯草湯合海藻玉壺湯加減治療。處方：夏枯草20 g，浙貝母、醋北柴胡、香附、炒白術(shù)、茯苓各15 g，海藻、昆布、牡蠣、白芍、姜厚樸、川芎、當(dāng)歸各12 g，陳皮、桔梗各10 g。隨癥加減：心悸失眠者加五味子、酸棗仁各12 g；氣虛者加黨參、黃芪各12 g；手顫者加鉤藤、天麻各10 g。每天1 劑，加水1000 mL，常規(guī)煎煮30 min，煎煮藥汁400 mL，于早晚飯后30 min 服用。2組均以1 個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]制定，具體見(jiàn)表1、表2。對(duì)主癥頸部腫脹、胸脅竄痛、善太息，次癥咽部阻塞感、咽喉生痰、胸悶進(jìn)行評(píng)分，舌脈象不計(jì)分。③甲狀腺激素水平。治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以半徑15 cm、3200 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理10 min，分離上清液，以磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法（試劑盒購(gòu)自鄭州安圖生物股份有限公司）檢測(cè)血清FT4、FT3、TSH 水平。④復(fù)發(fā)率。治療后隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組疾病復(fù)發(fā)情況。

表1 中醫(yī)證候（主癥）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]擬定。顯效：癥狀消失或明顯緩解，頸部腫塊消失或明顯變小，中醫(yī)證候積分降低90%以上；有效：癥狀有所緩解，頸部腫塊變小，中醫(yī)證候積分降低60%～90%；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，頸部腫塊無(wú)變化或繼續(xù)增大，中醫(yī)證候積分降低60%以下。

4.2 2組臨床療效比較見(jiàn)表3。治療后，觀察組總有效率為92.50%，對(duì)照組為70.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療前，2組頸部腫脹、胸脅竄痛、善太息、咽部阻塞感、咽喉生痰、胸悶評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組上述各項(xiàng)證候評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

證 候觀察組（例數(shù)=40）治療前4.06±0.703.83±0.543.61±0.702.18±0.432.37±0.311.89±0.34對(duì)照組（例數(shù)=40）治療前4.12±0.653.75±0.503.46±0.632.21±0.462.32±0.271.93±0.30治療后2.68±0.45①2.96±0.42①1.73±0.35①1.56±0.34①1.43±0.25①1.39±0.16①頸部腫脹胸脅竄痛善太息咽部阻塞感咽喉生痰胸悶治療后1.14±0.36①②1.05±0.32①②0.96±0.27①②0.87±0.25①②0.72±0.22①②0.65±0.21①②

4.4 2組治療前后甲狀腺激素水平比較見(jiàn)表5。治療前，2組血清TSH、FT3、FT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組TSH 水平均較治療前升高（P＜0.05），F(xiàn)T3、FT4水平均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組TSH 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)T3、FT4水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2組治療前后甲狀腺激素水平比較（±s）

表5 2組治療前后甲狀腺激素水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

FT4（pmol/L）43.12±6.2017.25±3.16①②45.06±7.2223.39±4.78①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)4040 4040 TSH（μIU/mL）1.42±0.483.91±1.23①②1.56±0.652.87±0.80①FT3（pmol/L）15.83±3.076.22±1.83①②16.24±3.149.07±2.45①

4.5 2組復(fù)發(fā)率比較治療結(jié)束后隨訪3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為（2/37）5.41%；對(duì)照組復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率為（8/28）28.57%。2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.734，P=0.030）。

5 討論

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、精神心理與環(huán)境因素等存在一定關(guān)系。社會(huì)與精神心理因素易增加機(jī)體甲狀腺激素需求，致機(jī)體內(nèi)碘代謝異常而引發(fā)或加重甲狀腺疾病[7]。當(dāng)前臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)以口服藥物、碘放射治療為主。其中左甲狀腺素多用于TSH水平較高者，TSH 為甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高TSH 水平的甲狀腺結(jié)節(jié)患者預(yù)后較差，故左甲狀腺素多經(jīng)負(fù)反饋機(jī)制以降低TSH 水平，縮小結(jié)節(jié)[8]。甲巰咪唑片為一種抗甲狀腺藥物，可有效抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶，阻斷甲狀腺激素生成的過(guò)程，進(jìn)而降低FT3、FT4等相關(guān)激素水平，有利于改善病情[9]。但上述西藥無(wú)法徹底消除引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)在病因，易復(fù)發(fā)或加重病情。近年來(lái)，中醫(yī)藥在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療中提供新的治療思路，故臨床上多在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病。

甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學(xué)癭病等范疇，以正氣虧虛、氣滯、痰凝、血瘀為主要病機(jī)。如《濟(jì)生方》認(rèn)為癭、瘤多因氣血留滯，與憂(yōu)思過(guò)度、喜怒不節(jié)有關(guān)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?！闭J(rèn)為癭病以氣滯、痰凝、血瘀為主要病理改變。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病多因情志不暢，肝失疏泄而郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，則胸脅脹悶疼痛，善太息；肝郁日久，橫逆犯脾，損傷脾胃，脾失健運(yùn)而內(nèi)生痰；又因肝郁氣機(jī)不暢，血瘀痰濁互結(jié)，留滯頸前而成癭。治療應(yīng)以疏肝解郁、祛痰散瘀、消腫散結(jié)為主。本研究采用夏枯草湯合海藻玉壺湯治療，兩方均出自《外科正宗·卷二》，合用具有疏肝理氣、化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)之功。方中夏枯草清熱瀉火、消腫散結(jié)；海藻清熱化痰、消腫散結(jié)，夏枯草與海藻性寒涼，共用可增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)功效；昆布化痰消腫、軟堅(jiān)散結(jié)；牡蠣潛陽(yáng)斂陰、化痰軟堅(jiān)；浙貝母清熱化痰、消腫散結(jié)；五藥配伍共為方中君藥，有消腫散結(jié)、清熱化痰之功。當(dāng)歸活血止痛；白芍平抑肝陽(yáng)、柔肝止痛；柴胡疏肝解郁，與白芍、當(dāng)歸配伍可疏肝健脾；姜厚樸止痛降氣、理氣化濕；川芎活血化瘀、行氣止痛；香附疏肝解郁；以當(dāng)歸、白芍、柴胡、姜厚樸、川芎、香附共為方中臣藥，有活血化瘀、疏肝解郁、行氣止痛作用。白術(shù)燥濕健脾；陳皮燥濕化痰、理氣健脾；茯苓健脾滲濕，助白術(shù)燥濕健脾，絕生痰之源；三藥配伍為方中佐藥，有補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰作用，可治氣、痰、濕。桔梗排膿消癰、祛痰利咽，載諸藥上行，兼以利咽，為方中使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、燥濕化瘀、化瘀止痛、消癭散結(jié)之功效。同時(shí)，治療中對(duì)心悸失眠、氣虛、手顫者進(jìn)行隨癥加減，可進(jìn)一步提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組。結(jié)果表明，夏枯草湯結(jié)合海藻玉壺湯加減治療有利于減輕患者臨床癥狀，提高治療效果。

甲狀腺為機(jī)體主要內(nèi)分泌腺體，機(jī)體內(nèi)其他器官激素均無(wú)法代替其合成、分泌甲狀腺激素或抑制促甲狀腺激素分泌等生理功能。TSH 由垂體前葉分泌，可有效調(diào)節(jié)并控制甲狀腺功能，若該激素分泌不足或過(guò)量，均易引發(fā)甲狀腺疾病。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TSH 水平下降則甲狀腺結(jié)節(jié)存在一定生理功能，其惡性程度較低，若TSH 異常上升則易轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钕侔10]。血清FT3、FT4為甲狀腺濾泡細(xì)胞生成的激素，對(duì)調(diào)節(jié)體溫、蛋白質(zhì)生成及調(diào)節(jié)能量均具有重要意義，為甲亢中最靈敏的診斷指標(biāo)之一，且不受甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響，可準(zhǔn)確反映甲狀腺功能情況[11]，而甲狀腺結(jié)節(jié)可繼發(fā)甲亢、甲減。趙志祥等[12]研究發(fā)現(xiàn)，海藻玉壺湯加減聯(lián)合西藥有利于改善甲狀腺結(jié)節(jié)合并亞臨床甲減患者甲狀腺激素水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，從夏枯草分離的三萜類(lèi)化合物可有效抑制白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子的水平表達(dá)與組胺在人肥大細(xì)胞中的釋放，由此對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，以有效預(yù)防良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡變[13]；浙貝母中提取物有祛痰、鎮(zhèn)咳的功效，可有效緩解痰多、咽部不適等癥[14]；香附以黃酮類(lèi)及揮發(fā)油為主要成分，揮發(fā)油中的rotunduside H及rotunduside G 新化合物有明顯抗抑郁效果，可有效調(diào)節(jié)患者情緒，促進(jìn)病情康復(fù)[15]；生地黃以梓醇為主要藥理成分，對(duì)抑郁癥血清皮質(zhì)醇水平及環(huán)氧合酶-2 的表達(dá)均有明顯改善作用[16]。由本研究結(jié)果可知，治療后觀察組甲狀腺功能FT3、FT4水平均低于對(duì)照組，TSH 水平高于對(duì)照組。結(jié)果表明夏枯草湯結(jié)合海藻玉壺湯加減治療可調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，有利于改善患者的甲狀腺功能。另外，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，加用夏枯草湯聯(lián)合海藻玉壺湯治療本病可減少病情復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效良好。

綜上所述，夏枯草湯結(jié)合海藻玉壺湯加減治療有利于減輕良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀，改善甲狀腺功能，且復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。