肖峰,黃浩

(邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 骨科,湖南 邵陽(yáng),422000)

非計(jì)劃再入院指患者在前次住院診療結(jié)束出院后,因相同或相關(guān)疾病而再次入院,是導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療資源浪費(fèi)的重要原因之一[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2.5%～14.2%的患者在術(shù)后30 d內(nèi)因切口感染、傷口血腫、腦脊液漏、術(shù)后疼痛等再次入院[3-4]。因此,降低非計(jì)劃再入院率對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量和患者滿意度非常重要。

腰椎是人體中連接胸廓和骨盆唯一的骨性結(jié)構(gòu),更容易出現(xiàn)退變性疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。隨著患者的增多、適應(yīng)證的擴(kuò)大,腰椎術(shù)后非計(jì)劃再入院的發(fā)生率也隨之增高[6]。ADOGWA等[7]報(bào)道成人脊柱手術(shù)后30 d和90 d再入院率分別為8.4%和12.3%;SCHAIRER等[8]發(fā)現(xiàn)腰椎術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院發(fā)生率為2.6%,危險(xiǎn)因素包括既往手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。既往的研究主要對(duì)30～90 d內(nèi)的非計(jì)劃再手術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)及分析,很少有基于長(zhǎng)時(shí)間非計(jì)劃再入院原因及危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。

因此,本研究回顧性分析2015年1月至2020年12月在邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院因腰椎退變行手術(shù)治療的患者,分析出院后1年內(nèi)的非計(jì)劃再入院的原因、危險(xiǎn)因素,提出降低非計(jì)劃入院的措施,從而減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究已獲得邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2015年1月至2020年12月在我院行脊柱手術(shù)治療的患者;(2)腰椎退行性疾病患者;(3)出院后360 d內(nèi)再次入院患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頸、胸椎骨折患者;(2)腰椎惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、感染、結(jié)核等患者;(3)隨訪不到360 d、臨床資料不完整的患者;(4)伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、診斷不明確的患者。

1.2 一般資料

2015年1月至2020年12月在我院行脊柱手術(shù)治療的患者共計(jì)3 502例。按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn),共計(jì)855例腰椎退行性疾病手術(shù)患者被納入研究,其中130例在360 d內(nèi)再次入院治療,定義為再入院組。另外,725例在360 d未再次入院治療,定義為非再入院組(圖1)。從本院病歷系統(tǒng)中提取患者年齡、性別、BMI、病程、煙酒史、具體合并癥、既往脊柱手術(shù)史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后引流量等。分析再入院組入院的原因。

圖1 納入排除流程圖Fig.1 Flowchart of inclusion and exclusion Flowchart

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

與非再入院組相比,再入院組患者年齡更大[(58.72±12.42)歲vs(47.28±14.39)歲,P<0.05],發(fā)生凝血異常多(16.92% vs 8.97%,P=0.006),既往脊柱手術(shù)史(16.15% vs 8.00%,P<0.05)患者比例更高,合并癥數(shù)量更多(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)因素

與非再入院組相比,再入院組表現(xiàn)為更多的融合手術(shù)數(shù)量(P<0.05),多節(jié)段(P<0.05)和骨質(zhì)疏松患者(P<0.05),更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[(210.86±99.32) min vs (189.53±89.51) min,P<0.05],術(shù)中更易發(fā)生腦脊液漏(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.3 手術(shù)相關(guān)因素

與非再入院組相比,再入院組表現(xiàn)為更多的融合手術(shù)數(shù)量(P<0.05),多節(jié)段(P<0.05)和骨質(zhì)疏松患者(P<0.05),更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[(210.86±99.32) min vs (189.53±89.51) min,P<0.05],術(shù)中更易發(fā)生腦脊液漏(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 再入院率

非計(jì)劃再入院總發(fā)生率為15.20%,其中0～30 d 38例,30～90 d 31例,90～180 d 36例,180～360 d 25例,分別占總患者的4.45%、3.63%、4.21%和2.92%(圖2)。

圖2 按時(shí)間分界的非計(jì)劃再入院率Fig.2 Unplanned readmission rate

2.5 再入院原因

再入院原因分為非計(jì)劃再手術(shù)(圖3)和非計(jì)劃再入院(圖4),其中,非計(jì)劃再手術(shù)主要為手術(shù)部位相關(guān),非計(jì)劃再入院主要為非手術(shù)部位相關(guān)(表3)。

表3 非計(jì)劃再入院原因

圖3 腰椎退行性疾病手術(shù)后非計(jì)劃再入院原因Fig.3 Reasons ofunplanned readmission

圖4 按時(shí)間分界的非計(jì)劃再入院原因分類Fig.4 reasons of unplanned readmission by time boundary

2.6 危險(xiǎn)因素

0～30 d非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡(OR=1.53,95% CI:1.46～2.25,P<0.05),腦脊液漏(OR=1.23,95%CI:1.15～1.49,P<0.05),凝血異常(OR=2.31,95%CI:1.86～2.67,P<0.05);30～90 d為合并癥數(shù)量(OR=1.47,95%CI:1.41～2.36,P<0.05),腦脊液漏(OR=1.39,95%CI:1.09～1.77,P<0.05),多節(jié)段(OR=1.97,95%CI:1.81～2.28,P=0.003);90～180 d為骨質(zhì)疏松(OR=2.56,95%CI:2.13～3.27,P<0.05),腦脊液漏(OR=1.85, 95%CI:1.33～2.5,P<0.05),手術(shù)方式(OR=1.16, 95%CI:1.03～1.58,P<0.05);180～360 d為骨質(zhì)疏松(OR=2.62, 95%CI:1.79～3.16,P<0.05),腦脊液漏(OR=1.39,95%CI:1.25～1.95,P<0.05),多節(jié)段(OR=2.02, 95%CI:1.81～2.63,P<0.05)。

3 討論

研究顯示腰椎退行性疾病整體的非計(jì)劃再入院率為2.6%～7.4%,主要取決于疾病類型、手術(shù)方式、出血量、年齡等相關(guān)因素[9-12]。本研究發(fā)現(xiàn)腰椎退行性疾病術(shù)后30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為4.45%,明顯低于既往的其他研究,考慮可能跟納入人群的年齡、人種、手術(shù)部位、合并癥等有一定相關(guān)性。PUVANESARAJAHV等[13]納入的1 077例行脊柱手術(shù)患者中有79例患者再次入院(發(fā)生率為7.3%),納入人群的年齡為(67.8±9.7)歲;而另一篇文獻(xiàn)則通過(guò)文獻(xiàn)回顧,納入了13篇文獻(xiàn),整體發(fā)生率波動(dòng)在4.2%～7.4%,納入人群則均為歐美人群[14]。本研究還對(duì)30～90 d、90～180 d和180～360 d再入院患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),分別為3.6%、4.2%和2.9%。可以看出,患者的非計(jì)劃再入院率并不會(huì)隨著時(shí)間的推移而出現(xiàn)明顯的下降,這與既往的臨床經(jīng)驗(yàn)并不相同。手術(shù)醫(yī)生通常認(rèn)為,隨著時(shí)間的推移,機(jī)體免疫力的恢復(fù),傷口的恢復(fù),患者非計(jì)劃再入院率會(huì)明顯下降,但統(tǒng)計(jì)結(jié)果卻截然不同。

在本研究中,可以看到,在30 d內(nèi)和180～360 d兩個(gè)時(shí)間段中,手術(shù)相關(guān)部位的并發(fā)癥是非計(jì)劃再入院中最主要的原因;而在30～90 d和90～180 d兩個(gè)時(shí)間段中,非手術(shù)區(qū)域相關(guān)并發(fā)癥則占據(jù)了主導(dǎo),這與既往的研究結(jié)果并不完全一致。BERNATZ等[15]在術(shù)后90 d非計(jì)劃再入院的研究中發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的是切口相關(guān)并發(fā)癥,其次是疼痛和醫(yī)療并發(fā)癥。另一篇納入了13篇文獻(xiàn)的薈萃分析顯示,術(shù)后切口感染占非計(jì)劃再入院的28.2%,是主要的非計(jì)劃再入院原因,其次是醫(yī)療并發(fā)癥,占比為26.2%[14]。PARK等[16]報(bào)道90 d內(nèi)非計(jì)劃再入院最常見(jiàn)的病因主要是藥物相關(guān)并發(fā)癥。另一項(xiàng)有關(guān)老年人腰椎術(shù)后非計(jì)劃再入院的研究顯示,最常見(jiàn)的原因也為藥物相關(guān)并發(fā)癥[17]。這兩篇文獻(xiàn)術(shù)后非計(jì)劃再入院中藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能跟納入人群為老年人有關(guān),由于老年人服用多種藥物,常常會(huì)誘發(fā)其他不良反應(yīng)。本研究并沒(méi)有限制納入年齡>80歲的老年人,但可以看到,在非計(jì)劃再入院患者中平均年齡確實(shí)較未再入院組的患者年輕。研究表明對(duì)老年患者不僅要注意合并用藥問(wèn)題,還要注意出院宣教、謹(jǐn)防血栓等問(wèn)題。

在logistic回歸分析中,不同時(shí)間段的非計(jì)劃再入院患者,其危險(xiǎn)因素并不相同,推測(cè)其主要原因跟4個(gè)時(shí)間段中非計(jì)劃再入院的原因相關(guān)。從0～30 d、30～90 d、90～180 d以及180～360 d 4個(gè)時(shí)間段可以看到,總共有7個(gè)危險(xiǎn)因素,可以將其分為兩大類:患者自身因素和手術(shù)相關(guān)因素。在患者自身因素中,年齡、合并癥數(shù)量、凝血異常、骨質(zhì)疏松通常代表患者的自身健康狀態(tài)和自身免疫狀態(tài),與術(shù)后切口感染、硬膜外血腫以及內(nèi)固定失敗息息相關(guān)。有研究報(bào)道較大的年齡、合并癥的數(shù)量增多會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步的增加[18]。ECKMAN等[19]納入的1 005例患者同樣證明了年齡>65歲是術(shù)后非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素。研究表明,盡量處理責(zé)任節(jié)段、不做預(yù)防性手術(shù)、減小手術(shù)創(chuàng)面、術(shù)中規(guī)范操作,才能夠盡量降低術(shù)后非計(jì)劃再入院率[20-21]。

本研究為回顧性研究,證據(jù)等級(jí)不高、部分病例資料缺失,總病例數(shù)較少,有待進(jìn)行更大樣本的病例前瞻性臨床研究。