楊 巍,何晨冬

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 放射科,江蘇 南京 210029;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科,安徽 蚌埠 233004)

原發(fā)性肺淋巴瘤是相對少見的肺惡性腫瘤,其中最常見的亞型為肺黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤。肺MALT淋巴瘤患者往往沒有特異的臨床癥狀及體征,且影像上較難與肺部炎癥及其他類型的腫瘤相鑒別。本文報道一例以干咳為唯一首發(fā)癥狀的肺MALT淋巴瘤,并對其診治經(jīng)過以及誤診原因進行分析,并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者女,48歲,因“干咳8個月于2020年9月4日”就診?；颊哂?020年1月無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,初為干咳,后出現(xiàn)咳痰,略感胸悶,無咳血、胸痛,無惡寒發(fā)熱,無乏力盜汗。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)未見異常;胸部CT檢查示：兩上肺陳舊性病變;予“頭孢克肟膠囊、肺力咳合劑”治療后,患者自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)。2020年4月患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示：右肺中下葉斑片狀高密度影;因癥狀不明顯,患者未予以重視,未行系統(tǒng)治療。2020年9月,患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)晨起干咳,無咳痰咳血,無胸悶胸痛,無惡寒發(fā)熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,近期體重?zé)o明顯增減。為求進一步診治,入住江蘇省中醫(yī)院。既往史：患者既往有慢性乙肝病史20年,未予正規(guī)治療;否認(rèn)結(jié)核等傳染病史;否認(rèn)食物及藥物過敏史;否認(rèn)家族性遺傳病病史。臨床查體：胸廓無畸形,無皮下捻發(fā)感,語顫對稱,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。輔助檢查：血沉23 mm/h ↑;血細胞分析：白細胞計數(shù)4.3×109/L,紅細胞計數(shù)4.13×1012/L,血紅蛋白126 g/L,中性粒細胞百分比77.0% ↑,淋巴細胞百分比15.4%↓,淋巴細胞絕對值0.70×109/L↓;痰涂片抗酸染色、曲霉菌免疫學(xué)試驗及隱球菌莢膜抗原試驗均為陰性。腫瘤標(biāo)志物均為陰性：細胞角蛋白19片段(CY211)2.2 μg/L、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)3.58 μg/L,癌胚抗原(CEA)1.4 μg/L,糖類抗原199 5.81 U/ml,鐵蛋白83μg/L,糖類抗原153 6 U/ml,糖類抗原125 12.1 U/ml,甲胎蛋白1.7 μg/L。影像學(xué)檢查：體表超聲顯示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,考慮反應(yīng)性增生可能,雙側(cè)鎖骨上窩未見明顯增大淋巴結(jié)。胸部CT顯示(圖1a～d)：左肺上葉縱隔旁見團片狀軟組織樣密度影,邊界尚清,范圍約5.7 cm×2.4 cm,邊緣及內(nèi)部見充氣支氣管穿行,病灶與縱隔胸膜分界不清;另兩肺見多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影,形態(tài)不規(guī)則,較大者位于右肺中葉,范圍約3.2 cm×2.3 cm,邊界欠清,內(nèi)見輕度擴張支氣管穿行,局部葉間胸膜牽拉凹陷?？v隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié);雙側(cè)胸膜未見增厚,胸腔內(nèi)未見積液。胸廓未見明顯骨質(zhì)破壞征象?？紤]炎性肉芽腫,多中心肺癌待排除。胸部(縱隔)MRI平掃+增強檢查顯示(圖1e～h)：左肺上葉縱隔旁見團片狀影,邊界尚清,范圍約5.7 cm×2.4 cm,T2WI及DWI均呈等、稍高信號,ADC呈低信號,增強掃描病灶周邊呈斑片狀明顯強化,中央強化程度較低,病灶與縱隔胸膜分界不清;余兩肺散在多發(fā)斑片狀影,T2 壓脂呈較高信號,內(nèi)見充氣支氣管影,較大者位于右肺中葉,DWI呈較高信號,ADC呈低信號。縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié);雙側(cè)胸膜未見增厚,胸腔內(nèi)未見積液。考慮多中心起源肺腺癌可能,炎性肉芽腫待排,建議穿刺活檢。

排除相關(guān)禁忌后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)。病理結(jié)果顯示肺穿刺組織淋巴細胞高度增生(圖2a);免疫組化顯示(圖2b～c)：腫瘤細胞表達CD20(+),Bcl-2(+),Bcl-6散在(+),CD5(-),CD10(-),c-myc(-),CyclinD1(-),CD138(-),CD3(-),CD30(-),CD43灶(+),CD38(-),Kappa(局部+),Lambda(-),Pax-5(+),SOX11(-),Mum-1(-),Ki67(約1%+),IgG(散在+),IgG4(-),CK-P(-);CD21、CD23顯示濾泡樹突網(wǎng)。最終結(jié)果為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。病人確診后要求出院,后續(xù)情況不詳。

2 討 論

結(jié)外淋巴瘤多見于胃腸道,也可以發(fā)生在唾液腺、頭頸部、眼眶、皮膚、甲狀腺等部位[1]。原發(fā)性肺淋巴瘤是一種少見的腫瘤,占所有原發(fā)性肺部惡性腫瘤的0.5%[2]。肺MALT淋巴瘤是原發(fā)性肺淋巴瘤最常見的亞型,占80%以上。原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)病理和免疫細胞化學(xué)證實的MALT淋巴瘤;②病變僅限于累及肺、肺葉或主支氣管,有或無縱隔受累;③診斷后3個月內(nèi)無胸外淋巴瘤的證據(jù)[2-3]。

2.1臨床特點及致病因素 肺MALT淋巴瘤病程緩慢,1/3～1/2的患者通常沒有癥狀。最常見的癥狀是咳嗽、胸痛、輕度呼吸困難,部分患者會出現(xiàn)疲勞、體重減輕、發(fā)燒和盜汗[4]。原發(fā)性肺淋巴瘤通常發(fā)生在中老年人(60～70歲),無性別差異。研究表明與慢性抗原刺激有關(guān)的疾病,如自身免疫性疾病包括干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sj?gren綜合征、自身免疫性甲狀腺炎等都是公認(rèn)的肺MALT淋巴瘤的危險因素[4]。也有研究表明衣原體感染、木糖嗜鉻桿菌感染可能與肺MALT淋巴瘤發(fā)病有關(guān)。

2.2影像學(xué)表現(xiàn) 肺MALT淋巴瘤的影像表現(xiàn)多種多樣,胸部CT是首選的檢查方法,大多數(shù)肺MALT淋巴瘤影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病變,可分布在雙肺的任何部位[1]。最常見的病變類型是實變、結(jié)節(jié)和腫塊[5],大部分病變都有清晰的邊界,85%的病變內(nèi)部有含氣的支氣管影,這是MALT淋巴瘤的特征性表現(xiàn)[3];增強掃描病變內(nèi)可見強化的血管影[3,6]。小結(jié)節(jié)、磨玻璃影是相對少見的表現(xiàn)形式,孤立性肺結(jié)節(jié)也較為少見;更罕見的是囊性病變或空洞性病變,空洞性病變提示較高級別的淋巴瘤。30%的患者也可有肺門或縱隔小淋巴結(jié)顯示[7-8],10%的病例伴有少量胸腔積液[2]。MRI在肺MALT淋巴瘤診斷方面的應(yīng)用還較少;本病例術(shù)前進行了MRI檢查,筆者認(rèn)為DWI高信號、ADC低信號能夠在一定程度上提示淋巴瘤的診斷,至少在鑒別炎性肉芽腫方面有一定作用。

圖1 患者胸部CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn) a～d.胸部CT顯示兩肺多發(fā)斑片狀高密度影,邊界尚清,形態(tài)不規(guī)則,病灶內(nèi)部可見充氣支氣管影;e.DWI顯示右肺病灶呈高信號;f.T2WI顯示病灶呈高信號;g.T1WI顯示病灶呈等低信號;h.T1WI增強掃描病灶呈明顯強化。Fig.1 Chest CT and MRI findings of the patient a-d.Chest CT showed multiple patchy high-density shadows with a clear boundary and irregular shape in both lungs,air bronchograms were noted;e.DWI showed high signal in the right lung lesion;f.T2WI showed hyperintense areas;g.T1WI showed isointense and hypointense areas;h.T1WI enhanced scanning showed obvious enhancement

圖2 肺部病變病理學(xué)表現(xiàn) a.肺活檢組織中淋巴細胞增生(蘇木精-伊紅染色,×40);b.CD20陽性(×20);c.bcl-2陽性(×20)Fig.2 Pathological finding of the lung a.Lymphocyte proliferation in lung biopsy tissue (hematoxylin-eosin staining,×40);b.CD20 positive (×20);c.bcl-2 positive (×20)

2.3病理學(xué)表現(xiàn) MALT淋巴瘤的組織學(xué)特征是小淋巴細胞彌漫浸潤增生導(dǎo)致邊緣區(qū)擴張,包括小圓形淋巴細胞、中心細胞樣細胞、單核細胞樣細胞、漿細胞等,腫瘤細胞滲入細支氣管或肺泡上皮,形成淋巴上皮病變[9-10]。淋巴上皮病變被認(rèn)為是MALT淋巴瘤的標(biāo)志,但不是診斷的先決條件[11-12]。MALT淋巴瘤的浸潤性常導(dǎo)致肺泡壁增寬,并使殘留的肺泡腔塌陷,腫瘤沿支氣管黏膜下上皮侵襲,進展緩慢,而支氣管壁不受侵犯,支氣管腔保持暢通,這對應(yīng)于CT掃描上觀察到的“充氣支氣管征”[10,12-14]。免疫組織化學(xué)分析腫瘤細胞表達包括CD19、CD20、CD79a和Bcl-2在內(nèi)的B細胞抗原,而不表達CD5、CD10 、CyclinD1;CD21、CD23殘留濾泡樹突狀細胞染色突出[10,14]。Ki-67通常很低,表明腫瘤預(yù)后良好[15]。形態(tài)和免疫組織化學(xué)可以排除套細胞、濾泡性、淋巴漿細胞性或淋巴細胞性淋巴瘤。

2.4治療和預(yù)后 MALT淋巴瘤是一種相對惰性的惡性腫瘤,預(yù)后良好,5年總生存率高達90%[14,16]。通常沒有外周血或骨髓受累。放射治療是MALT淋巴瘤最主要的治療方法,目前還沒有普遍接受的劑量標(biāo)準(zhǔn),推薦的最小靶劑量為25戈瑞[14]。對于多發(fā)病灶或多器官受累患者,臨床多采用R-CHOP 治療方案[17]。研究表明,對于老年患者或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、無痛或無癥狀疾病的患者,可以在不影響生活質(zhì)量的情況下定期隨訪觀察,無需采取治療[14]。外科手術(shù)主要局限于組織病理學(xué)診斷、治療并發(fā)癥的處理,或不適合其他治療的患者。目前指南推薦的隨訪策略是前5年每半年隨訪1次,此后每年隨訪1次,建議進行體檢、功能狀態(tài)評估、血液學(xué)和生化檢查,影像學(xué)檢查推薦增強CT掃描[14]。

2.5鑒別診斷及誤診分析 肺MALT淋巴瘤鑒別診斷包括細支氣管肺泡癌、隱源性機化性肺炎、嗜酸性粒細胞性肺炎、多灶性腺癌、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎等等。細支氣管肺泡癌通常沿肺泡壁貼壁生長,肺組織結(jié)構(gòu)無破壞,腫瘤分泌的黏液阻塞肺泡,?？梢娭夤艹錃庹骱涂张菡?磨玻璃影也十分常見[18-19]。雖然肺MALT淋巴瘤支氣管充氣征也十分常見,但是空泡征、磨玻璃征卻較為少見。機化性肺炎和(或)非特異性間質(zhì)性肺炎與MALT淋巴瘤的鑒別依賴于組織病理學(xué)特征[20]。MALT淋巴瘤的特征為大量小B細胞浸潤延伸到反應(yīng)性淋巴濾泡,沿支氣管血管束和小葉間隔浸潤。我們報道的病例其影像特征是雙側(cè)多發(fā)肺實變影,內(nèi)可見充氣支氣管征,最初診斷為炎性病變或多中心腺癌,通過活檢病理確定了肺MALT淋巴瘤的診斷。對避免誤診的幾點思考：①原發(fā)性肺MALT淋巴瘤是一種少見的肺惡性腫瘤,但是在原發(fā)性肺淋巴瘤中是最常見的類型,臨床及影像醫(yī)師應(yīng)該加深對本病的認(rèn)識,了解其影像及病理特點;②應(yīng)全面結(jié)合各項檢查,包括常規(guī)實驗室檢查,痰涂片、脫落細胞檢查等,有利于排除部分病變;影像學(xué)檢查首先胸部CT增強檢查,并且應(yīng)重視MRI及PET-CT等在MALT淋巴瘤診斷中的作用;③常規(guī)檢查無法明確時應(yīng)盡早做病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)分析,推薦的方式有纖支鏡活檢和經(jīng)CT、超聲引導(dǎo)的針吸活檢,單次活檢陰性時應(yīng)重復(fù)活檢。

綜上所述,原發(fā)性肺MALT淋巴瘤是一種少見的惡性病變,但病程進展緩慢。通常沒有特殊的臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn),很容易被誤診為感染性病變或肺癌,診斷依賴于病理學(xué)。當(dāng)患者出現(xiàn)兩肺實變伴空氣支氣管征,缺乏肺癌常見的臨床表現(xiàn)或經(jīng)過抗感染治療無效的時候,應(yīng)考慮到原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的診斷。