趙陽昱，朱忠華

結(jié)直腸腫瘤是一種較為常見的腫瘤，可發(fā)生于多個年齡段，結(jié)直腸腫瘤病人不僅自身長期面臨營養(yǎng)消耗，同時由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長期禁食，會進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下等嚴(yán)重后果。因此，圍手術(shù)期給予合理的營養(yǎng)支持，對于結(jié)直腸腫瘤病人的早期康復(fù)至關(guān)重要［1］。隨著多學(xué)科診療模式的推廣，臨床藥師在圍手術(shù)期藥物治療管理（medication therapy management，MTM）中的作用越發(fā)突顯，研究顯示，藥師參與營養(yǎng)支持的病人營養(yǎng)狀態(tài)更好、住院時間更短［2］。MTM是指為病人提供全流程、全周期、連續(xù)性和一體化的MTM服務(wù)，旨在糾正用藥差錯，最大程度地實現(xiàn)合理用藥，同時節(jié)省醫(yī)保費用［3］。臨床藥師作為MTM環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，可以運用專業(yè)知識，協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)做好圍手術(shù)期藥物管理工作。本研究通過隨機(jī)對照臨床試驗，對臨床藥師運用MTM服務(wù)在結(jié)直腸腫瘤病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中的作用進(jìn)行評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年3月黃山市人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸腫瘤病人，研究開始前先用Excel表生成隨機(jī)數(shù)字，與病人入科順序一一對應(yīng)，按照隨機(jī)數(shù)字升序排列，以每組50例編組為試驗組和對照組，組內(nèi)重新根據(jù)入科順序進(jìn)行升序排列。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組結(jié)直腸腫瘤病人基本資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸腫瘤診斷明確并接受結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)；（2）年齡18～85歲；（3）表述清楚、意識清醒；（4）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）量表（2002）評分≥3分；（5）知情且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）營養(yǎng)治療藥物過敏病人；（2）嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等器官功能不全病人；（3）腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移病人；（4）有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病病人；（5）特殊人群，如妊娠等。

1.3 方法 對照組由臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)病人的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療管理，試驗組由臨床藥師運用MTM模式的5個核心元素［4］（藥物治療回顧，個人藥物記錄，藥物相關(guān)活動計劃，干預(yù)和/或提出參考意見，文檔設(shè)置）協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)對病人圍手術(shù)期營養(yǎng)治療進(jìn)行干預(yù)。

1.3.1 信息收集與評估 除收集病人的年齡、體質(zhì)量、疾病診斷等基本信息以外，對結(jié)直腸癌病人還收集圍手術(shù)期麻醉、鎮(zhèn)痛藥物使用情況，同時分析嚴(yán)格把關(guān)營養(yǎng)支持適應(yīng)證，對病人行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分來判斷是否需要進(jìn)行營養(yǎng)治療干預(yù)。

1.3.2 制定干預(yù)計劃 兩組病人入院時飲食情況基本正常，其中試驗組有2例病人因禁食分別術(shù)前給予輸注脂肪乳聯(lián)合氨基酸3 d和4 d，對照組有1例病人術(shù)前輸注脂肪乳聯(lián)合氨基酸12 d，其余病人均常規(guī)流質(zhì)/半流質(zhì)飲食至手術(shù)前一日禁食。

（1）試驗組病人入院后加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，予以高蛋白質(zhì)和含碳水化合物飲食，術(shù)前12 h口服葡萄糖400 mL。術(shù)后24 h內(nèi)予以腸外營養(yǎng)支持治療，病人術(shù)后預(yù)期禁食時間＞5 d，高齡，手術(shù)時間長或可能存在手術(shù)口瘺、感染等潛在增加營養(yǎng)不良情況的風(fēng)險，以105 kJ·kg-1·d-1為標(biāo)準(zhǔn)，配置全合一腸外營養(yǎng)，預(yù)期禁食小于5 d，予以常規(guī)靜脈輸液。所有病人遵循早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療理念，術(shù)后24 h內(nèi)開始嘗試通過鼻胃管或鼻腸管給予少量葡萄糖緩慢滴注，病人無明顯不適，給予醫(yī)用營養(yǎng)制劑或指導(dǎo)病人自制勻漿膳喂養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量滿足每日攝入目標(biāo)量的50%以上，停用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持治療過程中向病人及其家屬宣教營養(yǎng)支持的目的和重要性，建立病人營養(yǎng)支持治療記錄檔案，提升營養(yǎng)支持治療的連續(xù)性。（2）對照組病人在術(shù)后24 h內(nèi)通過單瓶串輸?shù)哪Ｊ接枰阅c外營養(yǎng)支持，以105 kJ·kg-1·d-1為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)給予5 d腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，予以經(jīng)口進(jìn)食。

1.3.3 安全性評估 收集兩組病人術(shù)后并發(fā)癥以及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況，試驗組全程監(jiān)護(hù)病人在營養(yǎng)支持治療中的身體狀態(tài)，根據(jù)病人喂養(yǎng)耐受情況及時調(diào)整治療方案，保障病人的用藥安全。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評價 術(shù)前和術(shù)后7 d分別測量記錄各病人的營養(yǎng)指標(biāo)變化，包括體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白指標(biāo)變化，測量記錄各病人的炎癥指標(biāo)變化，包括白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)變化，通過術(shù)前和術(shù)后7 d行NRS比較兩組病人營養(yǎng)風(fēng)險變化，同時比較兩組病人總住院天數(shù)。

1.4.2 依從性評價 以Morisky服藥依從性量表為參照，制訂病人營養(yǎng)治療依從性評價表，4個問題均答“否”，即為依從性良好，1個及以上回答“是”，即為依從性差，見表2。

表2 病人營養(yǎng)支持依從性評價量表

1.4.3 安全性評價 比較兩組病人術(shù)后胃腸道癥狀包括腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等，手術(shù)切口瘺、感染等并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后療效指標(biāo) 兩組病人術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≥3分）。術(shù)后第7天兩組病人相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，試驗組病人術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白、白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白水平高于對照組（P＜0.05）。試驗組病人術(shù)后白細(xì)胞指標(biāo)高于對照組，CRP水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組結(jié)直腸腫瘤病人營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較/

表3 兩組結(jié)直腸腫瘤病人營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較/

注：CRP為C反應(yīng)蛋白。

組別對照組術(shù)前術(shù)后試驗組術(shù)前術(shù)后組間t，P值術(shù)前術(shù)后例數(shù)50血紅蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）白細(xì)胞/（×109/L）視黃醇結(jié)合蛋白/（mg/L）CRP/（mg/L）111.98±23.14 102.08±18.62 39.19±3.76 33.99±4.04 5.52±2.26 6.59±2.82 27.07±8.13 19.59±7.73 19.72±34.55 52.08±41.09 50 116.98±24.11 110.98±19.52 39.71±4.20 37.32±2.99 6.10±2.11 8.10±3.36 26.75±8.13 24.48±7.45 13.14±25.57 31.50±28.88-0.69，0.492-2.43，0.017 1.06，0.293 2.33，0.022 0.65，0.516 4.68，＜0.001 1.35，0.181 2.42，0.017-0.15，0.882 2.60，0.011

兩組術(shù)后第7天體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組術(shù)后第7天存在營養(yǎng)風(fēng)險病人低于對照組（P＜0.05）。見表4。試驗組住院天數(shù)少于對照組［（18.22±4.71）d比（22.58±8.45）d，t=-3.186，P=0.002］。

表4 兩組結(jié)直腸腫瘤病人體質(zhì)量、營養(yǎng)風(fēng)險情況比較

2.2 依從性評價結(jié)果 兩組病人出院前用藥依從性評價結(jié)果顯示，對照組病人用藥依從性好18例，用藥依從性差32例；試驗組病人用藥依從性好42例，用藥依從性差8例。試驗組病人用藥依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.00，P＜0.001）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)情況 對照組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀病人15例，靜脈炎病人3例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥病人4例，經(jīng)過評價、歸納為藥物不良反應(yīng)15例。試驗組術(shù)后出現(xiàn)胃腸道癥狀6例，吻合口瘺1例，經(jīng)過評價、歸納為藥物不良反應(yīng)4例。試驗組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組結(jié)直腸腫瘤病人術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例

3 討論

結(jié)直腸腫瘤早期發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，病人術(shù)前由于進(jìn)食障礙，心理壓力以及手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)體質(zhì)量下降，營養(yǎng)惡化，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡［5］。因此，通過合理的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，積極的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持有助于提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短病人的住院時間［6］。目前臨床醫(yī)護(hù)人員資源相對緊張，藥師運用MTM服務(wù)理念參與圍手術(shù)期病人營養(yǎng)支持能夠?qū)εR床人力資源有限、藥學(xué)知識相對不足的薄弱環(huán)節(jié)起到很好的補(bǔ)充［7］。

3.1 營養(yǎng)支持治療的必要性評估 NRS2002評分表是第一個建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)篩查工具，被國內(nèi)外一致推薦用于住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查［8］。結(jié)直腸癌病人術(shù)前因自身疾病以及手術(shù)準(zhǔn)備的原因往往飲食較差，術(shù)后受創(chuàng)傷、應(yīng)激、禁食等因素的影響，還可由此引發(fā)各類術(shù)后并發(fā)癥，增加疾病風(fēng)險和住院費用［9-10］。通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)前均存在營養(yǎng)風(fēng)險，提示需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。試驗組在MTM理念的指導(dǎo)下，接受更早期、一體化的營養(yǎng)干預(yù)，通過術(shù)后再次進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估，結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的病人人數(shù)顯著低于對照組，表明MTM服務(wù)有助于盡早改善病人的營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)。試驗組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)均優(yōu)于對照組且住院時間更短，表明MTM服務(wù)有助于提高臨床營養(yǎng)藥物的治療效果，縮短治療時間，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究中，兩組體質(zhì)量變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與觀察時間較短，影響術(shù)后體質(zhì)量變化因素較多如術(shù)中出血量，術(shù)后液體出入量等有關(guān)。由于組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)以及術(shù)后的直接神經(jīng)損傷，病人術(shù)后面臨不同程度的疼痛。疼痛不僅給病人帶來情緒上的感官體驗，同時也會減少胃腸蠕動，延遲胃腸功能恢復(fù)［11］。本研究中，兩組術(shù)后48 h內(nèi)使用舒芬太尼聯(lián)合阿扎司瓊鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，并在出現(xiàn)爆發(fā)痛時給予氯諾昔康靜推治療，根據(jù)視覺模擬評分結(jié)果，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵的給藥劑量，保證病人疼痛控制滿意。

3.2 營養(yǎng)支持治療方案的優(yōu)化 結(jié)直腸病人術(shù)后通常先予以腸外營養(yǎng)支持，待腸道切口功能恢復(fù)后轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，腸外營養(yǎng)支持階段對照組病人更多選擇多瓶輸液系統(tǒng)（multiple bottle system，MBS），MBS指輸液瓶并聯(lián)或串聯(lián)輸注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，電解質(zhì)和維生素分別添加到不同的輸液瓶中。試驗組病人在MTM服務(wù)理念的指導(dǎo)下，為病人制定個體化營養(yǎng)配方，通過體質(zhì)量公式計算法（105～126 kJ·kg-1·d-1）計算病人每日所需腸外營養(yǎng)總能量，滿足氨基酸攝入量為1.2～1.5 g/kg，保證70%～30%的葡萄糖與30%～50%的脂肪乳供能比例［12］。但研究發(fā)現(xiàn)，長期的腸外營養(yǎng)支持會導(dǎo)致腸道絨毛的萎縮，腸道屏障功能的損傷，腸道菌群移位，繼而影響免疫系統(tǒng)［13］。試驗組病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持理念，通過腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)，保證病人營養(yǎng)支持治療的連貫性。結(jié)果顯示，試驗組的病人術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)情況更好，術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明在腸外營養(yǎng)支持階段，通過全合一腸外營養(yǎng)模式不僅安全性高，還能增加節(jié)氮效應(yīng)、簡化輸液流程、節(jié)省護(hù)理時間［14］。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠及時給予腸道黏膜提供必需的能量底物，有利于維持正常腸道屏障功能，改善機(jī)體免疫，進(jìn)而減少感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［15］。

3.3 提高營養(yǎng)支持用藥依從性 用藥不依從是一個復(fù)雜的衛(wèi)生問題，提高用藥依從性必須針對病人依從性的潛在障礙，以系統(tǒng)的方式制定并針對目標(biāo)人群的特性特征進(jìn)行調(diào)整［16］。本研究中對照組病人依從性低的原因可能有以下幾點：（1）自身認(rèn)知不足：病人往往更傾向于疾病本身的治療，對營養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌治療中的作用認(rèn)識不足。（2）臨床宣教指導(dǎo)不足：醫(yī)師下醫(yī)囑后，由護(hù)士進(jìn)行口頭宣教，對于能否正確地執(zhí)行缺乏有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。（3）缺乏專業(yè)的營養(yǎng)管理：營養(yǎng)支持治療方案單一，病人在喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹瀉、腹脹等一系列不適，未能針對性地優(yōu)化和調(diào)整營養(yǎng)支持方案。試驗組病人術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)健康宣教，盡可能地削減病人對疾病的恐懼感，術(shù)后鼓勵病人早期口服腸內(nèi)營養(yǎng)治療，提高營養(yǎng)支持治療的理念。根據(jù)病人的恢復(fù)情況制定個體化的營養(yǎng)支持治療方案，告知病人腸外營養(yǎng)滴注時間較長的原因，在使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療時需注意溫度、濃度和攝入量，指導(dǎo)病人早期下床運動，促進(jìn)腸道蠕動，對于出現(xiàn)腹瀉的病人及時調(diào)優(yōu)化營養(yǎng)方案并口服止瀉藥物。Morisky量表結(jié)果顯示，試驗組病人有更好的營養(yǎng)支持治療依從性，表明MTM服務(wù)可以鼓勵病人克服障礙來自我調(diào)節(jié)用藥行為，對依從性的改善起到促進(jìn)作用［17］。

3.4 手術(shù)及藥物治療的風(fēng)險管控 除了參與藥物的治療過程，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥也是圍手術(shù)期MTM的重要目標(biāo)［18］，盡管多年來，腸外營養(yǎng)的理論、技術(shù)和制劑都有了較大的發(fā)展，但相比腸內(nèi)營養(yǎng)其并發(fā)癥更加危重。對照組因選擇的腸外營養(yǎng)方案滲透壓大，且輸注速度較快，用藥時間較長，導(dǎo)致3例病人出現(xiàn)血管靜脈炎。試驗組常規(guī)選擇中心靜脈補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，對于無條件置管的外周靜脈輸液病人，通過設(shè)計低滲透壓腸外營養(yǎng)配方，降低輸注速度，減少對血管的刺激。對照組病人術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，其中部分并發(fā)癥是由于藥品使用不當(dāng)所致。試驗組病人在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中及時調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度，避免腸道冷刺激，術(shù)后指導(dǎo)病人早期功能鍛煉，降低腹脹、腹瀉的發(fā)生率，加強(qiáng)鼻飼管理，降低吸入性肺炎的發(fā)生率［19］。結(jié)果顯示，MTM干預(yù)后的病人術(shù)后并發(fā)癥以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率均更低。

結(jié)直腸腫瘤病人術(shù)后康復(fù)是一項復(fù)雜的挑戰(zhàn)，保障病人術(shù)后早期康復(fù)需要臨床、藥師、護(hù)理的多學(xué)科參與，共同協(xié)作。藥師能夠以圍手術(shù)期病人營養(yǎng)支持為切入點，通過MTM服務(wù)理念為臨床結(jié)直腸腫瘤病人提供安全、有效的藥學(xué)服務(wù)。