宋宗工

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)三大常見的惡性腫瘤之一，55%的病人來自發(fā)達(dá)國(guó)家，且發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)［1］。發(fā)生于直腸的結(jié)直腸腫瘤約占1/3，其中約36%的病人確診時(shí)已處于臨床Ⅲ期［2-3］。結(jié)直腸癌病人的盆腔局部復(fù)發(fā)是高死亡率的主要原因，手術(shù)是其主要治療手段。然而，即使在接受治愈性治療的病人中，仍會(huì)觀察到腫瘤復(fù)發(fā)。因此，明確與生存和腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素對(duì)改善結(jié)直腸癌病人的預(yù)后具有重要意義。最近，凝血系統(tǒng)被認(rèn)為與各種惡性腫瘤的血管生成、生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)［4-6］。一些研究表明凝血狀態(tài)與不良預(yù)后之間存在關(guān)系［7-8］。D-二聚體是凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活增強(qiáng)后形成的纖維蛋白降解產(chǎn)物，在臨床實(shí)踐中被廣泛用作高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，并且在大多醫(yī)院中可進(jìn)行檢測(cè)。血液凝固系統(tǒng)不僅可被惡性腫瘤激活，還受手術(shù)的影響，術(shù)后高凝狀態(tài)是否會(huì)對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后有影響目前尚不清楚。本研究回顧性分析結(jié)直腸癌術(shù)后1周D-二聚體水平，并探討其對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)及生存率的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年4月在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院接受完全治愈性切除的結(jié)直腸癌病人132例，男75例，女57例，年齡（67.3±8.4）歲。本研究經(jīng)南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（批號(hào)20151103）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、大便性狀改變、有腹部不適感、腹部腫塊等癥狀；直腸指檢可觸及腫塊；外周血癌胚抗原和糖類抗原19-9（CA19-9）陽(yáng)性；根據(jù)以上指標(biāo)和磁共振成像（MRI）、病理組織學(xué)檢測(cè)基本確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為結(jié)直腸癌；②接受完全治愈性切除；③術(shù)后完成放化療治療。病人或其近親屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②多發(fā)性結(jié)直腸癌腫瘤；③術(shù)后因并發(fā)癥或手術(shù)并發(fā)癥死亡的病人；④合并凝血功能障礙者；⑤合并心腦血管狹窄、心腦血管病史和長(zhǎng)期臥床等需接受抗凝治療的病人。

1.2 方法 收集病人的資料包括：年齡、性別、腫瘤分期（TNM分期、T分期、N分期），其中T1期腫瘤侵犯黏膜下層；T2期腫瘤侵犯固有肌層；T3期腫瘤侵犯固有肌層達(dá)結(jié)直腸癌組織；T4期腫瘤侵犯臟層腹膜，后者侵犯或者粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)；N0期無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N2期4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TNM分期Ⅰ期是T1～2N0M0、Ⅱ期T3～4bN0M0、Ⅲ期T1～4bN1～2M0。是否合并神經(jīng)侵犯、脈管浸潤(rùn)、分化狀態(tài)、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤位置和腫瘤性質(zhì)等。

術(shù)后1周采用免疫比濁法檢測(cè)病人外周血中D-二聚體水平，D-二聚體水平為0.1～9.5 mg/L，平均值為3.1 mg/L，將病人分為D-二聚體低水平組（＜3.1 mg/L）和D-二聚體高水平組（≥3.1 mg/L）。比較兩組間的臨床資料、術(shù)后1、3年疾病無(wú)進(jìn)展生存率和生存率，并進(jìn)一步分析D-二聚體對(duì)術(shù)后1、3年疾病復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。Cox比例回歸模型分析影響疾病復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的獨(dú)立因素，首先通過單因素分析自變量與因變量間的關(guān)系，然后將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入逐步回歸模型進(jìn)行Cox回歸分析（剔除標(biāo)準(zhǔn)0.10，入選標(biāo)準(zhǔn)0.05），最終篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量即為Cox多因素分析。受試者操作特征曲線（ROC曲線）曲線下面積（AUC）檢驗(yàn)D-二聚體水平診斷疾病復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的效能，并判斷臨界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后D-二聚體高水平組與低水平組間臨床病理特征的比較 兩組間TNM分期、T分期、 N分期、神經(jīng)侵犯、脈管浸潤(rùn)和腫瘤長(zhǎng)徑間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 D-二聚體水平對(duì)病人術(shù)后3年疾病無(wú)進(jìn)展生存率和生存率的影響 D-二聚體高水平組術(shù)后1年疾病無(wú)進(jìn)展生存率為93.2%（69/74）與D-二聚體低水平組93.1%（54/58）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.01，P=0.973）。D-二聚體高水平組術(shù)后3年疾病無(wú)進(jìn)展生存率為62.2%（46/74）低于D-二聚體低水平組79.3%（46/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.35，P=0.037）。

2.3 D-二聚體水平對(duì)病人術(shù)后1、3年生存率的影響 D-二聚體高水平組術(shù)后1年生存率為95.9%（71/74）與D-二聚體低水平組96.6%（56/58）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P=0.859）。D-二聚體高水平組術(shù)后3年生存率為70.3%（52/74）低于D-二聚體低水平組86.2%（50/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.63，P=0.032）。

2.4 影響術(shù)后3年疾病進(jìn)展的單因素和多因素Cox回歸分析 以病人年齡（＜65歲為0，≥65歲為1）、性別（女性為0，男性為1）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期為0，Ⅲ期為1）、T分期（ T1+T2期為0，T3+T4為1）、N分期（N0期為0， N1+N2期為1）、神經(jīng)侵犯（否為0，是為1）、脈管浸潤(rùn)（否為0，是為1）、分化狀態(tài)（高分化為0、中低分化為1）、腫瘤長(zhǎng)徑（＜5 cm為0，≥5 cm為1）、腫瘤位置（右半結(jié)腸為0，左半結(jié)腸+直腸為1）、腫瘤性質(zhì)（黏液腺癌為0，腺癌為1）和D-二聚體（低水平為0，高水平為1）為自變量，術(shù)后3年疾病進(jìn)展為因變量（無(wú)進(jìn)展為0，有進(jìn)展為1），進(jìn)行單因素回歸分析，采用LR法進(jìn)行回歸變量篩選，再對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Cox多因素回歸分析，結(jié)果顯示，TNM分期Ⅲ期、T分期T3+T4期、N分期N1+N2期、神經(jīng)侵犯、脈管浸潤(rùn)和D-二聚體高水平等6個(gè)因素為影響病人術(shù)后3年疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌132例術(shù)后3年疾病進(jìn)展的單因素和多因素Cox回歸分析

2.5 影響術(shù)后3年死亡的單因素和多因素Cox回歸分析 以病人年齡（＜65歲為0，≥65歲為1）、性別（女性為0，男性為1）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期為0，Ⅲ期為1）、T分期（ T1+T2期為0，T3+T4為1）、N分期（N0期為0， N1+N2期為1）、神經(jīng)侵犯（否為0，是為1）、脈管浸潤(rùn)（否為0，是為1）、分化狀態(tài)（高分化為0、中低分化為1）、腫瘤長(zhǎng)徑（＜5 cm為0，≥5 cm為1）、腫瘤位置（右半結(jié)腸為0，左半結(jié)腸+直腸為1）、腫瘤性質(zhì)（黏液腺癌為0，腺癌為1）和D-二聚體（低水平為0，高水平為1）為自變量，術(shù)后3年病人生存狀況為因變量（生存0，死亡為1），進(jìn)行單因素回歸分析，采用LR法進(jìn)行回歸變量篩選，再對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Cox多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、TNM分期Ⅲ期、脈管浸潤(rùn)和D-二聚體高水平等4個(gè)因素為影響病人術(shù)后3年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 影響結(jié)直腸癌132例術(shù)后3年死亡的單因素和多因素Cox回歸分析

2.6 D-二聚體對(duì)病人術(shù)后3年疾病進(jìn)展和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 進(jìn)一步探討D-二聚體對(duì)病人術(shù)后3年疾病進(jìn)展和死亡的診斷效能：以病人術(shù)后3年疾病進(jìn)展為陽(yáng)性樣本（n=40），以病人術(shù)后3年疾病未進(jìn)展為陰性樣本（n=92）。以病人術(shù)后3年死亡為陽(yáng)性樣本（n=30），以病人術(shù)后3年存活為陰性樣本（n=102）。建立ROC診斷分析模型，D-二聚體指標(biāo)為連續(xù)數(shù)值性資料，參考臨床實(shí)踐被劃分為5個(gè)組段，再以軟件擬合之ROC曲線。D-二聚體預(yù)測(cè)病人術(shù)后3年復(fù)發(fā)的靈敏度為81.2%，特異度為76.3%，截?cái)嘀禐?.2 mg/L，曲線下面積為0.82［95%CI：（0.78，0.86）］，見圖1A。D-二聚體預(yù)測(cè)病人術(shù)后3年死亡的靈敏度為68.3%，特異度為74.7%，截?cái)嘀禐?.1 mg/L，曲線下面積為0.73［95%CI：（0.71，0.77）］，見圖1B。D-二聚體對(duì)病人術(shù)后3年疾病復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值（Z=5.30，P=0.006）。

圖1 D-二聚體預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌132例術(shù)后3年疾病復(fù)發(fā)（A）和不良預(yù)后（B）的ROC曲線

3 討論

惡性腫瘤與凝血狀態(tài)有關(guān)［9］，腫瘤凝血狀態(tài)的改變可能與腫瘤細(xì)胞直接表達(dá)并釋放促凝因子，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)有關(guān)［10-11］。在惡性腫瘤中組織因子、腫瘤壞死因子、腫瘤促凝劑等的釋放均可引起腫瘤激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)［12］。癌細(xì)胞可誘導(dǎo)纖溶系統(tǒng)失活促進(jìn)凝血，在不同癌類型中可能通過多種機(jī)制促進(jìn)凝血［13］。有報(bào)道［14］顯示，乳腺癌與凝血因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素-6、可溶性P-選擇素、纖維蛋白原和D-二聚體的水平升高有關(guān)。在1993年Edwards等［15］首次報(bào)道了結(jié)直腸癌與D-二聚體之間的相關(guān)性。以往的研究報(bào)告影響結(jié)直腸癌預(yù)后的因素包括轉(zhuǎn)移數(shù)量、分化、切除邊緣和腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原等［16-17］。然而，D-二聚體對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)和預(yù)后的影響報(bào)道的較少。

在本研究中，術(shù)后D-二聚體高水平與較高的TNM分期、T分期、 N分期、神經(jīng)侵犯和脈管浸潤(rùn)和腫瘤長(zhǎng)徑有關(guān)。多項(xiàng)研究顯示，高水平D-二聚體與T分期晚期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)［18-19］。D-二聚體與結(jié)直腸癌不利的臨床病理特征之間存在密切關(guān)系，因此推測(cè)D-二聚體可能影響結(jié)直腸癌的生存率。進(jìn)一步分析術(shù)后D-二聚體水平與病人生存率的影響，結(jié)果顯示術(shù)后結(jié)直腸癌中D-二聚體高水平病人術(shù)后3年疾病無(wú)進(jìn)展生存率和生存率較低，且是結(jié)直腸癌病人疾病進(jìn)展和不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)疾病進(jìn)展有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)薈萃分析［20］的結(jié)果表明，治療前血漿高D-二聚體水平可以預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌的不良生存率，在亞組分析中顯示D-二聚體為病人術(shù)后和化療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素。Blackwell等［21］報(bào)道D-二聚體比癌胚抗原更能反映轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的預(yù)后。Guo等［19］研究結(jié)果顯示在隨訪期間發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病人血漿D-二聚體水平高于無(wú)轉(zhuǎn)移的病人，這一結(jié)果不受病人年齡、吸煙史或化療的影響。綜合以上研究表明D-二聚體與結(jié)直腸癌病人不利臨床病理有關(guān)，是預(yù)測(cè)不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，造成以上結(jié)果可能與D-二聚體高水平引起的高凝狀態(tài)有關(guān)。

最近，一項(xiàng)旨在確定癌癥與高凝狀態(tài)之間相關(guān)性的研究［22］報(bào)告了接受抗凝劑治療的癌癥病人生存期延長(zhǎng)。此外，Klerk等［23］報(bào)道，低分子量肝素進(jìn)行抗凝可延長(zhǎng)實(shí)體瘤病人的生存時(shí)間。在小細(xì)胞肺癌中，化療聯(lián)合肝素可有效改善抗腫瘤作用［24］。根據(jù)Burn等［25］提出，長(zhǎng)期服用阿司匹林可降低患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。以上文獻(xiàn)均表明抗凝治療有望成為抗腫瘤的有效方案，降低D-二聚體水平有望成為治療結(jié)直腸癌的方法之一。 D-二聚體影響結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的機(jī)制還不明確，可能與各種癌癥和/或循環(huán)腫瘤細(xì)胞的化學(xué)耐藥性有關(guān)。Inanc等［26］研究顯示D-二聚體高水平影響病人的治療效果。高凝狀態(tài)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移，高凝狀態(tài)下腫瘤細(xì)胞激活纖溶系統(tǒng)，侵犯和降解結(jié)締組織屏障而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［27］。本研究的不足之處為未進(jìn)一步研究D-二聚體影響結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的機(jī)制，及是否與耐藥有關(guān)，另外本研究為回顧性，單中心研究可能對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。

綜上所述，D-二聚體高水平與病人的臨床分期、術(shù)后疾病復(fù)發(fā)和不良預(yù)后有關(guān)，對(duì)術(shù)后疾病復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望成為結(jié)直腸癌完全治愈切除病人術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)因子。