劉俊霞，夏寅，孫盈盈

室上性心動過速（supraventricular tachycardia，SVT）是小兒常見的快速性心律失常。經(jīng)導管射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治療小兒SVT的安全且有效方法［1］。有別于成人，兒童此類手術(shù)通常需行全身麻醉，以確保長時間手術(shù)過程中病兒無體動，便于手術(shù)醫(yī)生準確標測和消融旁道或致心律失常的病灶。關(guān)鍵要求全身麻醉后病兒的病理性心動過速仍可被誘發(fā)。而臨床麻醉中多數(shù)麻醉藥物都會一定程度影響病兒心臟的正常電生理和傳導功能，可能會影響術(shù)中病理性心動過速的誘發(fā)，對標測和消融治療產(chǎn)生負面影響。七氟醚因血氣分配系數(shù)小，麻醉誘導與蘇醒迅速，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，可控性強，無后遺作用，是臨床兒科麻醉中最常用的吸入麻醉藥。而七氟醚是否影響RFCA術(shù)中SVT的誘發(fā)存在爭議，有研究表明，與丙泊酚相比，七氟醚等揮發(fā)性麻醉藥延長QT間期和旁路有效不應期，從而降低心律失常的誘發(fā)率［2-3］；亦有研究指出，七氟醚不影響小兒SVT的誘發(fā)［4］。因此我們對確診SVT且在全身麻醉下行RFCA的病兒進行了回顧性研究。本研究主要目的是評估七氟醚維持麻醉下小兒SVT射頻消融的效果，以期為此類病兒的麻醉管理提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會批準（批號EYLL-2022-048），所有病兒監(jiān)護人或其近親屬均知情同意，使用電子病歷系統(tǒng)中存儲和管理的數(shù)據(jù)?；仡櫡治隽?019年2月至2022年8月安徽省兒童醫(yī)院因SVT在全身麻醉下行RFCA的病兒臨床資料。研究期間的所有病例都是由團隊中的一員篩選的，他沒有被告知這項研究的目的。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級；無射頻消融史；根據(jù)臨床表現(xiàn)及心動過速發(fā)作時體表心電圖診斷為SVT，并因反復出現(xiàn)心動過速而需接受RFCA治療；停用抗心律失常藥物至少5個半衰期；術(shù)后定期隨訪6個月，記錄復發(fā)情況。

1.2 研究方法 常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等生命體征。麻醉誘導采用丙泊酚2～3 mg/kg， 舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg或羅庫溴銨0.3 mg/kg，待肌松完善后行氣管插管或喉罩置入。術(shù)中機械通氣維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg。根據(jù)麻醉維持用藥將病兒分為七氟醚組（S組）和丙泊酚組（P組）：S組術(shù)中麻醉維持吸入七氟醚2%～3%；P組術(shù)中麻醉維持靜脈泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，維持適宜的麻醉深度。所有病人手術(shù)結(jié)束時停用七氟醚或丙泊酚。分析比較兩組病兒以下資料：一般資料情況（包括年齡、性別以及體質(zhì)量），SVT類型，是否存在預激綜合征，手術(shù)時間、麻醉恢復以及并發(fā)癥等相關(guān)情況，異丙腎上腺素需求情況、消融成功率和復發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥等。主要研究結(jié)果為SVT消融成功率；次要研究結(jié)果為復發(fā)率、麻醉恢復以及并發(fā)癥等相關(guān)情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對進行統(tǒng)計。正態(tài)分布的定量資料以表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。定性資料以例（%）表示，n≥40且T≥5時使用χ2檢驗；n≥40但有1≤T＜5時使用校正χ2檢驗；n＜40或T＜1時使用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析。采用輸入法對選取的變量進行單因素Cox回歸分析，以評估SVT術(shù)后6個月復發(fā)可能的影響因素。SVT在術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)的情況使用Kaplan-Meier方法評估，組間比較采用對數(shù)秩檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒一般資料情況的比較 共77例符合入選標準的病人，其中七氟醚組45例，丙泊酚組32例。所有病兒年齡（8.4±3.3）歲，6月內(nèi)復發(fā)3例（3.9%）。兩組病兒在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、SVT類型以及是否存在預激綜合征等方面相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組室上性心動過速射頻消融術(shù)病兒一般資料情況的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標的比較 兩組病兒手術(shù)時間和術(shù)中異丙腎上腺素的使用情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組各有2例病兒麻醉后未能誘發(fā)SVT，兩組消融成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； S組有1例病兒術(shù)后復查心電圖示預激綜合征，P組有2例復發(fā)SVT，但兩組SVT的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組室上性心動過速射頻消融術(shù)病兒手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.3 兩組病兒麻醉相關(guān)指標的比較 與P組相比，S組病人自主呼吸恢復時間和蘇醒時間顯著縮短（P＜0.05）；P組有1例病兒術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，給予止吐藥后好轉(zhuǎn)，S組無病兒發(fā)生惡心嘔吐，兩組病兒惡心嘔吐發(fā)生率相較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組病兒躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組室上性心動過速射頻消融術(shù)病兒麻醉指標比較

2.4 兩組病兒術(shù)后并發(fā)癥的比較 S組1例病兒出現(xiàn)房室傳導阻滯，P組1例病兒出現(xiàn)室內(nèi)傳導阻滯；兩組病兒術(shù)后均未出現(xiàn)心包填塞和血栓栓塞；兩組病兒手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（Fisher確切概率法P＞0.999）。

2.5 與時間相關(guān)的SVT術(shù)后復發(fā)相關(guān)影響因素Cox回歸分析 進行單因素Cox回歸分析，探討年齡（以中位數(shù)8歲轉(zhuǎn)化為二分類變量）、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、是否存在預激綜合征、SVT類型（轉(zhuǎn)化為二分類變量，房室折返性心動過速與非房室折返性心動過速）、術(shù)中麻醉維持藥物對術(shù)后復發(fā)的影響，各變量對術(shù)后6個月內(nèi)SVT復發(fā)的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。將年齡進行Kaplan-Meier生存分析，發(fā)現(xiàn)年齡＞8歲與年齡≤8歲在術(shù)后6月內(nèi)SVT復發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)性（P＞0.05），見圖1。

圖1 室上性心動過速（SVT）未復發(fā)Kaplan-Meier生存曲線

表4 與時間相關(guān)的室上性心動過速復發(fā)的單因素Cox回歸分析

3 討論

SVT是兒童最常見的心律失常之一，發(fā)病率為0.1%～0.4%［5］，射頻消融可從根本上解決SVT的發(fā)生機制，已成為根治兒童各類快速性心律失常的一線方案。在本研究中，共有77例頑固性SVT病兒在全麻下行RFCA，其中4例（5.2%）術(shù)中未誘發(fā)SVT，兩組消融成功率分別為95.6%和93.8%，與既往研究［6］結(jié)果相一致。

丙泊酚對電生理參數(shù)影響?。?］，有助于心律失常病灶的精確定位和消融，在RFCA中被廣泛使用。然而本研究發(fā)現(xiàn)兩組消融成功率差異無統(tǒng)計學意義，提示在手術(shù)過程中七氟醚不影響病兒SVT的誘發(fā)，同樣適用于因SVT而接受RFCA的兒童，這與Janson等［4］的研究結(jié)果一致。同時，有文獻報道七氟醚對比丙泊酚顯著延長了旁路不應期和QTc間期［2，7］，但我們發(fā)現(xiàn)兩組SVT消融成功率差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是兒童旁路不應期短［8-9］，且丙泊酚麻醉誘導可以逆轉(zhuǎn)七氟醚引起的QTc間期延長［10］。因此盡管七氟醚延長了旁路的有效不應期和QTc間期，但仍可成功誘發(fā)SVT。而本研究中共有4例病兒不能誘發(fā)心動過速，其中3例病兒出院后未再來我院就診，1例病兒2個月后再次嘗試射頻消融，結(jié)果仍舊未能誘發(fā)心動過速，可能是病人的自身原因，與麻醉藥物（丙泊酚/七氟醚）無關(guān)。

有報道SVT病人射頻消融術(shù)的復發(fā)率為7%～10%［6］。本研究結(jié)果顯示，七氟醚組術(shù)后6月病兒SVT復發(fā)率為2.2%，低于先前的研究，可能是因為七氟醚對術(shù)中病兒SVT的誘發(fā)無影響，利于準確標定異常位置，精準消融。同時三維標測系統(tǒng)的使用可安全有效地指導SVT射頻消融，減少術(shù)后復發(fā)率［11-12］。而且因隨訪時間僅6個月，時間明顯短于其他報道，因此發(fā)現(xiàn)消融性心律失常復發(fā)的可能性較其它報道低。有學者認為＜18歲的病人SVT射頻消融后復發(fā)率明顯升高［13-14］，猜測可能是由于兒童心臟解剖結(jié)構(gòu)較小，這使得精確消融難以進行。而本研究中年齡較小的病人在隨訪時未發(fā)現(xiàn)較高的SVT復發(fā)風險，與O'Leary等［15］的研究結(jié)果一致。ávila等［16］的研究也表明年齡與SVT導管消融術(shù)急性成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥和1 年復發(fā)率無關(guān)聯(lián)性。其可能是因為隨著射頻消融技術(shù)手段的提升［11-12，17］，手術(shù)更為精準，復發(fā)率下降。年齡是否影響SVT射頻消融術(shù)后的復發(fā)率還需大量前瞻性研究進行進一步的研究。除年齡這一因素，手術(shù)時間和房室折返性心動過速消融也是SVT復發(fā)的獨立決定因素［13］。Cox回歸分析未發(fā)現(xiàn)手術(shù)變量與SVT復發(fā)有顯著相關(guān)性，可能是因為研究樣本量較小。

七氟醚是全麻中最常用的吸入麻醉藥之一［18］，其誘導與蘇醒迅速，無后遺作用。在SVT病人中，我們觀察到七氟醚組自主呼吸恢復時間和蘇醒時間明顯短于丙泊酚組，這與?im?ek等［19］研究結(jié)果一致。雖然兩種麻醉維持方式均可用于RFCA，但七氟醚具有蘇醒快的優(yōu)勢，故本研究推薦使用七氟醚麻醉維持。本研究存在局限性，病例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，且為單中心研究。

綜上所述，在兒科射頻消融術(shù)中，七氟醚麻醉維持下SVT消融成功率與丙泊酚相似，但麻醉復蘇時間明顯縮短；故而此類手術(shù)推薦七氟醚維持麻醉。