王葳，湯美玲，周曉燕，武依娜，王召朋，張琦

近年來(lái)，行體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕的病人中，卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR）人群的占比顯著上升，主要表現(xiàn)為卵母細(xì)胞數(shù)目、質(zhì)量的降低以及卵巢低反應(yīng)等，進(jìn)而顯著影響了臨床妊娠率。研究發(fā)現(xiàn)，DOR病人可出現(xiàn)抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平下降、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）下降、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平增加，并導(dǎo)致生育功能障礙［1-2］。DOR主要和年齡及遺傳有關(guān)，近年來(lái)受到環(huán)境、社會(huì)等多方面因素的影響，DOR病人的發(fā)病率逐年上升。研究發(fā)現(xiàn)，相較于正常女性，DOR病人誘發(fā)排卵難度增加，卵泡發(fā)育不良，胚胎質(zhì)量差，子宮內(nèi)膜容受性不佳，因此受孕能力下降，臨床妊娠率低并且流產(chǎn)率升高［3-4］。

研究表明，生長(zhǎng)激素能夠刺激全身器官的生長(zhǎng)發(fā)育，增加蛋白質(zhì)的合成，減緩脂肪代謝速率，學(xué)者們?cè)诼殉?、卵母?xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞上也發(fā)現(xiàn)了生長(zhǎng)激素受體，說(shuō)明生長(zhǎng)激素可以結(jié)合受體作用于女性生殖系統(tǒng)［5］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在DOR病人體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕周期中添加生長(zhǎng)激素，可以幫助病人提高胚胎種植率和臨床妊娠率、改善妊娠結(jié)局［6］。目前DOR的病人有多種超促排卵方案，如拮抗劑方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案、雙刺激方案、微刺激方案以及自然周期等［7］，在考慮助孕時(shí)間成本和盡量實(shí)現(xiàn)鮮胚移植的情況下，拮抗劑方案不失為首選方案。本研究探討DOR病人IVF/ICSI-ET拮抗劑方案助孕周期中添加生長(zhǎng)激素后對(duì)胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇2019年10月至2021年9月于皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IVF/ICSI治療的89例病人（共97個(gè)周期）納入本次研究。研究對(duì)象為采用拮抗劑方案的DOR病人，年齡（36.01±4.34）歲。其中在超促排卵過(guò)程中添加生長(zhǎng)激素的病人為生長(zhǎng)激素組（53個(gè)周期），未添加生長(zhǎng)激素的病人為對(duì)照組（44個(gè)周期），比較兩組病人的臨床助孕效果差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)第2～3天雙側(cè)卵巢AFC≤5～7枚，F(xiàn)SH＞10 U/L或FSH/黃體生成素（LH）≥2.0～3.6，血清AMH≤1.1 μg/L，以上三項(xiàng)符合一項(xiàng)［8］；（2）控制性超促排卵采用拮抗劑方案；（3）新鮮周期移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮畸形或?qū)m腔粘連等宮腔異常；（2）輸卵管積水；（3）免疫性疾病及其他不適合妊娠的全身性疾病；（4）男方嚴(yán)重少弱畸精癥。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其授權(quán)委托近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵方案 月經(jīng)第2～3天根據(jù)病人年齡、基礎(chǔ)性激素水平、AFC等予以重組FSH（果納芬，每支450 U、每支75 U，雪蘭諾瑞士）或尿源性FSH/尿促性素（麗申寶/HMG，每支75 U，珠海麗珠公司），生長(zhǎng)激素組在前一周期黃體期或者本周期促性腺激素（Gn）啟動(dòng)時(shí)添加重組人生長(zhǎng)激素（批次20190726，20200312，20210128等，批號(hào)S19990021，安蘇萌，每支4 U，安科生物），對(duì)照組未添加生長(zhǎng)激素。當(dāng)出現(xiàn)以下情況1條或以上開(kāi)始加用拮抗劑（GnRH antagonist，GnRH-A）：（1）優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到14 mm時(shí)；（2）優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)12 mm，血清雌二醇值超過(guò)1 098 pmol/L；（3）血清LH值超過(guò)10 IU/L、優(yōu)勢(shì)卵泡大小為12 mm左右，同時(shí)血清雌二醇值超過(guò)549 pmol/L。皮下注射醋酸西曲瑞克（批次P00434A，P00490B，P00505B等，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140476，思則凱，每支0.25 mg，雪蘭諾瑞士），0.125～0.25 mg/d，并持續(xù)應(yīng)用至人絨毛膜促性腺激素（hCG）日。

1.2.2 扳機(jī)、取卵、體外受精 若雙側(cè)卵巢中存在1～2枚卵泡大小超過(guò)16～18 mm，則給予絨促性素5 000～10 000 U（hCG，每支5 000 U，珠海麗珠制藥），35～36 h后利用17G單/雙腔穿刺針（庫(kù)克，美國(guó)）進(jìn)行取卵（個(gè)別病人預(yù)防卵泡早排提前取卵）。根據(jù)第五版精液標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)估精液質(zhì)量進(jìn)行IVF。若觀(guān)察4～6 h受精率未超過(guò)30%，則行早補(bǔ)救ICSI受精。

1.2.3 胚胎移植及黃體支持 培養(yǎng)3～5 d后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行卵裂胚或囊胚移植，取卵后應(yīng)用黃體酮注射液60 mg/d（每支20 mg，浙江仙琚制藥） 和地屈孕酮20～30 mg/d（達(dá)芙通，每片10 mg，雅培荷蘭）給予黃體支持，兩周后檢查血清β-hCG水平，若出現(xiàn)陽(yáng)性則表明妊娠，移植后28～30 d B超觀(guān)察到孕囊則判斷為臨床妊娠。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 病人年齡、不孕年限、不孕類(lèi)型、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、AFC、基礎(chǔ)FSH、LH、雌二醇值、AMH值、Gn天數(shù)及用量、hCG日雌二醇、LH值，hCG日子宮內(nèi)膜厚度及分型、平均獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)，正常受精率（雙原核受精數(shù)/IVF獲卵數(shù)或ICSI成熟卵數(shù)×100%）、卵裂率（雙原核卵裂數(shù)/雙原核受精數(shù)×100%）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/雙原核受精數(shù)×100%）、平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎類(lèi)型、胚胎種植率（孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數(shù)/鮮胚移植周期數(shù)×100%）及早期流產(chǎn)率（早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用周期數(shù)表示，符合正態(tài)分布定量資料用表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，logistic回歸分析臨床妊娠與生長(zhǎng)激素的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 生長(zhǎng)激素組與對(duì)照組比較，病人的年齡、不孕年限、不孕類(lèi)型、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH、LH、雌二醇值、AMH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能減退病人一般情況比較

2.2 促排卵周期指標(biāo) 生長(zhǎng)激素組與對(duì)照組比較，病人的Gn用藥天數(shù)及用量、hCG 日雌二醇、LH值、hCG日子宮內(nèi)膜厚度及A-B/B/B-C/C型子宮內(nèi)膜差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），生長(zhǎng)激素組A型子宮內(nèi)膜明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能減退病人促排卵周期指標(biāo)比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵指標(biāo) 生長(zhǎng)激素組與對(duì)照組比較，平均獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精率、卵裂率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），生長(zhǎng)激素組優(yōu)質(zhì)胚胎率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組卵巢儲(chǔ)備功能減退病人實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵指標(biāo)比較

2.4 新鮮周期移植臨床結(jié)局 生長(zhǎng)激素組與對(duì)照組比較，平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎類(lèi)型、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），生長(zhǎng)激素組胚胎種植率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組卵巢儲(chǔ)備功能減退病人新鮮周期移植臨床結(jié)局比較

2.5 logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析顯示，使用生長(zhǎng)激素與臨床妊娠相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=0.40，P=0.368）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)移植胚胎數(shù)與臨床妊娠的相關(guān)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=1.33，P=0.029），未發(fā)現(xiàn)使用生長(zhǎng)激素、年齡、不孕年限、不孕類(lèi)型、基礎(chǔ)FSH等與臨床妊娠有關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 卵巢儲(chǔ)備功能減退89例臨床妊娠影響因素的logistic回歸分析

3 討論

DOR帶來(lái)的助孕難點(diǎn)是卵母細(xì)胞數(shù)目和質(zhì)量的降低，出現(xiàn)FSH負(fù)反饋升高，或者低水平AMH［10］。年齡是DOR的主要影響因素［11］，遺傳、環(huán)境、手術(shù)、放化療及免疫等因素也可能造成DOR的發(fā)生。年齡越大，獲得妊娠的機(jī)會(huì)越少［12］，在IVF治療中常常因卵巢低反應(yīng)、高周期取消率而影響妊娠結(jié)局，且DOR病人因卵子數(shù)量和質(zhì)量低下，即使給予大劑量促性腺激素，其獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率也很難有明顯的提升。不僅大大增加了治療難度，同時(shí)也帶來(lái)病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。為了改變DOR病人的現(xiàn)狀，提高臨床妊娠率，我們將生長(zhǎng)激素運(yùn)用于IVF-ET治療過(guò)程中來(lái)加強(qiáng)促排卵的效果，探討是否能幫助病人獲得良好的妊娠結(jié)局。對(duì)于DOR病人有各種促排方案［13-14］，PPOS方案和拮抗劑方案的探討仍然比較熱門(mén)，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案和PPOS方案在抑制LH峰的作用上并沒(méi)有明顯差別，拮抗劑方案可以獲得較多優(yōu)質(zhì)胚胎［15］。此外，考慮PPOS方案需要凍胚移植，增加了時(shí)間成本和胚胎凍融損傷風(fēng)險(xiǎn)，我們?nèi)匀粚⑥卓箘┓桨缸鳛镈OR病人的首選方案。

生長(zhǎng)激素主要由垂體分泌，由下丘腦生長(zhǎng)激素釋放激素以及生長(zhǎng)抑素共同調(diào)節(jié)。研究顯示，生長(zhǎng)激素可以增加高齡病人卵巢顆粒細(xì)胞中生長(zhǎng)激素受體（GHR）、卵泡刺激素受體（FSHR）、黃體生成素受體（LHR）的密度并逆轉(zhuǎn)其失調(diào)的受體表達(dá)，使卵母細(xì)胞功能線(xiàn)粒體數(shù)量顯著增加，調(diào)節(jié)卵泡的募集［5］。生長(zhǎng)激素參與調(diào)控血管活性因子，如VEGF的表達(dá)，提高卵巢血液灌注和改善卵巢微環(huán)境［16］。生長(zhǎng)激素還可以促進(jìn)卵巢及子宮內(nèi)膜中IGF-1的合成，IGF-1可以增加甾體激素的合成，促進(jìn)卵泡發(fā)育和成熟，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖與血管化，有助于胚胎的植入與著床［17-18］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)高齡DOR病人應(yīng)用生長(zhǎng)激素到IVF-ET治療過(guò)程中，可明顯減少Gn用量及促排天數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和臨床妊娠率得到明顯提高［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，在病人超促排卵過(guò)程中，其中添加生長(zhǎng)激素組Gn天數(shù)和用量沒(méi)有明顯的降低，hCG日雌二醇值、LH值與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生長(zhǎng)激素組的A型內(nèi)膜較多（P＜0.05）。臨床上通過(guò)B超觀(guān)察子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)來(lái)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜的容受性，大體分為A、B、C三種類(lèi)型，研究表明，在促排卵過(guò)程中測(cè)量卵泡接近成熟時(shí)的內(nèi)膜形態(tài)，與未妊娠病人相比較，A型及B型子宮內(nèi)膜在妊娠病人當(dāng)中的比例較高［21］。由此推測(cè)生長(zhǎng)激素可能有助于子宮內(nèi)膜形態(tài)的改善進(jìn)而提高容受性。但本研究行l(wèi)ogistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜形態(tài)與臨床妊娠的相關(guān)性（P＞0.05）。本研究中因病人的AFC有限，雖然平均獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精率、卵裂率沒(méi)有顯著增加，但優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著增加（P＜0.05）。新鮮周期移植的胚胎數(shù)目和類(lèi)型也是臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素［22］，本研究中DOR病人獲得囊胚的數(shù)量不多，兩組之間移植胚胎數(shù)量和類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生長(zhǎng)激素組胚胎種植率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。生長(zhǎng)激素組臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，logistic回歸分析也未發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素與臨床妊娠的相關(guān)性，分析其原因可能與樣本量小，或者有其他因素影響有關(guān)。通過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)移植胚胎數(shù)與臨床妊娠的相關(guān)性（β=1.33，P=0.029）。后期將增加樣本量，進(jìn)一步分析生長(zhǎng)激素對(duì)臨床結(jié)局的影響。究竟何時(shí)添加生長(zhǎng)激素最為合適，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法。有研究顯示，提前4周或以上使用生長(zhǎng)激素對(duì)卵巢低反應(yīng)的病人進(jìn)行預(yù)處理，減少Gn總量同時(shí)獲優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率和臨床妊娠率等均顯著提高，若病人經(jīng)濟(jì)狀況良好，可在進(jìn)周期前1～4周甚至更早使用生長(zhǎng)激素預(yù)處理［23-24］。后期隨著樣本量的增加將對(duì)添加生長(zhǎng)激素不同方案的病人其臨床結(jié)局及相關(guān)機(jī)制進(jìn)行深入研究，以發(fā)現(xiàn)更適宜病人的用藥方案。

綜上所述，DOR降低育齡女性生育功能，影響IVF-ET治療效果，在IVF-ET助孕周期內(nèi)，通過(guò)加用生長(zhǎng)激素提高胚胎質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，增加胚胎移植率，但未發(fā)現(xiàn)其在提高臨床妊娠率方面的明顯作用。