章愛華，高文霞，姚世文

冠心病是臨床常見疾病，我國冠心病發(fā)病率為0.48%～1.59%，已成為目前國內(nèi)最大的衛(wèi)生健康問題之一［1-2］。肥胖與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，近年來肥胖冠心病病人人數(shù)呈逐年增加趨勢［3-4］。心臟CT血管成像（CTA）是目前診斷冠心病的重要無創(chuàng)檢查方法，相關(guān)研究表明，肥胖病人行CTA檢查時對比劑用量方面問題相對較多，為保證圖像質(zhì)量，一般會增加對比劑用量和濃度，但同時會增加對比劑腎病發(fā)生風(fēng)險［5］。而減少對比劑用量和濃度有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率［6］，但是否能滿足肥胖冠心病病人診斷的診斷需求，相關(guān)研究較少。因此本研究重點對于肥胖冠心病病人這一特殊群體行心臟CTA，探討不同碘對比劑濃度對冠狀動脈檢查圖像質(zhì)量、不良反應(yīng)發(fā)生率及碘用量的影響，旨在為臨床提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年3月如皋市人民醫(yī)院100例行心臟CTA檢查的肥胖冠心病病人作為研究對象，根據(jù)1∶1對照原則，以抽簽法隨機分為兩組，各50例。對比兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高、吸煙史、職業(yè)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組冠心病一般資料比較

1.2 納入、排除標準 納入標準：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［7］；②肥胖：BMI≥28 kg/m2［8］；③首次行心臟CTA檢查；④檢查前腎功能正常；⑤病人已簽署知情同意書。排除標準：①有心臟手術(shù)史或其他心臟疾病者；②對碘對比劑過敏者；③嚴重腦血管疾病、肝肺功能不全者；④血液系統(tǒng)疾病病人。

1.3 方法 采用德國西門子最高端SOMATOM Force雙源CT掃描系統(tǒng)進行心臟CTA檢查，掃描整個心臟，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動管電流，螺距0.993，準直器寬度128 mm×0.625 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，重建層厚、間隔均為5 mm。經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注射碘對比劑，對照組采用濃度為370 mgI/mL的碘對比劑（商品名：碘普羅胺，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批號20180043，批次20201005，規(guī)格：100 mL∶76.89 g），研究組采用濃度為350 mgI/mL的碘對比劑（商品名：碘佛醇，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號H20143027，批次20200915，規(guī)格：100 mL∶67.8 g），隨后采用生理鹽水沖管，采用對比劑示蹤法，于主動脈根部選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當CT值＞180 Hu時，延遲4 s自動觸發(fā)掃描。將掃描數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，應(yīng)用最大密度投影、曲面重建、容積重建進行三維圖像后處理。由2名資深影像學(xué)醫(yī)師（2年以上工作經(jīng)驗）獨立閱片。

1.4 觀察指標 （1）兩組圖像質(zhì)量主觀評分，參照CTA圖像質(zhì)量標準［9］評估，分為優(yōu)（4分）、良好（3分）、中等（2分）、差（1分）4個等級，得分越高圖像質(zhì)量越好。（2）兩組圖像質(zhì)量客觀評價，包括CT值、信噪比、左冠狀動脈主干（LM）、右冠狀動脈（RCA）近段、左冠狀動脈回旋支（LCX）近段及左冠狀動脈前降支（LAD）近段對比噪聲比（CNR）。（3）兩組對比劑參數(shù)（比劑總量、注射時間、注射流率、碘流率、碘攝入量）。（4）兩組檢查前后腎功能指標，主要監(jiān)測尿酸、尿素氮、肌酐檢查前后變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件。計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗；計量資料以描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量主觀評分比較 兩位觀察者一致性良好（Kappa=0.82，P=0.005）。兩組圖像質(zhì)量評分及各血管段評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組冠心病CT血管成像圖像質(zhì)量主觀評分比較

2.2 兩組圖像質(zhì)量的客觀評價比較 研究組噪聲低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組信噪比及LM、RCA近段、LCX近段及LAD近段的CNR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組冠心病CT血管成像圖像質(zhì)量的客觀評價比較/

表3 兩組冠心病CT血管成像圖像質(zhì)量的客觀評價比較/

注：CNR為對比噪聲比，LM為左冠狀動脈主干，RCA為右冠狀動脈，LCX為左冠狀動脈回旋支，LAD為左冠狀動脈前降支。

組別對照組研究組t值P值CNR LAD近段24.37±8.29 25.74±9.98 0.75 0.457例數(shù)50 50噪聲40.78±8.37 30.25±4.12 7.98＜0.001信噪比14.89±2.72 15.74±2.66 1.58 0.117 LM 20.26±6.79 22.89±8.31 1.73 0.086 RAC近段26.72±7.94 28.79±9.56 1.18 0.242 LCX近段19.88±8.26 22.94±10.31 1.64 0.105

2.3 兩組圖像CT值比較 兩組LM、RCA近段、LCX近段及LAD近段圖像CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組冠心病CT血管成像圖像CT值比較/（Hu，）

表4 兩組冠心病CT血管成像圖像CT值比較/（Hu，）

注：LM為左冠狀動脈主干，RCA為右冠狀動脈，LCX為左冠狀動脈回旋支，LAD為左冠狀動脈前降支。

組別對照組研究組t值P值LAD近段489.27±125.49 469.34±118.94 0.82 0.417例數(shù)50 50 LM 469.34±90.12 453.47±82.36 0.92 0.360 RAC近段450.79±96.22 432.96±87.41 0.97 0.335 LCX近段449.63±102.31 438.44±95.24 0.57 0.573

2.4 兩組對比劑相關(guān)參數(shù)比較 研究組對比劑總量、注射流率、碘流率及碘攝入量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組注射時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組冠心病CT血管成像對比劑參數(shù)比較/

表5 兩組冠心病CT血管成像對比劑參數(shù)比較/

組別對照組研究組t值P值例數(shù)50 50對比劑總量/mL 75.22±6.94 65.37±8.26 6.46＜0.001注射時間/s 15.17±0.27 15.22±0.29 0.89 0.374注射流率/（mL/s）4.92±0.60 4.27±0.54 5.69＜0.001碘流率/（mg/s）1 756.31±152.99 1 147.82±145.83 20.36＜0.001碘攝入量/g 26.33±2.37 17.44±2.14 19.69＜0.001

2.5 兩組腎功能指標比較 相較于檢查前，兩組檢查后腎功能指標均有所上調(diào)（P＜0.05），兩組檢查前后腎功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組冠心病CT血管成像檢查前后腎功能指標比較/

表6 兩組冠心病CT血管成像檢查前后腎功能指標比較/

注：①與同組檢查前比較，P＜0.05。

組別對照組研究組t值P值檢查后78.63±10.98①75.26±11.23①1.52 0.132例數(shù)50 50尿酸/（μmol/L）檢查前257.91±15.63 252.89±14.32 1.68 0.097檢查后295.36±22.83①289.42±20.19①1.38 0.171尿素氮/（mmol/L）檢查前5.79±0.58 5.84±0.62 0.42 0.678檢查后6.61±1.28①6.45±1.12①0.66 0.508肌酐/（μmol/L）檢查前67.41±9.41 68.92±8.25 0.85 0.369

3 討論

肥胖是冠心病的高危因素，且肥胖冠心病病人體表脂肪厚度較大，行心臟CTA檢查時部分光子無法通過人體顯影，降低圖像成像效果，進而影響診斷效果［10-11］。為獲得滿意圖像質(zhì)量，臨床實際中通常采用增加對比劑注射劑量的方法，但也會導(dǎo)致輻射劑量增加。

相關(guān)研究指出，通過降低碘對比劑濃度在保證圖像質(zhì)量的前提下可減少有效碘用量［12］。但降低碘對比劑濃度在肥胖冠心病病人心臟CTA檢查中能否獲得相似結(jié)果，目前尚未明確。本研究結(jié)果顯示，肥胖病人行心臟CTA檢查時采用低濃度或高濃度碘對比劑均可獲得良好圖像質(zhì)量評分，說明對于肥胖冠心病病人，采用低濃度碘對比劑或高濃度碘對比劑均可獲得符合診斷要求的圖像質(zhì)量。冠脈CTA診斷要求CT值達到250～450 Hu［13］。本研究結(jié)果顯示，低濃度碘對比劑或高濃度碘對比劑下心臟CTA檢查LM、RCA近段、LCX近段及LCX近段圖像CT值均在430 Hu以上，均可滿足心臟CTA診斷要求，且兩種濃度下的信噪比及LM、RCA近段、LCX近段及LCX近段的CNR比較無明顯差異，圖像質(zhì)量的客觀評價均較好。但張蕊等［14］研究認為采用高濃度碘對比劑能有效改善冠狀動脈CTA檢查的強化效果，獲得更佳圖像質(zhì)量。本研究結(jié)果與其存在一定差異，這可能與研究對象不同有關(guān)，前者研究對象為重度肥胖病人，而本研究主要為肥胖病人，重度肥胖病人較少，其體表脂肪厚度相對較小，采用低濃度碘對比劑行心臟CTA檢查即可獲得滿意圖像質(zhì)量。胡梅等［15］研究也認為，針對胸部CT掃描，采用低碘對比劑能獲得滿足診斷要求的CT圖像質(zhì)量。支持本研究結(jié)果。研究顯示，高碘流率能增強顯影效果，但也會加重對病人心功能等的影響，不利于微小斑塊的顯示，因此不能片面追求高碘流率［16-17］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在相近的注射時間下，采用低濃度碘對比劑的注射流率、碘流率較低，但并不影響圖像質(zhì)量，同時能減少對比劑總量及碘攝入量，有助于降低輻射。

碘對比劑注射后在血液中被稀釋，最后通過腎臟排出體外。既往研究顯示，碘對比劑引起的急性腎損傷、對比劑腎病發(fā)生率分別為7.4%、4.3%［18］。本研究結(jié)果顯示，肥胖病人行心臟CTA檢查采用高濃度碘對比劑或低濃度碘對比劑均會引起尿酸、尿素氮、肌酐水平升高，且兩種濃度碘對比劑檢查前后尿酸、尿素氮、肌酐比較無明顯差別，說明兩種濃度碘對比劑的心臟CTA檢查均會導(dǎo)致一定腎功能損傷。但有研究指出，通過降低碘對比劑濃度，可有效降低對腎臟的損傷［19］。本研究結(jié)果與其存在一定差異，這可能與研究對象不同、檢測指標不同等因素有關(guān)，仍須進一步驗證。

綜上可知，肥胖病人行心臟CTA檢查時采用低濃度碘對比劑（350 mgI/mL），能獲得與高濃度碘對比劑（370 mgI/mL）檢查相近的圖像質(zhì)量，同時能降低噪聲，減少對比劑總量、注射流率、碘流率及碘攝入量，具有可行性及臨床借鑒意義。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，且未探究不同肥胖程度病人兩種碘對比劑濃度的圖像質(zhì)量等的差異，未來工作中仍須進一步深入探究。