章愛(ài)華，高文霞，姚世文

冠心病是臨床常見(jiàn)疾病，我國(guó)冠心病發(fā)病率為0.48%～1.59%，已成為目前國(guó)內(nèi)最大的衛(wèi)生健康問(wèn)題之一［1-2］。肥胖與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，近年來(lái)肥胖冠心病病人人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)［3-4］。心臟CT血管成像（CTA）是目前診斷冠心病的重要無(wú)創(chuàng)檢查方法，相關(guān)研究表明，肥胖病人行CTA檢查時(shí)對(duì)比劑用量方面問(wèn)題相對(duì)較多，為保證圖像質(zhì)量，一般會(huì)增加對(duì)比劑用量和濃度，但同時(shí)會(huì)增加對(duì)比劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。而減少對(duì)比劑用量和濃度有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率［6］，但是否能滿足肥胖冠心病病人診斷的診斷需求，相關(guān)研究較少。因此本研究重點(diǎn)對(duì)于肥胖冠心病病人這一特殊群體行心臟CTA，探討不同碘對(duì)比劑濃度對(duì)冠狀動(dòng)脈檢查圖像質(zhì)量、不良反應(yīng)發(fā)生率及碘用量的影響，旨在為臨床提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年3月如皋市人民醫(yī)院100例行心臟CTA檢查的肥胖冠心病病人作為研究對(duì)象，根據(jù)1∶1對(duì)照原則，以抽簽法隨機(jī)分為兩組，各50例。對(duì)比兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高、吸煙史、職業(yè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組冠心病一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［7］；②肥胖：BMI≥28 kg/m2［8］；③首次行心臟CTA檢查；④檢查前腎功能正常；⑤病人已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟手術(shù)史或其他心臟疾病者；②對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏者；③嚴(yán)重腦血管疾病、肝肺功能不全者；④血液系統(tǒng)疾病病人。

1.3 方法 采用德國(guó)西門子最高端SOMATOM Force雙源CT掃描系統(tǒng)進(jìn)行心臟CTA檢查，掃描整個(gè)心臟，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動(dòng)管電流，螺距0.993，準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.625 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，重建層厚、間隔均為5 mm。經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注射碘對(duì)比劑，對(duì)照組采用濃度為370 mgI/mL的碘對(duì)比劑（商品名：碘普羅胺，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批號(hào)20180043，批次20201005，規(guī)格：100 mL∶76.89 g），研究組采用濃度為350 mgI/mL的碘對(duì)比劑（商品名：碘佛醇，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20143027，批次20200915，規(guī)格：100 mL∶67.8 g），隨后采用生理鹽水沖管，采用對(duì)比劑示蹤法，于主動(dòng)脈根部選擇感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)CT值＞180 Hu時(shí)，延遲4 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。將掃描數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，應(yīng)用最大密度投影、曲面重建、容積重建進(jìn)行三維圖像后處理。由2名資深影像學(xué)醫(yī)師（2年以上工作經(jīng)驗(yàn)）獨(dú)立閱片。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分，參照CTA圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)估，分為優(yōu)（4分）、良好（3分）、中等（2分）、差（1分）4個(gè)等級(jí)，得分越高圖像質(zhì)量越好。（2）兩組圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)，包括CT值、信噪比、左冠狀動(dòng)脈主干（LM）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段、左冠狀動(dòng)脈回旋支（LCX）近段及左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）近段對(duì)比噪聲比（CNR）。（3）兩組對(duì)比劑參數(shù)（比劑總量、注射時(shí)間、注射流率、碘流率、碘攝入量）。（4）兩組檢查前后腎功能指標(biāo)，主要監(jiān)測(cè)尿酸、尿素氮、肌酐檢查前后變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較 兩位觀察者一致性良好（Kappa=0.82，P=0.005）。兩組圖像質(zhì)量評(píng)分及各血管段評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病CT血管成像圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較

2.2 兩組圖像質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)比較 研究組噪聲低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組信噪比及LM、RCA近段、LCX近段及LAD近段的CNR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病CT血管成像圖像質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)比較/

表3 兩組冠心病CT血管成像圖像質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)比較/

注：CNR為對(duì)比噪聲比，LM為左冠狀動(dòng)脈主干，RCA為右冠狀動(dòng)脈，LCX為左冠狀動(dòng)脈回旋支，LAD為左冠狀動(dòng)脈前降支。

組別對(duì)照組研究組t值P值CNR LAD近段24.37±8.29 25.74±9.98 0.75 0.457例數(shù)50 50噪聲40.78±8.37 30.25±4.12 7.98＜0.001信噪比14.89±2.72 15.74±2.66 1.58 0.117 LM 20.26±6.79 22.89±8.31 1.73 0.086 RAC近段26.72±7.94 28.79±9.56 1.18 0.242 LCX近段19.88±8.26 22.94±10.31 1.64 0.105

2.3 兩組圖像CT值比較 兩組LM、RCA近段、LCX近段及LAD近段圖像CT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病CT血管成像圖像CT值比較/（Hu，）

表4 兩組冠心病CT血管成像圖像CT值比較/（Hu，）

注：LM為左冠狀動(dòng)脈主干，RCA為右冠狀動(dòng)脈，LCX為左冠狀動(dòng)脈回旋支，LAD為左冠狀動(dòng)脈前降支。

組別對(duì)照組研究組t值P值LAD近段489.27±125.49 469.34±118.94 0.82 0.417例數(shù)50 50 LM 469.34±90.12 453.47±82.36 0.92 0.360 RAC近段450.79±96.22 432.96±87.41 0.97 0.335 LCX近段449.63±102.31 438.44±95.24 0.57 0.573

2.4 兩組對(duì)比劑相關(guān)參數(shù)比較 研究組對(duì)比劑總量、注射流率、碘流率及碘攝入量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組注射時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組冠心病CT血管成像對(duì)比劑參數(shù)比較/

表5 兩組冠心病CT血管成像對(duì)比劑參數(shù)比較/

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)50 50對(duì)比劑總量/mL 75.22±6.94 65.37±8.26 6.46＜0.001注射時(shí)間/s 15.17±0.27 15.22±0.29 0.89 0.374注射流率/（mL/s）4.92±0.60 4.27±0.54 5.69＜0.001碘流率/（mg/s）1 756.31±152.99 1 147.82±145.83 20.36＜0.001碘攝入量/g 26.33±2.37 17.44±2.14 19.69＜0.001

2.5 兩組腎功能指標(biāo)比較 相較于檢查前，兩組檢查后腎功能指標(biāo)均有所上調(diào)（P＜0.05），兩組檢查前后腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組冠心病CT血管成像檢查前后腎功能指標(biāo)比較/

表6 兩組冠心病CT血管成像檢查前后腎功能指標(biāo)比較/

注：①與同組檢查前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值檢查后78.63±10.98①75.26±11.23①1.52 0.132例數(shù)50 50尿酸/（μmol/L）檢查前257.91±15.63 252.89±14.32 1.68 0.097檢查后295.36±22.83①289.42±20.19①1.38 0.171尿素氮/（mmol/L）檢查前5.79±0.58 5.84±0.62 0.42 0.678檢查后6.61±1.28①6.45±1.12①0.66 0.508肌酐/（μmol/L）檢查前67.41±9.41 68.92±8.25 0.85 0.369

3 討論

肥胖是冠心病的高危因素，且肥胖冠心病病人體表脂肪厚度較大，行心臟CTA檢查時(shí)部分光子無(wú)法通過(guò)人體顯影，降低圖像成像效果，進(jìn)而影響診斷效果［10-11］。為獲得滿意圖像質(zhì)量，臨床實(shí)際中通常采用增加對(duì)比劑注射劑量的方法，但也會(huì)導(dǎo)致輻射劑量增加。

相關(guān)研究指出，通過(guò)降低碘對(duì)比劑濃度在保證圖像質(zhì)量的前提下可減少有效碘用量［12］。但降低碘對(duì)比劑濃度在肥胖冠心病病人心臟CTA檢查中能否獲得相似結(jié)果，目前尚未明確。本研究結(jié)果顯示，肥胖病人行心臟CTA檢查時(shí)采用低濃度或高濃度碘對(duì)比劑均可獲得良好圖像質(zhì)量評(píng)分，說(shuō)明對(duì)于肥胖冠心病病人，采用低濃度碘對(duì)比劑或高濃度碘對(duì)比劑均可獲得符合診斷要求的圖像質(zhì)量。冠脈CTA診斷要求CT值達(dá)到250～450 Hu［13］。本研究結(jié)果顯示，低濃度碘對(duì)比劑或高濃度碘對(duì)比劑下心臟CTA檢查L(zhǎng)M、RCA近段、LCX近段及LCX近段圖像CT值均在430 Hu以上，均可滿足心臟CTA診斷要求，且兩種濃度下的信噪比及LM、RCA近段、LCX近段及LCX近段的CNR比較無(wú)明顯差異，圖像質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)均較好。但張蕊等［14］研究認(rèn)為采用高濃度碘對(duì)比劑能有效改善冠狀動(dòng)脈CTA檢查的強(qiáng)化效果，獲得更佳圖像質(zhì)量。本研究結(jié)果與其存在一定差異，這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)，前者研究對(duì)象為重度肥胖病人，而本研究主要為肥胖病人，重度肥胖病人較少，其體表脂肪厚度相對(duì)較小，采用低濃度碘對(duì)比劑行心臟CTA檢查即可獲得滿意圖像質(zhì)量。胡梅等［15］研究也認(rèn)為，針對(duì)胸部CT掃描，采用低碘對(duì)比劑能獲得滿足診斷要求的CT圖像質(zhì)量。支持本研究結(jié)果。研究顯示，高碘流率能增強(qiáng)顯影效果，但也會(huì)加重對(duì)病人心功能等的影響，不利于微小斑塊的顯示，因此不能片面追求高碘流率［16-17］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在相近的注射時(shí)間下，采用低濃度碘對(duì)比劑的注射流率、碘流率較低，但并不影響圖像質(zhì)量，同時(shí)能減少對(duì)比劑總量及碘攝入量，有助于降低輻射。

碘對(duì)比劑注射后在血液中被稀釋，最后通過(guò)腎臟排出體外。既往研究顯示，碘對(duì)比劑引起的急性腎損傷、對(duì)比劑腎病發(fā)生率分別為7.4%、4.3%［18］。本研究結(jié)果顯示，肥胖病人行心臟CTA檢查采用高濃度碘對(duì)比劑或低濃度碘對(duì)比劑均會(huì)引起尿酸、尿素氮、肌酐水平升高，且兩種濃度碘對(duì)比劑檢查前后尿酸、尿素氮、肌酐比較無(wú)明顯差別，說(shuō)明兩種濃度碘對(duì)比劑的心臟CTA檢查均會(huì)導(dǎo)致一定腎功能損傷。但有研究指出，通過(guò)降低碘對(duì)比劑濃度，可有效降低對(duì)腎臟的損傷［19］。本研究結(jié)果與其存在一定差異，這可能與研究對(duì)象不同、檢測(cè)指標(biāo)不同等因素有關(guān)，仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上可知，肥胖病人行心臟CTA檢查時(shí)采用低濃度碘對(duì)比劑（350 mgI/mL），能獲得與高濃度碘對(duì)比劑（370 mgI/mL）檢查相近的圖像質(zhì)量，同時(shí)能降低噪聲，減少對(duì)比劑總量、注射流率、碘流率及碘攝入量，具有可行性及臨床借鑒意義。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，且未探究不同肥胖程度病人兩種碘對(duì)比劑濃度的圖像質(zhì)量等的差異，未來(lái)工作中仍須進(jìn)一步深入探究。