胡婷，劉悅

新生兒敗血癥是新生兒時(shí)期嚴(yán)重感染性疾病，其發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，極低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)病率高達(dá)16.4%左右，若未得到及時(shí)有效救治，則會(huì)危及病兒生命安全［1-2］。目前，抗感染治療是新生兒敗血癥首選治療方案，但受病兒病情、個(gè)體差異性、抗生素耐藥性等因素影響，導(dǎo)致部分病兒無(wú)法取得理想療效，對(duì)此類病兒及早識(shí)別至關(guān)重要［3-4］。粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）是一種多肽類激素樣造血生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞分化，參與炎癥發(fā)生發(fā)展［5］。人中性粒細(xì)胞多肽1-3（human neutrophil polypeptide 1-3，HNP1-3）屬于人α-防御素，是內(nèi)源性免疫成分，可抵抗病原微生物侵害［6］。中性粒細(xì)胞表面抗原CD64主要表達(dá)于中性粒細(xì)胞表面，在受到炎癥刺激時(shí)呈現(xiàn)大量表達(dá)［7］。現(xiàn)階段尚未有研究報(bào)道關(guān)于三者聯(lián)合預(yù)測(cè)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸的價(jià)值，故本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床及早預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸結(jié)局、制定更合理可靠的防治措施提供新思路與數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取三二〇一醫(yī)院2019年1月至2021年10月新生兒敗血癥病兒92例作為研究對(duì)象，男55例，女37例，日齡（12.23±2.95）d，范圍為5～21 d，分娩方式：自然分娩62例，剖宮產(chǎn)30例，病情程度：非危重45例，危重45例，極危重2例，其中早產(chǎn)22例，低體質(zhì)量?jī)?0例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均出現(xiàn)發(fā)熱、面色蒼白、煩躁不安、拒奶等臨床癥狀，伴有外周血象改變，病原菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》［8］中新生兒敗血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次確診，參與本研究前未接受相關(guān)抗感染治療；病兒監(jiān)護(hù)人均知曉本研究方案，自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有遺傳性代謝性疾病者；存在先天性消化道畸形、先天性心臟病者；合并嚴(yán)重肝腎功能異常、病毒感染、自身免疫性疾病者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病兒入院均給予維持水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、吸氧等對(duì)癥支持治療措施，首先給予美羅培南20 mg/kg+氯化鈉溶液5～10 mL，靜脈滴注，每12小時(shí)給藥1次，在確定病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后給予針對(duì)性抗生素行抗感染治療。連續(xù)用藥7 d。治療7 d后根據(jù)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局分為有效組與無(wú)效組，抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)參考《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》［8］。

1.2.2 血清GM-CSF、HNP1-3、CD64水平檢測(cè)方法 于所有病兒抗感染治療前采集清晨空腹靜脈血2 mL，離心處理，3 000 r/min，10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清GM-CSF、HNP1-3水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，采用購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特Cytomics FC 500流式細(xì)胞儀、沃文特公司鼠抗人CD64-FITC、CD45-PE試劑盒檢測(cè)血清CD64水平，所有操作均遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組臨床資料、血清GM-CSF、HNP1-3、CD64水平，臨床資料包括齡、性別、分娩方式、病情程度、低體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)、合并化膿性腦膜炎等，其中病情程度以新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical case score，NCIS）評(píng)估，該評(píng)分包含心率、收縮壓、呼吸、氧分壓、pH值、鈉、鉀、血肌酐、血尿素氮、紅細(xì)胞壓積、胃腸道表現(xiàn)11項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10分，總分110分，91～110分為非危重，70～90分為危重，＜70分為極危重。（2）血清GM-CSF、HNP1-3、CD64與病情程度的相關(guān)性。（3）血清GM-CSF、HNP1-3、CD64對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響。（4）血清GM-CSF、HNP1-3、CD64對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以描述，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)；影響因素采用logistic多因素回歸分析；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（P），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料、血清GM-CSF、HNP1-3、CD64水平 兩組日齡、性別、分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無(wú)效組病情程度、低體質(zhì)量?jī)罕壤?、早產(chǎn)比例、合并化膿性腦膜炎比例、血清GM-CSF、HNP1-3、CD64水平高于有效組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒敗血癥臨床資料、血清GM-CSF、HNP1-3、CD64水平比較

2.2 血清GM-CSF、HNP1-3、CD64與病情程度的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析，血清GM-CSF、HNP1-3、CD64水平與新生兒敗血癥病情程度（賦值：非危重=1，危重=2，極危重=3）呈正相關(guān)（rs=0.72、0.74、0.81，均P＜0.001）。

2.3 血清GM-CSF、HNP1-3、CD64對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響 以新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局作為因變量（有效=0，無(wú)效=1），logistic回歸分析，校正前，病情程度、低體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)、合并化膿性腦膜炎、血清GM-CSF、HNP1-3、CD64對(duì)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局有獨(dú)立影響，校正病情程度、低體質(zhì)量?jī)骸⒃绠a(chǎn)、合并化膿性腦膜炎等其他因素后，血清GM-CSF、HNP1-3、CD64仍對(duì)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局有獨(dú)立影響（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 新生兒敗血癥92例血清GM-CSF、HNP1-3、CD64對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響

2.4 血清GM-CSF、HNP1-3、CD64對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 以無(wú)效組作為陽(yáng)性樣本，有效組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清GMCSF、HNP1-3、CD64聯(lián)合預(yù)測(cè)新生兒抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的AUC為0.91［95%CI：（0.83，0.96）］，大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)0.84［95%CI：（0.75，0.91）］、0.80［95%CI：（0.70，0.87）］、0.77［95%CI：（0.67，0.85）］，靈敏度為91.30%，特異度為81.16%，見(jiàn)圖1。

圖1 新生兒敗血癥92例血清粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、人中性粒細(xì)胞多肽1-3（HNP1-3）、中性粒細(xì)胞表面抗原CD64對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

新生兒敗血癥是全身感染性疾病，相關(guān)資料數(shù)據(jù)顯示，活產(chǎn)新生兒中約有0.1%～0.4%發(fā)生敗血癥，病死率高達(dá)17%～45%，嚴(yán)重威脅新生兒生命安全，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻［9-10］。合理的抗感染治療是新生兒敗血癥病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在，及早預(yù)測(cè)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局則對(duì)調(diào)整治療方案、提高治療效果、改善預(yù)后至關(guān)重要。

GM-CSF主要由炎癥反應(yīng)過(guò)程中損傷的內(nèi)皮細(xì)胞分泌，主要作用是加快前粒細(xì)胞、前單核細(xì)胞分化為成粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的增殖、分化，是反映單核-巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化的敏感指標(biāo)［11］。本研究結(jié)果顯示，血清GM-CSF水平與新生兒敗血癥病情程度呈正相關(guān)，對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局有獨(dú)立影響。分析原因，新生兒敗血癥病兒體內(nèi)的淋巴細(xì)胞處于異?；罨癄顟B(tài)，細(xì)胞免疫遭到顯著抑制，造成T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致GM-CSF表達(dá)增多，其體內(nèi)炎癥反應(yīng)、免疫紊亂越嚴(yán)重，GM-CSF表達(dá)上調(diào)趨勢(shì)越顯著，從而明顯增加治療難度［12］。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均證實(shí)，細(xì)菌及其內(nèi)毒素等代謝產(chǎn)物是刺激GM-CSF生成的主要物質(zhì)［13-14］，故其在新生兒敗血癥發(fā)生與治療過(guò)程中會(huì)隨著細(xì)菌及其內(nèi)毒素的產(chǎn)生、增殖、減少、消退等出現(xiàn)相應(yīng)改變。因此，血清GMCSF可作為預(yù)測(cè)新生兒敗血病人抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的重要指標(biāo)，臨床還可針對(duì)其水平變化采取合理的防治措施，為強(qiáng)化療效、改善預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)。

HNP1-3是中性粒細(xì)胞內(nèi)嗜天青顆粒的主要成分，作為一種抗菌肽，具有直接殺傷多種細(xì)菌、真菌、病毒作用。Akdo?an等［15］報(bào)道指出，敗血癥性關(guān)節(jié)炎病人滑液吸出物中HNP1-3水平顯著高于非感染性關(guān)節(jié)炎。本研究數(shù)據(jù)顯示，血清HNP1-3水平與新生兒敗血癥病情程度具有正相關(guān)關(guān)系，且無(wú)效組血清HNP1-3水平高于有效組，可見(jiàn)血清HNP1-3水平不僅與新生兒敗血癥病情程度有關(guān)，還會(huì)影響抗感染轉(zhuǎn)歸。正常生理情況下其在血液中的濃度較低，在機(jī)體出現(xiàn)急性感染刺激后向細(xì)胞外大量分泌，促使其濃度大幅度增加，與機(jī)體組織細(xì)胞炎性損傷密切相關(guān)［16］。同時(shí)，在機(jī)體因病原體感染出現(xiàn)局部或全身炎癥反應(yīng)后，HNP1-3會(huì)結(jié)合抗原抑制病原體在黏膜上皮細(xì)胞黏附、增殖，提高機(jī)體病原抗原的免疫原性，加快抗原遞呈細(xì)胞的遞呈加工過(guò)程，發(fā)揮抗感染作用，在此過(guò)程中為滿足機(jī)體抗感染需求，促使其含量呈現(xiàn)代償性增高趨勢(shì)，病情越嚴(yán)重，代償性增高越明顯［17］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清HNP1-3對(duì)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局具有獨(dú)立影響，提示臨床可將其用于預(yù)測(cè)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸中，還有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，為改善預(yù)后創(chuàng)造良好條件。

中性粒細(xì)胞CD64是免疫球蛋白G抗體表面Fc段高親和力受體，研究表明，其血清水平會(huì)在機(jī)體出現(xiàn)炎癥侵襲或細(xì)菌感染后的1～6 h內(nèi)迅速升高，且能夠維持24 h左右，在多種感染性疾病中具有良好檢測(cè)價(jià)值［18-19］。本研究顯示，血清CD64水平不僅與新生兒敗血癥病情程度呈正相關(guān)，還對(duì)抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局有獨(dú)立影響。原因在于以下方面：正常新生兒體內(nèi)的CD64僅在中性粒細(xì)胞表面少量表達(dá)，在細(xì)菌侵入機(jī)體后，細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖和粒細(xì)胞集落刺激因子、干擾素等物質(zhì)均會(huì)激活中性粒細(xì)胞表面的CD64表達(dá)，導(dǎo)致其含量明顯升高，且其在中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌作用中扮演重要角色，還會(huì)結(jié)合配合啟動(dòng)機(jī)體免疫作用，造成病情加劇，顯著增加抗感染治療難度［20］。因此，臨床可通過(guò)檢測(cè)血清CD64水平為制定抗感染措施、及早預(yù)測(cè)抗感染轉(zhuǎn)歸提供參考依據(jù)。

本研究經(jīng)ROC曲線分析證實(shí)，血清GM-CSF、HNP1-3、CD64均對(duì)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更為可靠，為臨床提供新思路。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，logistic回歸分析，校正前，病情程度、低體質(zhì)量?jī)骸⒃绠a(chǎn)對(duì)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局有獨(dú)立影響，提示臨床還應(yīng)關(guān)注這些因素對(duì)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的影響。但本研究納入樣本量偏少，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)收集病例，作進(jìn)一步分析，以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，血清GM-CSF、HNP1-3、CD64聯(lián)合預(yù)測(cè)新生兒敗血癥抗感染轉(zhuǎn)歸結(jié)局的價(jià)值較為可靠，且其血清水平對(duì)生存狀況有明顯影響，臨床可根據(jù)上述血清指標(biāo)水平變化制定防治措施。