李連泰，胡華，王書君，謝雙喜，計小青，于瑞杰，賈立煒

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎畸形，目前發(fā)病原因不十分明確，近些年臨床患病率較高，因病人身材改變，晚期可能影響病人的肺功能，所以對病人身心健康會造成較大影響。目前，AIS病人多通過手術(shù)或非手術(shù)療法進(jìn)行校正，手術(shù)治療的療效顯著但創(chuàng)傷較大，風(fēng)險較高，術(shù)后恢復(fù)較慢，且多以喪失脊柱運動功能為代價，一定程度影響病人生活質(zhì)量，病人及家長不易接受；非手術(shù)治療主要包括牽引治療、矯形支具治療、醫(yī)療體操及推拿按摩等，不同療法的療效亦不相同［1-2］。矯形支具治療主要通過在AIS進(jìn)展期進(jìn)行外力干預(yù)，最大限度降低手術(shù)治療率，其臨床療效確切，已成為AIS的主要保守治療手段，但支具固定時間過長會對病人的呼吸及肺功能均造成一定影響，易產(chǎn)生副作用［3-4］。整脊手法通過放松脊柱兩側(cè)肌肉、定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位的特色治療，能明顯矯正脊柱側(cè)彎，且無不良反應(yīng)。因此，本研究在矯形支具及牽引治療的基礎(chǔ)上配合使用中醫(yī)特色整脊療法，三法聯(lián)合治療AIS，旨在探討整脊療法配合三維牽引及矯形支具，對病人臨床療效及肺功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的76例AIS病人作為本研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行單純隨機(jī)分組，以密閉信封法將病人分為兩組，每組38例。對照組年齡范圍為10～18歲，Cobb角范圍為12°～40°；觀察組年齡范圍為10～18歲，Cobb角范圍為11°～40°。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在10～18歲的青少年；② 全脊柱正位片顯示脊柱側(cè)彎，測量Cobb角10°～40°之間；③病人或其近親屬對本研究知情并簽署同意書，依從性好；④治療前未接受手術(shù)矯正等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮或陳舊外傷性脊柱側(cè)彎；②先天性脊柱側(cè)彎畸形病人；③脊柱結(jié)核或腫瘤病人，椎體滑脫Ⅱ度以上者；④背部皮膚出現(xiàn)大面積破損、紅腫等，易導(dǎo)致感染的。⑤患有嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缦忍煨孕难懿　⑿呐K瓣膜?。⒛X血管?。ㄈ绱竽X性癱瘓、顱腦損傷后遺癥）、腎臟（如腎功能不全）等系統(tǒng)疾?。虎蘧癫徽２∪?，不配合治療，依從性差的。

所有研究對象或其近親屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（批號：院字第CYFYLL2021172號）。

1.2 治療方法 （1）對照組：采用三維牽引及矯形支具進(jìn)行治療。①三維牽引治療：所有病人第1～2周，先采用二維牽引放松關(guān)節(jié)，在牽引床沿身體縱軸方向進(jìn)行牽引，牽引力度為病人體質(zhì)量的20%～30%，依病人耐受能力，可適當(dāng)增加牽引力度，每次20 min，每天1次；第3周開始，病人取俯臥位抬腿，下肢懸吊使支點在胸腰位置，采用河南鑫諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的XN-IIIA多功能三維電腦牽引床進(jìn)行懸吊牽引，每次20 min，隔日1次。針對旋轉(zhuǎn)側(cè)彎的病人，可采用反向旋轉(zhuǎn)牽引，電腦控制反向牽引的角度和力度。牽引完成后平臥10 min方可離床。前后牽引共3個月，觀察療效。見圖1，2。②佩戴YJ-019型號脊柱側(cè)彎矯形支具（由西安盛德康假肢矯形器技術(shù)有限公司生產(chǎn)）治療：支具制作按照病人個體情況量身定做，將病人的身高、體質(zhì)量、脊柱正位X線片提供給廠家，根據(jù)病人脊柱側(cè)凸點位置的整體輪廓定制合適的矯形工具，在穿戴時不能直接接觸皮膚，需穿在棉質(zhì)內(nèi)衣外面；第1周穿戴2～3 d，后期逐漸增加穿戴時間，在度過適應(yīng)期（3周）后開始每天穿戴，且每天穿戴時間不低于16 h，夜間休息時可卸下矯形支具。注意日常的皮膚護(hù)理和清潔，防止壓瘡發(fā)生，并根據(jù)脊柱矯正情況適當(dāng)調(diào)整松緊度。佩戴支具治療3個月，與牽引治療同步。3個月后復(fù)查脊柱正位片，觀察療效。

圖1 XN-IIIA多功能三維電腦牽引床沿身體縱軸牽引治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎

圖2 XN-IIIA多功能三維電腦牽引床側(cè)方成角牽引、下肢懸吊牽引治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎

（2）觀察組：觀察組的病人第1～2周，每日牽引1次，第3周開始，每2天牽引治療1次，佩戴脊柱側(cè)彎矯形支具YJ-019，以上治療與對照組相同。在此基礎(chǔ)上，每周進(jìn)行2次中醫(yī)特色整脊手法治療。具體整脊手法操作如下：病人俯臥按摩床上，全身放松，術(shù)者主要運用點、按、揉、?等手法，在脊柱兩側(cè)的骶棘肌自上而下的推拿按摩10 min，放松背部肌肉；在脊柱凸起側(cè)采用彈撥的手法進(jìn)行放松，在脊柱凹側(cè)采用?、揉的方法進(jìn)行輕柔推拿，使肌肉緊實；在脊柱兩側(cè)自上而下進(jìn)行推拿按摩往返15次，約10 min；病人再取坐位，坐于正骨椅上，助手面向病人夾住棘突偏歪位置對側(cè)腿部（假如棘突右偏則夾住左腿），術(shù)者用左手拇指按壓棘突右側(cè)，右手從病人右臂下穿過并抱住左肩，并以脊柱為中心前屈并右旋至最佳角度，當(dāng)力點到達(dá)偏歪椎體的棘突時，術(shù)者用左手拇指用力向?qū)?cè)推頂位移椎體的棘突，以撥正偏歪棘突，這時可以聽見復(fù)位的“咔嚓”聲，讓病人坐正，運用分筋、理筋手法放松脊柱側(cè)彎兩側(cè)的肌肉，完成整個整脊治療過程。上述治療3個月后觀察療效。治療期間囑咐病人保持正確坐姿、臥姿（家長負(fù)責(zé)日常監(jiān)督），適當(dāng)腰部功能鍛煉（如形體操、小燕飛、靠墻站立等，每日1次，每次20～30 min）。整脊手法見圖3，4。

圖3 坐于正骨椅上，分筋理筋，摸清青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人偏歪棘突

圖4 定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位的整脊手法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎

1.3 檢查指標(biāo) 測定治療前及治療3個月后的Cobb角，觀察前后變化，測定方法：在站立位全脊柱X線片上，確定側(cè)彎的上下端椎，并在上椎體的上邊緣及下椎體的下邊緣各畫1條直線，分別畫兩條線的垂直線，垂直線相交的角度即為Cobb角。由兩位醫(yī)師對同一病人測量，取兩者的平均值，記錄為該病人的Cobb角。采用德國耶格公司肺功能檢測儀對病人治療前后的肺功能進(jìn)行檢測，主要檢測指標(biāo)有用力肺活量（ forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、每分鐘最大通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV），所有操作均由同一名具備資格的專業(yè)技師按照肺功能檢測操作指南進(jìn)行，并與主治醫(yī)師共同判定。

1.4 療效判定 依據(jù)《中國整脊學(xué)》［5］和《實用骨科學(xué)》［6］擬定臨床治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Cobb角恢復(fù)情況及臨床表現(xiàn)進(jìn)行療效評估。治愈：全脊柱X線片顯示側(cè)彎消失或基本消失，治療后測量Cobb角＜10°，臨床癥狀消失；有效：全脊柱X線片顯示側(cè)彎畸形明顯好轉(zhuǎn)，雖然治療后測量Cobb角≥10°，但Cobb角治療前后改善程度≥5°，臨床癥狀基本消失。無效：脊柱仍有側(cè)彎，治療前后Cobb角改善程度＜5°，臨床癥狀無改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，同一組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料情況 對照組與觀察組兩組病人在年齡、性別及Cobb角方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性，見表1。

表1 兩組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人基線資料比較

2.2 兩組病人治療前后Cobb角變化 兩組病人治療前后Cobb角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后Cobb角小于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。典型病例見圖5。

表2 兩組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人治療前后Cobb角比較/（°，）

表2 兩組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人治療前后Cobb角比較/（°，）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)38 38治療前19.52±3.63 19.05±4.02 0.52 0.604治療后12.05±3.45 7.93±2.15 6.08＜0.001 t值16.48 7.93 P值＜0.001＜0.001

圖5 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎典型病例治療前后Cobb角變化：A為治療前胸椎Cobb角40°；B為經(jīng)3個月治療，Cobb角減少到15°

2.3 兩組病人臨床療效比較 觀察組病人整體療效優(yōu)于對照組，且總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人臨床療效分析/例（%）

2.4 兩組病人治療前后肺功能變化 兩組病人治療前后FVC、FEV1、MVV比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后各指標(biāo)均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人治療前后肺功能變化/（L，）

表4 兩組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人治療前后肺功能變化/（L，）

注：FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積，MVV為每分鐘最大通氣量。①與治療前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值FVC FEV1 MVV治療后69.33±10.98①80.56±7.69①、5.02＜0.001例數(shù)38 38治療前2.46±0.35 2.51±0.43 0.54 0.590治療后2.29±0.34①2.87±0.21①8.71＜0.001治療前2.23±0.37 2.21±0.21 0.56 0.574治療后2.08±0.32①2.32±0.23①3.65＜0.001治療前75.26±13.75 76.15±8.46 0.33 0.742

2.5 隨訪 兩組病人治療3個月后，均隨訪3個月，要求每位病人1個月復(fù)診1次，觀察病人的Cobb角的改善情況及臨床癥狀、肺功能有無變化等。為更好地觀察后期療效，將病人分為3個不同年齡段統(tǒng)計：小學(xué)組（10～12歲）、初中組（13～15歲）、高中以上組（16～18歲）。經(jīng)3個月的隨訪，治療組有5例Cobb角或臨床癥狀、肺功能較治療時加重，其中小學(xué)組4例，初中組1例，高中組0人，復(fù)發(fā)率或加重率為13.2%。對照組病人復(fù)診時有12例Cobb角較治療時增加，臨床癥狀或肺功能較治療時加重，其中小學(xué)組7例，初中組4例，高中組1例，復(fù)發(fā)率或加重率為31.5%。

3 討論

AIS是常見的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，主要指病人在身體發(fā)育過程中脊柱的椎體冠狀面偏向一側(cè)，導(dǎo)致椎體側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而引起盆骨和肋骨傾斜，出現(xiàn)畸形［7］，臨床可無明顯癥狀，一般都是父母發(fā)現(xiàn)或到醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)。隨著電腦、手機(jī)的利用率增高，加之目前學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，青少年坐姿、臥姿不正確，脊柱長期處于歪斜狀態(tài)，缺乏體育鍛煉，AIS的發(fā)病率逐年上升，且多發(fā)于女性病人。AIS好發(fā)于10～18歲青少年，約占學(xué)生總數(shù)的0.5%～3.0%，其中10%需要矯正干預(yù)治療［8］。目前有關(guān)其發(fā)病原因主要有遺傳基因、神經(jīng)系統(tǒng)異常、生物化學(xué)因素、生物力學(xué)因素及肌肉骨骼系統(tǒng)學(xué)說等，但無法統(tǒng)一確切病因病理，推測其可能由多種因素共同作用［9］。AIS的病因較為復(fù)雜多樣，因此針對AIS的臨床治療方法亦較多，其主要治療目標(biāo)在于矯正畸形、維持平衡、盡可能減少融合范圍［10］。

目前國內(nèi)外治療AIS的方法主要有保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)Cobb角在10°～40°時采用保守治療，主要有推拿療法、電刺激、牽引療法、矯形體操、支具療法等，當(dāng)Cobb角＜10°時，可囑病人保持正確坐姿，自行矯正即可。手術(shù)治療主要用于Cobb角＞45°的病人，脊柱側(cè)彎明顯，主要包括微創(chuàng)手術(shù)、前路手術(shù)和后路手術(shù)［11］；手術(shù)療法的病人多具有嚴(yán)重畸形，需要進(jìn)行多次矯正，對手術(shù)技術(shù)要求較高［12］，且術(shù)后并發(fā)癥較多，很難在基層醫(yī)院推廣使用。因此，探尋一種保守治療AIS且療效好的方法，非常有實際意義。牽引治療主要包括倒懸牽引、懸吊牽引及盆骨牽引等［13］，根據(jù)病人體質(zhì)量及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個體化牽引，通過持續(xù)大重量牽引降低椎旁軟組織的張力，進(jìn)而矯正側(cè)彎。支具矯形療法主要依據(jù)夾板壓墊的力學(xué)原理對病人進(jìn)行三點固定，通過長期佩戴支具進(jìn)行矯形，分為波士頓支具和舍努支具兩種，是目前公認(rèn)的最有效的支具保守療法［14］。AIS病人如果發(fā)現(xiàn)較晚，或未得到及時治療，多伴有胸廓畸形，存在一定程度的肺功能障礙，支具治療在長期矯形的同時會使病人胸廓活動受限、肌力下降，對呼吸系統(tǒng)及肺功能造成嚴(yán)重影響，因此在支具治療時應(yīng)重視病人的肺功能變化。陶有平等［15］研究表明病人在穿戴支具后，F(xiàn)VC、FEV1及功能殘氣量均有不同程度的下降，接受支具矯形治療會影響青少年肺組織發(fā)育，增加哮喘等肺部疾病的發(fā)生率；于斌等［16］研究顯示青少年AIS病人支具治療總時長與FEV1%呈負(fù)相關(guān)，AIS病人多伴有胸段側(cè)凸，而胸段側(cè)凸矢狀面的Cobb角與肺功能的FEV1%和FVC%呈正相關(guān)。本研究結(jié)果同樣顯示三維牽引聯(lián)合矯形支具組病人在治療6個月后FVC、FEV1及MVV較治療前明顯下降，再次說明支具矯正治療對肺功能具有一定的損害。但另有研究［17］顯示，對支具治療病人進(jìn)行近10年的隨訪，結(jié)果顯示病人肺功能較治療前及治療初期均有提高，提示支具治療AIS可能是一個較為漫長的起效過程。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎屬于中醫(yī)“小兒龜背”“背痛”“腰痛”等范疇，其病因病機(jī)可能為先天稟賦不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，氣血瘀滯，導(dǎo)致背肌僵硬，脊柱逐漸失去平穩(wěn)。青少年在青春期身體發(fā)育較快，骨骼增長迅速，但凹側(cè)軟組織易出現(xiàn)“弓弦效應(yīng)”使脊柱不能平衡生長，長期即出現(xiàn)側(cè)彎。在脊柱側(cè)彎發(fā)病的過程中，運動系統(tǒng)（骨骼-肌肉）的各個組成成分都發(fā)生改變［18］。整脊手法屬于中醫(yī)推拿療法，主要在于筋骨并重、平衡一體，其通常選擇點、按、推、揉、?的手法對督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線及華佗夾脊穴進(jìn)行推拿，可有效放松脊柱椎旁肌肉及軟組織，有助于側(cè)彎的糾正及整脊后的穩(wěn)定［19］。平樂正骨“筋滯骨錯”理論總結(jié)了古人正骨學(xué)術(shù)思想，以整體觀和平衡觀為基礎(chǔ)，提倡“筋骨并重、以筋為先、以衡為用”的治療理念［20］。中醫(yī)特色整脊手法，是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，注重中醫(yī)的整體觀念、內(nèi)外兼顧，定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位，輕巧用力，最終達(dá)到骨正筋柔，使偏歪椎體復(fù)位，從根本上矯正了側(cè)彎?？v向及旋轉(zhuǎn)牽引療法，可以拉伸脊柱，改善椎體序列。矯形支具鞏固療效，對病人的不良姿勢起到糾正作用。與矯形支具治療相比，整脊手法能夠隨時根據(jù)病人的脊柱恢復(fù)情況調(diào)整推拿手法及力度，因人而異，辨證論治，大大提高了療效，且無明顯不良反應(yīng)，病人及其近親屬較易接受。在整脊治療過程中發(fā)現(xiàn)，年齡比較小的（10～13歲），骨骼柔韌性較好，易于調(diào)正，效果更好，但穩(wěn)定性較差，而年齡較大的（14～18歲），整脊治療效果較慢，但脊柱穩(wěn)定性更好。林偉鋒等［21］研究表明手法治療AIS組的病人Cobb角在治療期間呈直線下降，具有較好的臨床療效；張惠香等［22］研究表明整脊推拿治療AIS的臨床療效優(yōu)于牽引及功能鍛煉對照組；沈嘉平、李海龍［23］研究表明中醫(yī)綜合療法組在治療24個月后FVC、MVV、FEV1/FVC各指標(biāo)較術(shù)前明顯升高，而支具治療組均有不同程度下降。王旭、張盛強(qiáng)［13］運用“四維牽引”配合理筋整脊手法治療青少年脊柱側(cè)彎，可明顯改善Cobb角。本研究同樣表明：三維牽引及矯形支具對照組病人的FVC、MVV、FEV1較治療前明顯下降，而整脊手法三法聯(lián)合組治療后，病人的肺功能與治療前比較均得到明顯改善，與上述觀點一致，提示基于改善脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)的中醫(yī)整脊療法能夠有效矯正側(cè)彎，緩解脊柱兩側(cè)肌肉痙攣，使腰背部兩側(cè)肌力牽拉均衡，恢復(fù)胸背對稱，改善病人肺功能。在隨訪觀察中，針對不同年齡段的病人進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的觀察，發(fā)現(xiàn)小學(xué)組，也就是年齡比較小的，身體處在快速生長階段，依從性差，自制力不強(qiáng)，嚴(yán)重影響了遠(yuǎn)期療效，說明家長的監(jiān)督及協(xié)助治療很重要，矯正脊柱側(cè)彎是一個相對較長的過程。而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，初中組和高中組的病人，也就是年齡比較大的病人，他們的自制力較強(qiáng)，依從性較好，加之病人的骨骼發(fā)育日趨成熟，穩(wěn)定性較好，因此復(fù)發(fā)率及加重率較低，也說明積極配合治療很重要。

綜上所述，在AIS治療中采用整脊手法配合三維牽引及矯形支具，三法聯(lián)合治療，由內(nèi)到外，相輔相成，療效可靠，立竿見影，注重整體觀念，能夠顯著改善病人的側(cè)彎角度，且整脊手法能有效降低矯形支具對病人肺功能的損害，減少長期佩戴矯形支具的不良反應(yīng)，治療費用不高，提高了病人的生活質(zhì)量，是保守治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的新方法，值得臨床推廣應(yīng)用。