陳建萍 紹興市第七人民醫(yī)院

隨著新醫(yī)改取消藥品、材料成本加成等政策的進一步執(zhí)行和深化，醫(yī)保DRGs 支付改革的推進。為此，降低醫(yī)藥成本，強化成本管控成為了焦點話題。公立醫(yī)院的發(fā)展模式從重收入、重規(guī)模的粗放型發(fā)展模式必將面臨調整。以重質量、重內涵、重效率的精細化管理模式將成為公立醫(yī)院面對挑戰(zhàn)的必然選擇。醫(yī)院精細化管理的重要手段之一就是控制運行過程中的各類成本，使成本核算、分析、預算和考核成為一個閉環(huán)管理的有效循環(huán)。

一、公立醫(yī)院進行全成本管理的必要性

(一)成本核算是解決“看病難”問題的有效方式

“看病難”是社會長期存在的問題，也會醫(yī)患矛盾產生的一個誘因。其產生根源在于財政資金供給不足，盡管衛(wèi)生防疫所是事業(yè)單位，不以營利為目的，但在它發(fā)揮了服務性的同時要想能夠使醫(yī)院有效運行，提升職工的幸福感和獲得感則需要政府逐漸增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金的支持，那么就需要按照一個真實的成本核算數據作為資金投入的根據。

(二)全成本核算是應對公立醫(yī)院現實危機的重要手段

受到疫情的影響，醫(yī)療機構收到不小的打擊，不但面臨自身接診數量的急劇減少，還擔負維持醫(yī)院自身經營所必需的固定成本和相應的疫情防控支出，這無疑進一步增加了醫(yī)院的總成本。此外，隨著醫(yī)療衛(wèi)生政策的不斷改革，藥品零加成，財政收入縮減，DRGs 改革了傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式。重重因素累加，醫(yī)院運營壓力持續(xù)加大，如何做到有效控制醫(yī)療費用和成本控制是擺在公立醫(yī)院管理層面前的一個迫切難題。

(三)全成本核算是科學合理地配置資源

整個成本核算涉及面廣，涵蓋了人員、藥品、耗材、水電、固定資產等多方面，通過將醫(yī)療經營中產生的成本費用進行精確和合理的成本核算使得醫(yī)生在面對錯綜復雜的市場經濟環(huán)境時可以妥善的調度各種資源，提高資源的運用效果，同時進一步提升自身的服務質量，確保醫(yī)療的整體利益。由此可見，加強全成本核算對于優(yōu)化醫(yī)院內部各項資源配置，提高醫(yī)院的服務時效具有非常重要的意義。

(四)成本核算是制定醫(yī)療服務收費標準的根據

物價部門在對醫(yī)療服務制定統(tǒng)一收費標準時，其制定依據就是成本核算，效益考量。合理地定價能夠在激發(fā)醫(yī)療機構有效開展醫(yī)療活動的同時促使其經濟效益的增長，從而實現良性、友好互動，促使社會的安定和有序。完善的成本管理可以優(yōu)化醫(yī)院的各項診斷工作。通過進一步完善全成本管理體系可以有效監(jiān)測各種診療過程，分析并評價監(jiān)管效果，能夠評估出治療過程中的合理和無效內容，指導工作人員去除無效環(huán)節(jié)，以節(jié)省就診時間，減少醫(yī)藥成本，同時也改善廣大病人的就診質量，增加醫(yī)藥資源的使用效率，最終優(yōu)化醫(yī)療服務，提升市場競爭力。

二、醫(yī)院現行成本考核存在問題

(一)缺乏有效的成本核算和控制意識

公立醫(yī)院的開展各項業(yè)務繁瑣而錯綜復雜，其中許多行業(yè)發(fā)展的交叉現象明顯。多項行業(yè)的發(fā)展將會使得核算的難度增大，加之公立醫(yī)院建設中處于公立地位，公立醫(yī)院在建設時不具有充分的成本核算環(huán)境，使各種支出范圍無法合理界定。公立醫(yī)院管理人員主要由醫(yī)學專家構成，盡管具備良好的醫(yī)學專業(yè)素質，但沒有財務等經營管理方面的背景，成本控制意識不強，重視力度不夠，從而未能把成本控制的工作作為醫(yī)院管理的重要手段。

(二)對成本核算信息缺乏精細化，分析困難不夠

公立醫(yī)院成本核算包括直接成本和間接成本大類。直接成本為各核算單元產生的直接發(fā)生于科室內部的成本。間接成本為未直接產生經濟收益的科室產生的成本分攤到產生收益科室的成本的總和。直接成本的歸屬一般并不會產生分歧，但是間接成本的計算方式，如何分攤，以什么標準核算到醫(yī)療單元在運行過程中就會產生因口徑不明確，收集數據不完整以及相關科室認識不到位而難以精細化計算和管理。并且，由于醫(yī)院財務部門未能對成本開展全過程，全流程的監(jiān)督與控制，只是簡單地進行數據收集和統(tǒng)計，從而導致對成本的分析不夠深入，未能真正揭露運營過程中的成本管理問題。

(三)信息化建設進程滯后

成本核算是長期工作，包括大量信息的獲取以及對比分析的操作過程，在這個過程中往往需要投入巨大的資金，而且對工作量的勞動強度也很大。采用過去手工管理信息的傳統(tǒng)方法，儼然已不能適應信息成本有效落實的需求，還應借助現代技術建立信息化網絡平臺，以有效實現對信息的收集與管理的任務，在節(jié)省人力與物質等成本的同時，也促進效率和信息服務質量的不斷提高。然而在實踐中，由于領導者和管理人員對財務信息化的不關注和基礎設施的投資少等各種因素的制約，醫(yī)院的信息化系統(tǒng)功能應用較為淺顯，只是進行基礎性的操作，不能保證信息的質量，無法有效和精確地獲得信息，對成本效益和信息系統(tǒng)功能的干擾很大。

(四)公立醫(yī)院的管理效率相對較低

目前不少公立醫(yī)院進行成本核算工作，但范圍不全面。同時管理人員缺乏具有與時俱進的成本管理意識，大部分都抱著醫(yī)療服務、收益，而輕降低成本、費用和效率，缺乏創(chuàng)造成本效益的經營意識，并且公立醫(yī)院成本費用因為管理不當和規(guī)模擴大而逐年上升。并且公立醫(yī)院有亂收費、開大方的弊病，并且在內外因素層面都在持續(xù)消耗公立醫(yī)院的內需，給公立醫(yī)院造成巨大損失。與此同時，公立醫(yī)院財務管理人員缺乏擔當意識和奉獻精神，沒有主動介入到各項財務工作核算之中，致使公醫(yī)院的產物成本管控效率不高。

(五)成本數據收集的缺乏強有力的信息化支持

成本核算的信息大多來自于HIS 管理系統(tǒng)和HRP 管理系統(tǒng)。部分公立醫(yī)院的HIS 管理系統(tǒng)接口還不夠完善，HIS管理系統(tǒng)與HRP 管理系統(tǒng)的連接也不一致，所以HIS 管理系統(tǒng)中的信息不能直接輸入HRP 管理系統(tǒng)中，這也導致了成本核算信息不能更加詳細。此外，公立醫(yī)院的系統(tǒng)多樣，但都不能實現與醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)進行完整的數據對接，往往需要財務部門通過人工對相關數據進行收集與整合，在這個過程中需要消耗大量的人力和時間成本。所以，如何提升醫(yī)療的智能化程度，完善運營信息系統(tǒng)建設，順暢醫(yī)療各系統(tǒng)內部信息的傳輸，在未來一段時間是一個值得醫(yī)療有關管理人員研究的重大問題。

(六)缺乏專業(yè)化的人才

在醫(yī)院成本考核的過程中，人才始終是提高醫(yī)院現行成本考核質量的重要力量，一支高素質的人才隊伍常?？梢源_保各項成本考核工作的有序推進。但是，當前醫(yī)院缺乏一支高素質人才隊伍，對于醫(yī)院實施全成本管控的支持度不到位，現有人才隊伍無法精準計算各項成本支出，也難以為醫(yī)院的成本管控提供強有力的支撐。與此同時，醫(yī)院缺乏對于人才的培訓機制，現有的成本管理人才缺乏完善的培訓機會，致使人才的知識體系陳舊，難以提高成本管控的時效。

三、對醫(yī)院實施全成本經營的措施方案

為了有效提高醫(yī)院成本管理的實效，醫(yī)院可以采取以下幾方面的措施。

(一)提高醫(yī)院全員的全成本管理意識

醫(yī)院管理層必須首先認識到全成本管理對于醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的重要性，從而重視全成本管理，提高相應的意識。通過管理層成本管理意識的提高，從而出臺相應的政策措施，加強對各個科室成本的管控和監(jiān)督。相應的職能部門應該加強對各科室成本的考核，從而提高科室各個人員的成本意識，定期開展培訓會和成本分析會，使成本管理理念滲透到各個工作環(huán)節(jié)和各個員工中。讓員工能夠清楚知道哪些是可控成本，哪些是不可控成本，通過引導員工在開展服務時能夠自發(fā)控制成本，從而提升整體成本管控水平，為成本管控奠定良好的人力基礎。為了促進管理體制轉型提升，醫(yī)院也必須健全內部管理制度，并積極創(chuàng)新內部機制，在全員投入的前提下進行核算操作。醫(yī)院還應該組織全體成員加強自身培訓，掌握各種成本核算管理工作的基本知識，熟悉各種成本核算管理工作的規(guī)定，增強職工的學習能力和觀念。醫(yī)院還應該建立健全的成本核算管理制度，完善結算制度、管理制度等各類制度，加強定價管理制度建設，強化資產管理制度建設，以此指導全成本核算的有序開展。

公辦衛(wèi)生院要根據發(fā)展現實和情況等，要求科學合理地安排公辦衛(wèi)生院科室內的核算人員和核算單位進行交流，聯合進行公辦衛(wèi)生院的核算，建立組織領導和工作配合制度，建立成本核算檔案管理制度、定期成本核算分析制度和核算管理制度等切實可行的制度，進一步完善成本費用核算流程，奠定核算業(yè)務進行的條件保障基石。在此基礎上，嚴格貫徹權責發(fā)生制規(guī)定?！夺t(yī)院會計制度》規(guī)定公立醫(yī)院嚴格按照已建立的職能發(fā)展方向，建立相應的規(guī)范準則，同時在公立醫(yī)院內部進行核算，規(guī)定所有的公立醫(yī)院財務管理人必須清楚一個問題就是收入和費用成本與不屬于收入和費用成本的劃分準則和規(guī)范要求，并嚴格依據政府會計制度的規(guī)范，把職能發(fā)展作為公立醫(yī)院會計的基石，要全面落實權責發(fā)生制準則，以全面掌握公立醫(yī)院成本費用的消耗情況。

(二)明確全成本核算的范圍并合理進行分配和分攤

不同的醫(yī)院都有不同的經營模式，管理結構也各有不同，所以經營成本必須與執(zhí)行單位的成本費用為考核的基礎。在每個科目下面可建立不同的業(yè)務項目，細分業(yè)務功能并將臨床管理作為重點的項目進行，還可以細化醫(yī)院成本核算。在現行的公立醫(yī)院中，成本核算可以分攤至各個不同的科室，例如醫(yī)療技術科室、醫(yī)療輔助科室等等。在核算時核算還可以將成本項目分成人員費用、折舊費用、資產攤銷費用、風險基金等多個類別。但是在對各個成本項目進行成本數據采集歸類時統(tǒng)計方式、口徑很重要。比如人員經費可以按照小時工資或者項目工資核算，設備的折舊費用可以按照不同科室、不同病種和使用時間進行核算。例如：臨床服務類科室分攤間接成本=行政后勤各科室總成本*某個臨床服務類科室人數/(醫(yī)院總人數-行政后勤人員總數)。各家公立醫(yī)院可以根據自身的實際情況，管理要求以及運行特點適當地進行調整，但必須得保證一定時期的穩(wěn)定性。并且，將對各科室的成本考核制度納入財務績效考核內，積極總結并更新醫(yī)院建立的收費標準，納入醫(yī)療服務體系，確保醫(yī)院收費流程的透明化和規(guī)范化。加強對醫(yī)院收入核算的監(jiān)督管理，做到有反饋有糾正，確保醫(yī)院收入“全入賬”，避免壞賬和亂賬。

借助計算機技術，公立醫(yī)院也能夠擴展成本核算手段，使成本的考核內容能夠細分至當天的某一個診斷，由此形成完備的成本核算系統(tǒng)。因此，在進行疾病成本核算時，公立醫(yī)院應該積極采用DRGs 的大數據系統(tǒng)，把不同的病人劃分至不同的組別，然后再通過這個系統(tǒng)進行疾病診斷，并提出更詳細的費用支出要求，以此增加有關成本的資料。

(三)提升信息化管理水平建設

現階段在醫(yī)療信息化建設中是醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的重要平臺，是實現醫(yī)療健康發(fā)展的重要標志，也是對醫(yī)院進行精細化管理的重要保證。在信息化高速發(fā)展的時代，大力發(fā)展信息化數字平臺，積極打造互聯網+醫(yī)院。目前電子病歷、HIS 系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)全面應用，能有效提升綜合醫(yī)療服務質量。將各大信息平臺進行數據整合和共享，使各大平臺不再是信息孤島。把優(yōu)化財務管理融入到預算項目當中，利用不斷完善系統(tǒng)模塊實現HIS 管理系統(tǒng)和HRP 管理系統(tǒng)之間的有效融合，加快成本管理信息的數據共享，以此能夠縮減成本核算的流程。為了確保核算的真實，有效同時為了確保核算的準確，醫(yī)院在核算系統(tǒng)的支持之下還可以將各類核算板塊、物資鏈及資產管理與HIS 系統(tǒng)對接，從而真正實現數據的共享和全覆蓋。在系統(tǒng)間數據傳輸共享實現的同時還需要為各科室配置相應成本查詢等功能，以便提高各部門反饋信息和成本核算部門處理信息的積極性，從而使醫(yī)院內各個員工都能夠掌握總成本、所在科室成本的詳細信息數據。在利用信息化平臺的同時還需要提高員工的專業(yè)素養(yǎng)，打造一批具有鉆研性、創(chuàng)造性地人才隊伍，使醫(yī)院借助信息化平臺實現全成本管理的進一步深化。另外，還要注意制定規(guī)范化的信息規(guī)范，分析運營信息引入系統(tǒng)的時機、信息基本功能等，吸引更多人才積極參與到規(guī)范制定過程中，增強多項信息有效性。另外，目前還要著重提高各項數據信息準確性，做到從各項業(yè)務與財務活動統(tǒng)一的開展，要著重從各項業(yè)務與財務活動統(tǒng)一的開展，要著重從所有業(yè)務起點介入，按照所有業(yè)務起點進行統(tǒng)一會計核算，要做到各項信息的高效共享。

由于互聯網的開放性與不確定性等各種因素的限制，醫(yī)療信息化建設系統(tǒng)的安全風險問題也不可忽略，應加強對服務器系統(tǒng)中的重要數據以及內部安全信息與計算機系統(tǒng)的審查，并做好數據庫備份與設置防火墻以及設置信息系統(tǒng)中的權限與數據密碼等安全措施，以確保網絡系統(tǒng)安全運轉。在建立財務信息網絡系統(tǒng)之后，要依據《政府會計制度》等相關法規(guī)和醫(yī)院的經營實際狀況，正確選擇成本管理軟件，以加快醫(yī)療信息系統(tǒng)建立的進度。并在此基礎上，提高財務軟件和成本軟件之間的可靠性，實現應用軟件之間可以交互提供信息，從而提高了統(tǒng)計資料的全面性和實際可信度。加強對專業(yè)技術人員的技術培訓工作，讓他們了解操作系統(tǒng)的流程，提高對信息化工程的認識，正確的崗位操作，保證成本核算的效率。

(四)培育一支優(yōu)秀的人才隊伍

為了不斷提高公立醫(yī)院成本管理的實效，公立醫(yī)院需要培育一支優(yōu)秀的人才隊伍。為此，公立醫(yī)院需要加強人才招聘，需要招聘一些財務會計等專業(yè)的優(yōu)質人才，這些優(yōu)質的人才不僅擁有非常扎實的財務會計理論知識，同時也具有豐富的實踐經驗。與此同時，公立醫(yī)院還需要加強人才隊伍的培訓，因此不斷提升公立醫(yī)院人才隊伍培育的實效，提高人才隊伍建設的質量。例如，公立醫(yī)院可以定期組織財務管理人員參與各種信息化教育培訓，提高他們的信息化素養(yǎng)，不斷完善他們有關成本管理的知識體系認知，提高財務管理人員的工作質量，提高公立醫(yī)院成本管理的實效。除此之外，公立醫(yī)院還可以設置財務管理人員淘汰制度，對于不合格的財務管理人員可以要求其重新參與培訓，培訓再不合格者可以直接調離崗位。

四、結語

電子商務時代的來臨有助于公立醫(yī)院全成本經營的更加完善。加強了公立醫(yī)院的安全管理經營，使醫(yī)院內資源合理配置和優(yōu)化使用，有利于醫(yī)院健康可持續(xù)性發(fā)展，能顧進一步提升醫(yī)院綜合實力，增強醫(yī)療服務水平有著重要作用，同時能夠進一步促進醫(yī)院的高質量發(fā)展和精細化管理水平，從而更好地發(fā)揮自身的社會功能。■