葉寧，秦燕，葉飛翔，趙春聰

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，廣西桂林 541001

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭患者大多存在呼吸疲勞、氣促乏力癥狀，且伴有應(yīng)激性心率、血壓增高，CO2潴留也會引起意識障礙。常規(guī)的抗炎、解痙、霧化等治療對氣促乏力的患者效果較差，患者多因呼吸疲勞加重而導(dǎo)致通氣與氧合功能持續(xù)惡化。無創(chuàng)通氣（NIV）能夠有效緩解急性呼吸衰竭患者呼吸困難，改善氣體交換和通氣，減少呼吸肌做功，進而降低有創(chuàng)機械通氣的發(fā)生率。很多AECOPD 患者都存在膈肌疲勞和焦慮，呼吸較為急促，進行NIV 時有面罩壓迫不適感且排痰困難，導(dǎo)致人機對抗，有9%～22%的患者治療無效［1］。有研究［2］顯示，急性呼吸衰竭患者行NIV治療時輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，可提高患者的耐受性，減少人機對抗，提高NIV的成功率，但鎮(zhèn)靜治療過程中也有一定的風險，臨床應(yīng)用仍較為慎重。2019 年2 月—2021 年6 月，我們將鎮(zhèn)靜療法應(yīng)用于AECOPD 合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣治療中，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 AECOPD 合并呼吸衰竭患者（Ⅰ型或者Ⅱ型呼吸衰竭）共84例，均符合2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中急性發(fā)作診斷標準［3］。納入標準：①符合AECOPD 呼吸衰竭診斷標準：PaO2<60 mmHg，伴有或不伴有PCO2增高；②神志無昏迷；③年齡在18～80 歲；④患者及家屬均知情研究。排除標準：①患者昏迷；②嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，即平均動脈壓（MAP）<65 mmHg；③持續(xù)低氧血癥，氧合指數(shù)<200 mmHg，或呼吸頻率>35 次/分，需要立即氣管插管者；④有嚴重器官功能障礙，如嚴重腎功能不全、肝功能不全等；⑤頻繁嘔吐、氣道分泌物多、誤吸風險高者。所有患者按照治療方式不同分為兩組。觀察組42 例，男33 例，女9 例；年齡44～79（65.62 ± 7.41）歲；其中Ⅱ型呼衰患者26 例（A 組）。對照組42 例，男35 例，女7 例；年齡44～80（68.86 ±9.36）歲；其中Ⅱ型呼衰患者26例（B組）。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)靜方案及NIV 方法 兩組患者均接受常規(guī)解痙、平喘、祛痰等治療，經(jīng)評估符合入組條件且與患者家屬溝通后，予以分組進行治療。兩組患者均給予無創(chuàng)輔助通氣治療，使用斯百瑞ST-30H 型無創(chuàng)呼吸機，采用S/T 模式，參數(shù)為吸氣壓力（IPAP）8～15 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O，備用呼吸頻率10～18 次/min，氧濃度30%～45%，NIV 期間允許臨時脫機飲水、咳痰。呼吸機參數(shù)根據(jù)病情需要進行調(diào)節(jié)（根據(jù)潮氣量和呼吸頻率），調(diào)節(jié)目標是使患者的血氧飽和度維持≥90%。觀察組在NIV 治療開始時，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031071）負荷量0.05 mg/kg靜脈注射，之后微泵維持0.004～0.006 mg/（kg·h）靜脈泵入，控制鎮(zhèn)靜深度在Ramsay 評分2～3 分，在NIV 治療2 h 后停用鎮(zhèn)靜藥。觀察兩組患者治療前后2 h的生命征指標及血氣分析，期間若患者出現(xiàn)血氧持續(xù)下降、神志昏迷等病情惡化情況，予以退出研究并給予積極救治。

1.3 觀察指標及觀察方法 治療有效：2 h 治療期間內(nèi)耐受NIV 且血氧改善者為治療有效。不良反應(yīng)：記錄觀察組和對照組人機對抗、血壓下降（收縮壓<90 mmHg）、心率增快（>120 次/分）、胃脹嘔吐、面部受壓情況。采集橈動脈血進行血氣分析檢測，獲取觀察組和對照組治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PCO2）；吸入氧濃度（FiO2）在該型無創(chuàng)呼吸機中可直接顯示空氧混合后的數(shù)值，計算PaO2/FiO2獲得氧合指數(shù)。平均動脈壓（Map）：觀察組和對照組治療前后Map，計算公式為Map=舒張壓 + （收縮壓-舒張壓）/3。 PCO2、呼吸頻率（RR）：記錄A組和B組PCO2、RR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組治療有效率、不良反應(yīng)比較 觀察組治療有效39 例（92.85%），對照組治療有效32 例（76.00%），兩組治療有效率比較，P<0.05。觀察組發(fā)生人機對抗6 例（14.3%）、血壓下降3例（7.1%）、心率增快4例（9.5%）、胃脹嘔吐2例（4.7%）、面部受壓5 例（11.9%），對照組分別為14例（33.3%）、1 例（2.3%）、10 例（23.8%）、4 例（9.5%）、13 例（30.9%），兩組人機對抗、面部受壓發(fā)生率比較，P均<0.05。

2.2 觀察組和對照組治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP 比較 治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP 比較見表1。

表1 觀察組和對照組治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP比較（mmHg，± s）

表1 觀察組和對照組治療前后PaO2/FiO2、PCO2、MAP比較（mmHg，± s）

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與對照組比較，★P<0.05。

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2.3 A 組和B 組治療前后PCO2、RR 比較 治療前后PCO2、RR比較見表2。

表2 A組和B組治療前后PCO2、RR比較（± s）

表2 A組和B組治療前后PCO2、RR比較（± s）

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與B組比較，★P<0.05。

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3 討論

COPD 患者常伴有呼氣費力和CO2潴留，多種因素誘發(fā)急性加重時患者易出現(xiàn)呼吸頻率增快、氧耗增加導(dǎo)致呼吸肌疲勞，呼吸急促也會造成氣道干燥、痰液堵塞，進而咳痰乏力，加之患者緊張焦慮的情緒，導(dǎo)致肺通氣與換氣功能持續(xù)惡化而出現(xiàn)呼吸衰竭。急性期給予NIV治療能快速改善患者通氣和換氣功能，降低氣管插管的風險［4］。但臨床應(yīng)用時，有相當一部分患者因躁動、焦慮、人機對抗、咳痰困難等原因，使得NIV的治療失敗，進而增加有創(chuàng)機械通氣的發(fā)生率［5］。本研究顯示，AECOPD 伴呼衰患者給予單純NIV后2 h內(nèi)的主要臨床不良反應(yīng)中，人機對抗發(fā)生率為33%、心率增快發(fā)生率23%、面部受壓發(fā)生率30%，這也是導(dǎo)致急性加重期NIV 治療不佳的重要原因。

既往研究［6］認為，給予適當鎮(zhèn)靜有助于改善人機對抗、緩解焦慮、減少躁動，降低多種不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善通氣并降低氧耗，從而提高NIV治療成功率。但是鎮(zhèn)靜藥物可引起患者意識下降、咳痰乏力，并有導(dǎo)致呼吸抑制的風險，臨床上應(yīng)用時存在較多顧慮，2018 年無創(chuàng)通氣急診專家共識中指出，應(yīng)當由專業(yè)的醫(yī)護人員實施目標性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，進行嚴密監(jiān)測［7］。對于不耐受NIV 的AECOPD 患者，鎮(zhèn)靜是有雙面性的，鎮(zhèn)靜過深會使得患者意識障礙，易于出現(xiàn)咳痰乏力、低血壓等并發(fā)癥，而鎮(zhèn)靜過淺又可導(dǎo)致人機對抗、躁動不安，并導(dǎo)致治療失敗［8-9］。輕度鎮(zhèn)靜可消除人機對抗，提高患者的依從性，降低呼吸頻率和氧耗，從而提高NIV的治療效果，同時輕度鎮(zhèn)靜也可保留患者一定的咳嗽、咳痰能力，從而降低氣管插管等不良事件發(fā)生率及病死率［10-11］。臨床常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖、丙泊酚和右美托咪定，國內(nèi)多個研究者對鎮(zhèn)靜藥物在NIV 的應(yīng)用進行了探討，研究結(jié)果均認為適當?shù)逆?zhèn)靜藥物能減少NIV 的并發(fā)癥，降低氣管插管率［12-14］。一些研究者［15］認為，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物，比單用藥物可更好的減少對血流動力學(xué)的影響。更理想的鎮(zhèn)靜藥是短效且不良反應(yīng)小的，其目的是減少人機對抗，減少呼吸肌做功和氧耗，提高患者對NIV 的耐受性，降低生理應(yīng)激反應(yīng)。

本研究顯示，與對照組比較，觀察組治療有效率高，人機對抗、面部受壓發(fā)生率低。急性期呼衰患者呼吸頻率較快，很難同步觸發(fā)呼吸機送氣，容易導(dǎo)致人機對抗，且面罩的壓迫感會使患者更為焦慮和氣促［16］?；颊邔IV 的依從性是NIV 成功的關(guān)鍵因素，在NIV中給予適當鎮(zhèn)靜，可以有效緩解患者在面罩佩戴及NIV 過程中的情緒反應(yīng)，提升患者的依從性與耐受性，進而提高NIV 的治療成功率［17-18］。本研究還顯示，與同組治療前比較，觀察組和對照組治療后PaO2/FiO2增加，觀察組治療后PCO2減小；與對照組比較，觀察組治療后PCO2減小。分析原因考慮為鎮(zhèn)靜治療后，抑制了患者的呼吸驅(qū)動，降低了呼吸頻率，使得吸呼比例得到改善，患者人機協(xié)調(diào)性提升，通氣效果得到更大提升，同時鎮(zhèn)靜后交感興奮性下降，外周血管張力與心肌的氧化應(yīng)激得到改善。本研究亞組分析了Ⅱ型呼衰患者進行兩種治療方式的效果比較，其中PCO2值反映患者通氣功能，RR 值反映患者呼吸疲勞度。結(jié)果顯示兩組治療方式都可以有效改善患者通氣功能，降低呼吸頻率，減輕呼吸肌疲勞。組間比較顯示，A 組患者治療后的PCO2和RR 均優(yōu)于B 組。提示鎮(zhèn)靜治療能更好的降低患者呼吸頻率，減少呼吸做功和氧耗，從而改善吸呼比例，提高患者通氣指標。

總之，鎮(zhèn)靜療法聯(lián)合NIV方式，對于AECOPD 合并呼吸衰竭的患者來說是一種有效且較安全的治療，恰當?shù)逆?zhèn)靜治療可以有效提高人機協(xié)調(diào)性，緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗，從而提高了NIV的成功率和有效性。鎮(zhèn)靜藥物使用過程中，需加強對于患者的動態(tài)評估，重視治療中的監(jiān)護，及時干預(yù)患者的病情變化。