王少鵬 邵亞樂

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部 洛陽 471000）

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺的治療仍以手術(shù)為主，極具代表性的術(shù)式為切開掛線手術(shù)，可有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)，應(yīng)用廣泛，但該傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，影響手術(shù)效果，臨床應(yīng)用存在局限性[1]。因此，尋找一種能夠有效治療高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式，對(duì)進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者良性預(yù)后至關(guān)重要。主管切開掛線支管曠置引流術(shù)是近年來才在臨床上得以應(yīng)用的一種術(shù)式，該術(shù)式可在確保手術(shù)效果的同時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著，已在肛腸疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。有研究表明，瘺管曠置術(shù)配合切開掛線療法可更好地降低復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率，提高治療有效率[3]。高位復(fù)雜性肛瘺具有解剖結(jié)構(gòu)特殊和手術(shù)難度大等特點(diǎn)，如何選擇最佳術(shù)式以提高臨床治療效果，為患者獲取更加理想的預(yù)后仍是目前臨床研究熱點(diǎn)。本研究分析不同手術(shù)方式對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者肛門功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年1 月至2021 年1 月擬接受手術(shù)治療的100 例高位復(fù)雜性肛瘺患者分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男34 例，女16 例；年齡23～38 歲，平均年齡（30.50±3.40）歲；病程6 個(gè)月至7 年，平均病程（3.00±1.42）年。觀察組男32 例，女18 例；年齡23～39 歲，平均年齡（31.00±3.43）歲；病程7 個(gè)月至7 年，平均病程（3.00±1.44）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：2018-01-B036）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)指檢、影像學(xué)檢查確診；病程＞3 個(gè)月；肛門形態(tài)正常；依從性較高；患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛周疾病者；合并肛門直腸惡性腫瘤者；合并潰瘍性結(jié)腸炎者；因結(jié)核、克羅恩病等引起特異性肛瘺者；伴有聽力、視力等障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前與患者及其家屬溝通，講述手術(shù)過程及相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)前完善三大常規(guī)、傳染病指標(biāo)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、肛門直腸側(cè)壓、肛周核磁共振或B 超等檢查，詢問病史，排除手術(shù)禁忌，記錄患者生命體征。術(shù)前禁食水6 h，局部備皮。

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施低位切開高位掛線術(shù)。常規(guī)麻醉、消毒鋪巾。探針伸入外口，并進(jìn)行指檢確認(rèn)內(nèi)口的位置。作切口至肛瘺內(nèi)口，并清除內(nèi)口中的壞死組織。在探針引導(dǎo)下自低位瘺管支管至肛瘺主管切開操作，使用彎鉗進(jìn)行探查，于高位肌間瘺的頂端水平部位穿破腸壁組織，人造內(nèi)口，使用橡皮筋貫穿瘺道收緊、結(jié)扎。徹底止血后，使用雙氯芬酸鈉栓（Ⅱ）（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051720）和凡士林油紗填塞，并加壓包扎固定。

1.3.3 觀察組 實(shí)施主管切開掛線支管曠置引流術(shù)。常規(guī)處理與對(duì)照組一致。探針自內(nèi)口拉出肛門，于探針和括約肌垂直角度的位置作切口，清除周圍及管壁內(nèi)的壞死組織。將探針循瘺管走向最高處穿直腸，在瘺管的原發(fā)部位及各支管的末端分別開菱形窗口，并循瘺管走向等寬跳躍式開窗，經(jīng)各個(gè)窗口清除病灶組織，使用橡皮筋環(huán)行需掛。確認(rèn)引流通暢后，將其他支管作拖線曠置處理。清理創(chuàng)面，徹底止血后，使用雙氯芬酸鈉栓（Ⅱ）和凡士林油紗填塞，并加壓包扎固定。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后采用注射用頭孢呋辛鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020182）治療3 d，將1.5 g 注射用頭孢呋辛鈉溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，1 次/d；術(shù)后6 h 可進(jìn)半流質(zhì)飲食，隨后正常飲食；第2 天開始保持大便通暢，換藥2 次/d，并進(jìn)行熏洗治療，15 min/次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面面積和住院時(shí)間。（2）肛門功能。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，使用肛門失禁評(píng)分（Wexner Continence Grading Scale,Wexner）[5]和肛門壓力指標(biāo)評(píng)估兩組肛門功能。Wexner 評(píng)分：包括干便、稀便、氣體、需要襯墊和生活方式改變等5 個(gè)條目，以發(fā)生頻率計(jì)0（從不）～4 分（≥1 次/d），總分0～20 分，分值越高失禁情況越重。肛門壓力指標(biāo)：使用珠海永華C120 型全自動(dòng)肛腸測(cè)壓儀測(cè)量肛管靜息壓（Anal Resting Pressure,ARP）、肛管最大收縮壓（Anal Squeezing Pressure Recovered,AMCP）、直腸靜息壓等。（3）并發(fā)癥。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門漏液、肛管變形及排便功能異常等。上述并發(fā)癥均需通過臨床檢查、指診等檢查確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛門功能對(duì)比 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，觀察組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標(biāo)與術(shù)前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標(biāo)均低于術(shù)前，且低于觀察組（P＜0.05）；兩組Wexner 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肛門功能對(duì)比（）

表1 兩組肛門功能對(duì)比（）

?

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，創(chuàng)面面積小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

?

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組肛門漏液、肛管變形等并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組排便功能異常的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

手術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺的主要手段，以確定內(nèi)口位置、清除病灶、妥善處理括約肌及保持引流通暢等為主要治療原則，但因高位復(fù)雜性肛瘺病變位置高，病灶深且范圍廣泛，加上常同時(shí)存在支管和深部死腔，手術(shù)治療難度頗高[6～7]。

目前，臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式較多，且各有優(yōu)劣。傳統(tǒng)低位切開高位掛線術(shù)是臨床治療肛瘺常采用的一種手術(shù)方案，該術(shù)式能夠徹底清除感染的肛門腺，改善患者病情，但傳統(tǒng)術(shù)式的創(chuàng)面面積較大，患者術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，疼痛程度較高，加上術(shù)中容易損傷肛門括約肌，影響肛門正常結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，不利于患者預(yù)后[8]。有研究指出，復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后肛門功能降低和肛管缺損與創(chuàng)口瘢痕組織的產(chǎn)生和擴(kuò)大密切相關(guān)[9]。而主管切開掛線支管曠置引流術(shù)可通過調(diào)控掛線、緊線的時(shí)機(jī)，配合支管拖線曠置的方式，使肛周瘢痕組織的寬度和厚度降低，最大化地保護(hù)肛門括約肌和肛管形態(tài)的完整性，降低術(shù)后肛門失禁的發(fā)生率，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且創(chuàng)面面積小于對(duì)照組，表明主管切開掛線支管曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，創(chuàng)面愈合更快，且手術(shù)創(chuàng)面面積更小。分析原因可能是由于主管切開掛線支管曠置引流術(shù)中可曠置高位肌間瘺，繼而徹底清除感染的內(nèi)口，確保引流通暢，更利于壞死組織液化，并順利排出，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間[11]。并且主管切開掛線支管曠置引流術(shù)能夠?qū)⒋笄锌谵D(zhuǎn)化為多個(gè)小切口，縮小創(chuàng)面面積，盡量保存患者的皮膚組織完整性，不僅更利于徹底清除瘺管，降低肛門畸形的發(fā)生率，還可進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12]。肛管直腸壓力是判斷肛門功能的重要指標(biāo)，包括直腸靜息壓、ARP 等，其中，ARP 可反饋肛管內(nèi)括約肌的順應(yīng)性，AMCP 可反饋肛管外括約肌的收縮力量等[13]。

有研究顯示，高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后的肛管直腸壓力存在一定的下降現(xiàn)象，分析其原因可能與手術(shù)會(huì)對(duì)肛門及其周圍組織造成一定的損傷有關(guān)[14]。術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，觀察組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標(biāo)與術(shù)前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組ARP、AMCP、直腸靜息壓等肛門壓力指標(biāo)均低于術(shù)前，且低于觀察組；兩組Wexner 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，表明相比于傳統(tǒng)低位切開高位掛線術(shù)，主管切開掛線支管曠置引流術(shù)對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺患者的肛門功能影響更小，肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)更低。究其原因，主管切開掛線支管曠置引流術(shù)的切口較小，可最大限度地確?；颊吒亻T的完整性，減少對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，從而避免較大瘢痕形成，引起肛門畸形和移位，對(duì)肛門功能的影響更??；并且主管切開掛線支管曠置引流術(shù)可避免因壞死組織脫落而導(dǎo)致的引流阻塞，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)填充不易受阻，可進(jìn)一步保留肛門括約肌的正常功能，降低對(duì)患者肛門功能的影響[15]。此外，本研究還比對(duì)了不同手術(shù)方式對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，觀察組排便功能異常發(fā)生率低于對(duì)照組，表明主管切開掛線支管曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，分析可能是由于該術(shù)式能夠保留肛門括約肌的正常功能，患者術(shù)后疼痛程度低，排便障礙更小，從而降低了患者排便功能異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中僅納入100 例高位復(fù)雜性肛瘺患者且術(shù)后僅觀察了3 個(gè)月，因此還有待開展長(zhǎng)期、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步全面分析主管切開掛線支管曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的效果及安全性，為主管切開掛線支管曠置引流術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)低位切開高位掛線術(shù)而言，主管切開掛線支管曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺患者的效果更顯著，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，創(chuàng)面面積更小，可縮短住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間，且對(duì)肛門功能的影響更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可促進(jìn)患者良性預(yù)后。