王自鋒 關(guān)術(shù) 余東 林廣宜 李日紹 吳辛定 張海武

（廣東省茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科 茂名 525000）

1963 年，陳中偉在《中華醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了第一例斷肢再植的臨床病例[1]。1983 年，田萬(wàn)成教授總結(jié)了數(shù)千例手指末節(jié)離斷再植的經(jīng)驗(yàn)，并首次提出“逆行法”斷指再植術(shù)[2]。此后，斷指再植術(shù)形成了“順行法”與“逆行法”兩套理論方法。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，我國(guó)斷指再植技術(shù)日新月異、一躍邁入國(guó)際先進(jìn)水平。然而，在手指末節(jié)毀損性離斷病例的治療中，仍存再植指征窄、再植難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、壞死率高的特點(diǎn)。本研究選取60 例手指末節(jié)毀損離斷、有再植指征的患者,采用改良逆行法進(jìn)行斷指再植，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年8 月收治的60 例手指末節(jié)毀損性離斷傷斷指患者進(jìn)行再植手術(shù)。根據(jù)采用手術(shù)方法不同分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30 例。實(shí)驗(yàn)組男25 例，女5 例；年齡22～57 歲，平均（38.20±9.99）歲；受傷因素：機(jī)器壓榨傷6 例，電鋸傷23 例，機(jī)器切割傷1 例；受傷手指：拇指12 例，示指8 例，中指5 例、小指5 例。對(duì)照組男21 例，女9 例；年齡24～58 歲，平均（41.33±10.67）歲；受傷因素：機(jī)器壓榨傷5 例，電鋸傷22例，機(jī)器切割傷2 例，車禍傷1 例；受傷手指：拇指9例，示指11 例，中指6 例，小指4 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：PJ2021MI-K120-02）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：18～60 歲（男女不限）；手指末節(jié)毀損離斷傷，有再植指征；手術(shù)依從性好；患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯生理缺陷或者重大基礎(chǔ)疾病；血管條件差、無(wú)再植指征；高齡合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；不能配合完成手術(shù)及術(shù)后護(hù)理。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 采用改良逆行法。手術(shù)操作順序?yàn)椋呵鍎?chuàng)→克氏針貫穿固定離斷組織指骨→在前臂內(nèi)側(cè)移植靜脈橋接離斷指體指動(dòng)脈→復(fù)位指骨并固定→吻合近端指動(dòng)脈→吻合指神經(jīng)→吻合靜脈→縫合皮膚。具體手術(shù)操作過(guò)程：臂叢神經(jīng)阻滯，取仰臥位，患肢外展位，常規(guī)消毒鋪巾。首先徹底清創(chuàng)，創(chuàng)緣銳性切除至正常組織，咬骨鉗修整骨端，用1 枚0.8 mm 金屬骨針由骨髓腔攻入并穿出指端，近端平齊骨折端。探查離斷指體，采取離斷組織掌正中斜行切口，顯微鏡找到雙側(cè)指動(dòng)脈后，測(cè)量口徑，在前臂內(nèi)側(cè)或者腕內(nèi)側(cè)選取大致同口徑淺靜脈進(jìn)行橋接。根據(jù)缺損長(zhǎng)度，進(jìn)行移植、倒置移植，予10-0 或11-0號(hào)無(wú)創(chuàng)線將移植靜脈與離斷組織動(dòng)脈進(jìn)行吻合。小心保護(hù)好吻合的移植血管，復(fù)位指骨并固定，貫穿或不貫穿遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。調(diào)整移植血管的張力，將移植的淺靜脈與近端指動(dòng)脈吻合，用8-0 號(hào)無(wú)創(chuàng)線外膜法吻合指神經(jīng)。放松止血帶，顯微鏡下觀察離斷組織靜脈回流情況，找到靜脈后重新應(yīng)用止血帶，保持術(shù)野干凈、清晰，直接吻合或移植血管修復(fù)靜脈，縫合皮膚。若無(wú)靜脈可吻合，則拔除甲板。

1.3.2 對(duì)照組 采用順行法。手術(shù)操作順序?yàn)椋呵鍎?chuàng)→固定骨折→吻合指動(dòng)脈→吻合指神經(jīng)→吻合靜脈→閉合全部傷口。具體手術(shù)操作過(guò)程：臂叢神經(jīng)阻滯，取仰臥位，患肢外展位，常規(guī)消毒后徹底清創(chuàng)傷口，創(chuàng)緣同樣銳性切除至正常組織，復(fù)合末節(jié)指骨后予0.8 mm 金屬骨針固定。行切口探查，同樣采用掌側(cè)正中斜行切口。顯微鏡找到雙側(cè)指動(dòng)脈后，測(cè)量口徑，在前臂內(nèi)側(cè)或者腕內(nèi)側(cè)選取大致同口徑淺靜脈進(jìn)行移植橋接。選取到合適的靜脈后，根據(jù)測(cè)量的動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度，進(jìn)行移植、倒置移植，并予10-0 或11-0號(hào)無(wú)創(chuàng)線進(jìn)行吻合。然后修復(fù)神經(jīng)靜脈，最后縫合傷口。術(shù)后兩組均配合應(yīng)用注射用頭孢呋辛鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H10940187）抗感染、注射用鹽酸罌粟堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052331）抗血管痙攣、注射用那屈肝素鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153155）抗凝，絕對(duì)臥床7 d，患肢保暖，禁止煙酒刺激。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間。（2）手術(shù)成活率。完全成活：骨性連接良好，組織成活，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)；部分成活：部分組織成活，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)；失?。盒g(shù)后感染、手指壞死。總成活率=完全成活率+部分成活率。（3）術(shù)后手指功能。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)為功能判斷依據(jù)[3]，包括捏力、握力、屈曲度、感覺(jué)等，評(píng)分13～15 分為優(yōu)，9～12 分為良，＜9 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組斷指再植手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比（h，）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比（h，）

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2.2 兩組手術(shù)成活率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組27 例斷指存活，2 例因組織挫傷過(guò)于嚴(yán)重，出現(xiàn)了遲發(fā)性缺血壞死，1 例出現(xiàn)傷口感染導(dǎo)致靜脈危象，甲床滴肝素放血處理無(wú)改善，最終壞死。對(duì)照組25 例斷指存活，3例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，急診探查發(fā)現(xiàn)吻合口血栓形成，另外2 例因靜脈危象，甲床滴肝素放血處理無(wú)改善，最終均以壞死告終。實(shí)驗(yàn)組存活率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)成活率對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后3 個(gè)月手指功能對(duì)比 術(shù)后3 個(gè)月觀察組手指功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月手指功能對(duì)比[例（%）]

2.4 手術(shù)病例情況 見(jiàn)圖1～6。

圖1 拇指末節(jié)毀損撕脫離斷

圖2 離斷水平在甲根

圖3 移植前臂淺靜脈

圖4 橋接離斷組織指動(dòng)脈

圖5 移植血管與近端吻合

圖6 離斷組織通血良好

3 討論

70 年代以前，由于對(duì)手指解剖知識(shí)匱乏，末節(jié)離斷仍然是再植禁區(qū)。直至70 年代，手指末節(jié)離斷再植才有偶獲成功的報(bào)道，孫峰教授團(tuán)隊(duì)在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了5 例末節(jié)斷指再植成功的報(bào)道[4]。1982 年，隨著程國(guó)良等對(duì)末節(jié)手指血管神經(jīng)進(jìn)行了深入解剖研究，并最早應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)手指末節(jié)離斷再植，順利成活了32 指，成功率達(dá)94%[5]，提出了末節(jié)斷指適應(yīng)再植。1986 年，田萬(wàn)成總結(jié)了數(shù)千例手指末節(jié)離斷再植病例，并首創(chuàng)了“逆行法”，大大縮短了再植時(shí)間、提高了再植成功率[4]。到了90 年代，手指血管解剖逐漸精準(zhǔn)化，對(duì)手指末節(jié)離斷再植的追求達(dá)到了頂峰。1997 年，Koshima、熊祖國(guó)等[6～7]提出超級(jí)顯微技術(shù)，血管吻合口徑精準(zhǔn)到了0.1 mm，此后再植水平發(fā)展至組織塊離斷。我們現(xiàn)在站在巨人的肩膀上回顧歷史、眺望未來(lái)，隨著對(duì)手指血管解剖知識(shí)的深入研究、顯微技術(shù)及顯微器械的飛速發(fā)展，手指再植水平由指體到末節(jié)，從末節(jié)到指尖、再到組織塊，適應(yīng)證不斷拓寬，使得末節(jié)毀損離斷再植不再是禁忌證。

改良逆行法是在逆行法的基礎(chǔ)上演化而來(lái)，眾所周知，逆行法是優(yōu)先縫合掌側(cè)皮膚，以此為支撐，然后吻合掌側(cè)靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)，再?gòu)?fù)位指骨，最后縫合背側(cè)靜脈和皮膚，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上做出優(yōu)化與改良。首先，該技術(shù)是優(yōu)先移植血管吻合離斷組織的動(dòng)脈，摒棄傳統(tǒng)觀念，不以骨架及皮膚作為支撐再吻合血管，此優(yōu)點(diǎn)可以解放空間、自由擺動(dòng)血管、可單人操作，大大縮短吻合時(shí)間，提高血管通暢率。然而不建議資歷尚淺的醫(yī)生進(jìn)行該操作，因?yàn)槲呛涎芎笤俟潭ü钦?，稍有不慎血管容易被轉(zhuǎn)動(dòng)的克氏針卷入并拉斷，且暴力牽拉后，進(jìn)一步挫傷血管，甚至撕裂至指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)，喪失再植機(jī)會(huì)，所以此操作建議由高年資、有斷指再植經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。其次，移植的血管需要預(yù)留充足，根據(jù)清創(chuàng)預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，本研究根據(jù)測(cè)量的長(zhǎng)度再多預(yù)留1 cm 左右，除方便受區(qū)血管的多樣化選擇，還可在復(fù)位固定指骨的過(guò)程中放置皮外，便于我們觀察并保護(hù)移植的血管。固定指骨時(shí)，應(yīng)低速慢轉(zhuǎn)攻入克氏針，此時(shí)可以很好觀察到軟組織是否存在被卷，若發(fā)現(xiàn)軟組織被牽拉，則需及時(shí)調(diào)整軟組織及移植血管位置，確保移植的血管萬(wàn)無(wú)一失。再者對(duì)移植血管口徑要求放寬，不再嚴(yán)格要求口徑一致，選取口徑大致相仿的即可，通常我們傾向選取略小口徑的，以便于吻合遠(yuǎn)端吻合口時(shí)使用改良套入法，以提高吻合質(zhì)量，近端吻合口則進(jìn)行移植血管端側(cè)切開(kāi)，同樣使用改良套入法進(jìn)行吻合。改良套入法具體操作如下：（1）套端進(jìn)行側(cè)切，切開(kāi)距離以套端口徑大于套入端為限[8～9]；（2）先全層縫合6 點(diǎn)，套端距離創(chuàng)緣大于套入端，選擇套端0.2～0.3 mm，而套入端則為0.1 mm，以利于套入；（3）褥式縫合12 點(diǎn)，保持內(nèi)膜外翻，防止管腔塌陷或者縮窄；（4）分別用套入法全層縫合3、9 點(diǎn)，邊距同樣選擇與第一針一樣，取代血管外膜、中層縫合。此種血管吻合方法，不但可以有效防止血管壁塌陷、血管外膜內(nèi)翻，降低血栓形成的概率，還可以減少縫合針數(shù)、吻合口漏，縮短再植時(shí)間。最后，優(yōu)先吻合動(dòng)脈，除了可縮短缺血再灌注時(shí)間、減少缺血再灌注損傷外，還可通過(guò)出血點(diǎn)尋找靜脈，減少尋找血管的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，末節(jié)甲根水平離斷，靜脈細(xì)小壁薄，雖血管解剖位置基本恒定，但指體離斷后血管往往埋于筋膜內(nèi)，且顏色相近，難以尋找靜脈或者浪費(fèi)很多時(shí)間尋找，松止血帶后首先出血的，或者出血活躍的，要尋找的靜脈，既快又準(zhǔn)，不失為一種好方法。

常規(guī)順序再植，清創(chuàng)后復(fù)位骨折作為支撐，延長(zhǎng)切口探查時(shí)，切口長(zhǎng)度有限，術(shù)野狹小、操作空間有限，翻轉(zhuǎn)血管困難，顯微器械難以得到很好使用，帶來(lái)一系列問(wèn)題，包括：操作動(dòng)作不自如、動(dòng)作過(guò)大、牽扯血管，尤其末節(jié)掌側(cè)靜脈細(xì)而壁薄，稍有不當(dāng)容易造成血管壁撕裂[10～12]。指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)水平離斷的血管吻合時(shí)，需要用到11-0 號(hào)無(wú)創(chuàng)線進(jìn)行操作，輕微的抖動(dòng)或翻轉(zhuǎn)血管不當(dāng)均可能造成血管壁撕裂，若發(fā)生血管壁撕裂或者吻合口質(zhì)量差，則需重新操作，不但延長(zhǎng)了再植時(shí)間、增加了斷指缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還容易增加術(shù)后靜脈危象的發(fā)生率，造成再植的失敗。因此操作空間及視野在指尖水平離斷再植中顯得尤為重要。

改良逆行法先處理離斷組織，將離斷組織的骨質(zhì)予金屬骨針固定，斷端朝向顯微鏡，或者指腹作斜向切口，增加探查術(shù)野，這樣操作，手術(shù)視野佳、操作空間大，吻合血管時(shí)可360°擺動(dòng)，利于各點(diǎn)進(jìn)出針，大大提高了吻合口質(zhì)量，對(duì)再植存活起到至關(guān)重要的作用，而且還能明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間[13]。吻合好遠(yuǎn)端血管后，接下來(lái)的指骨復(fù)位至關(guān)重要，該步驟關(guān)乎手術(shù)成敗，需要助手很好暴露骨折以及保護(hù)好已吻合的血管，防止吻合血管被卷，指骨復(fù)位固定后，臨時(shí)固定背側(cè)皮膚數(shù)針，減少末節(jié)的移動(dòng)，避免對(duì)移植血管長(zhǎng)度的誤判。吻合好動(dòng)脈后無(wú)須急于縫合皮膚，覆蓋血管，可預(yù)留空間尋找靜脈。顯微鏡下在無(wú)止血帶的情況下尋找回流快而口徑相對(duì)粗的靜脈[14]。第1 個(gè)出血點(diǎn)通常為最佳靜脈，根據(jù)靜脈的長(zhǎng)度決定是否進(jìn)行移植。筆者更傾向于移植，遠(yuǎn)端吻合口操作空間充足、吻合質(zhì)量更高，近端可與指背粗大靜脈吻合，更易操作、成功率更高。

潘風(fēng)雨等[15]對(duì)452 例568 指采用逆行法吻合掌側(cè)靜脈的指尖再植，成活542 指，成活率95.4%，并闡明了逆行法的優(yōu)勢(shì)所在。潘維亮等[16]也得出逆行法絕對(duì)再植時(shí)間明顯短于順行法組、體位操作上明顯簡(jiǎn)單易擺的結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組再植手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組存活27 例、壞死3 例，存活率為90.00%，對(duì)照組存活25 例、壞死5 例，存活率83.33%，實(shí)驗(yàn)組存活率高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者手指功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明改良逆行法無(wú)論是再植時(shí)間、再植存活率還是手指功能恢復(fù)均優(yōu)于順行法，可獲得良好的臨床療效。

綜上所述，在手指末節(jié)毀損性離斷再植手術(shù)中，改良逆行法為一種可行、高效、值得在臨床工作中推廣使用的新術(shù)式。