周明熙 匡繼林

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科 長(zhǎng)沙 410208）

宮腔粘連為臨床常見(jiàn)的一種婦科疾病，多由子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致，最常見(jiàn)的原因?yàn)槿焉飺p傷[1～2]。臨床主要表現(xiàn)為下腹疼痛、閉經(jīng)或少經(jīng)、復(fù)發(fā)流產(chǎn)或繼發(fā)不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。宮腔鏡為臨床治療婦科疾病的常用方法，但是術(shù)后粘連發(fā)生率較高[4～5]。因此，術(shù)后及時(shí)干預(yù)預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生對(duì)患者意義重大。人工周期療法能夠修復(fù)子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。侯曉霞等[6]研究顯示，人工周期療法用于治療宮腔粘連具有一定的效果，但其療效仍需進(jìn)一步提高。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療婦科疾病已取得較好進(jìn)展，認(rèn)為宮腔粘連歸屬“月經(jīng)病、不孕癥”，以腎虛為基礎(chǔ)，氣血瘀滯所致，應(yīng)以抗炎、抗感染、補(bǔ)血活血為治療原則。中藥治療術(shù)后宮腔粘連以補(bǔ)血活血、化瘀散結(jié)為主要治法，常用處方為桃紅四物湯，關(guān)鍵藥物有桃仁、紅花、熟地黃、當(dāng)歸、川芎等[7]。本研究探究桃紅四物湯聯(lián)合人工周期療法對(duì)宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連預(yù)防的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2021 年9 月在醫(yī)院接受宮腔鏡術(shù)治療的160 例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各80 例。對(duì)照組年齡18～37 歲，平均（27.65±3.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.23～24.58 kg/m2，平均（22.14±3.15）kg/m2；病程4～32 個(gè)月，平均（16.75±2.78）個(gè)月。觀察組年齡18～40 歲，平均（26.90±3.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.75～23.96 kg/m2，平均（22.36±3.21）kg/m2；病程5～30 個(gè)月，平均（17.20±2.89）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：1900736）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[8]、《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]、《不孕與不育》[10]中的宮腔粘連相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有人工流產(chǎn)史、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)刮宮史、人流術(shù)后宮腔感染史；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等；彩超檢查子宮內(nèi)膜2～5 mm、內(nèi)膜線不連續(xù)；宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[12]中的腎虛血瘀證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主癥：經(jīng)量明顯少于既往，經(jīng)期不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈，色紫暗，有血塊，甚或月經(jīng)停閉不行；次癥：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，夜尿頻多，口干不欲飲等；舌脈：舌質(zhì)淡暗或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。具備以上主癥及至少2 項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)狀態(tài)下患者性激素及甲狀腺激素水平正常；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮腔鏡治療禁忌證或?qū)m腔先天畸形情況者；合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)異常、肝心腎等重要臟器功能障礙者；子宮惡性腫瘤者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；近3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物治療者。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予人工周期療法：于術(shù)后第1 天口服戊酸雌二醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038），2 mg/次，2 次/d，直至月經(jīng)周期第21 天；月經(jīng)周期最后10 d 口服黃體酮軟膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040982），200 mg/次，1 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯（桃仁9 g，紅花6 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，川芎8 g，甘草6 g）治療，于術(shù)后第1 天開(kāi)始服用，將以上藥物加水煎煮至300 ml，分早晚2 次服用，共21 d，月經(jīng)期間停藥。兩組均治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組月經(jīng)癥狀改善情況：納入患者均使用同一型號(hào)（同一品牌）的衛(wèi)生巾，記錄每次月經(jīng)持續(xù)時(shí)間、衛(wèi)生經(jīng)有無(wú)血塊、染血程度及經(jīng)量等。使用月經(jīng)失血圖評(píng)估月經(jīng)失血情況，評(píng)分超過(guò)150 分即為月經(jīng)量過(guò)多。若無(wú)上述情況即為月經(jīng)癥狀改善。（2）比較兩組宮腔粘連發(fā)生情況及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況：于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜情況，若檢查結(jié)果提示月經(jīng)量少、閉經(jīng)或異常，需再次復(fù)查宮腔鏡觀察是否發(fā)生宮腔粘連。宮腔粘連發(fā)生情況：輕度，粘連范圍至多為1/4宮腔；中度，粘連范圍不超過(guò)3/4 宮腔；重度，粘連范圍超過(guò)3/4 宮腔。宮腔形態(tài)恢復(fù)情況：無(wú)子宮內(nèi)膜息肉，無(wú)宮腔粘連發(fā)生，子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)4 mm 判定為宮腔形態(tài)恢復(fù)。（3）比較兩組宮腔粘連評(píng)分：分別于治療前后以1988 年美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者宮腔粘連程度[13]。輕度粘連：評(píng)分1～4 分或?qū)m腔粘連1 級(jí)；中度粘連：評(píng)分5～8 分或?qū)m腔粘連2級(jí)；重度粘連：評(píng)分9～12 分或?qū)m腔粘連3 級(jí)。月經(jīng)情況評(píng)分：4 分為完全閉經(jīng)；2 分為月經(jīng)量較之前減少；1 分為月經(jīng)量恢復(fù)正常。粘連類型評(píng)分：0 分為無(wú)，1分為疏松，2 分為疏松-致密，3 分為致密。粘連范圍評(píng)分：4 分為超過(guò)2/3，2 分為1/3～2/3，1 分為低于1/3，0 分為未發(fā)生粘連。（4）臨床療效：于治療結(jié)束后參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]評(píng)估患者療效。痊愈：經(jīng)治療后患者月經(jīng)由少到多，由無(wú)到有，月經(jīng)恢復(fù)，宮腔鏡下見(jiàn)輸卵管與雙側(cè)宮角開(kāi)口，宮腔形態(tài)正常；有效：經(jīng)治療后，患者宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，月經(jīng)恢復(fù)但是量較少；無(wú)效：經(jīng)治療后，患者術(shù)后宮腔出現(xiàn)再粘連，月經(jīng)未恢復(fù)。總有效率=痊愈率+有效率。（5）不良反應(yīng)：觀察腹痛、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組月經(jīng)癥狀改善情況比較 觀察組月經(jīng)改善率為92.50%（74/80），高于對(duì)照組的70.00%（56/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.292，P＜0.05）。

2.2 宮腔粘連發(fā)生情況及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較觀察組宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，宮腔形態(tài)恢復(fù)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組宮腔粘連復(fù)發(fā)情況及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組宮腔粘連評(píng)分比較 治療后，兩組月經(jīng)情況、粘連類型、粘連范圍及宮腔粘連總評(píng)分均顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組宮腔粘連評(píng)分比較（分，）

表2 兩組宮腔粘連評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

?

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

宮腔粘連是由各種原因損傷子宮內(nèi)膜基底層導(dǎo)致宮腔完全或部分閉塞引起的一種疾病[14]。目前尚不十分清楚其發(fā)病機(jī)制，多發(fā)生于清宮術(shù)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及自然分娩后，妊娠期子宮內(nèi)膜易受到損傷，且術(shù)后或產(chǎn)后雌激素水平降低可對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)造成一定影響[15]。手術(shù)創(chuàng)傷主要包括子宮發(fā)生于異常、感染、侵入性操作等，損失子宮內(nèi)膜后未及時(shí)修復(fù)進(jìn)而導(dǎo)致宮腔粘連。不孕、月經(jīng)異常等為宮腔粘連主要表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量可產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，宮腔鏡下粘連分解術(shù)為臨床治療宮腔粘連的最佳方法，能夠解決大部分宮腔粘連，但是該術(shù)式同樣也會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，引起纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)炎癥因子釋放，形成肉芽組織，進(jìn)而引起術(shù)后宮腔粘連[16～17]。人工周期療法能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，加速裸露區(qū)的上皮化，進(jìn)而促進(jìn)宮腔鏡術(shù)后受損的子宮內(nèi)膜修復(fù)[18]。但其療效仍需提高。

中醫(yī)認(rèn)為宮腔粘連屬“斷經(jīng)、痛經(jīng)、血滯閉經(jīng)”范疇，為月經(jīng)病[19]。中醫(yī)認(rèn)為宮腔操作可使胞脈、胞宮受損，導(dǎo)致腎中精氣衰微，氣血虧虛，沖任失調(diào)，精血俱虛，或瘀血內(nèi)阻胞宮，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，阻塞胞脈，進(jìn)而引發(fā)宮腔粘連，影響女子妊娠功能及正常天葵。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，為活血化瘀的經(jīng)典方劑。方中熟地黃滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、活血調(diào)經(jīng)；桃仁助當(dāng)歸活血化瘀；白芍資熟地養(yǎng)血斂陰；紅花活血通經(jīng)；川芎行氣活血；甘草益氣補(bǔ)中，諸藥合用可化瘀調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血活血[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，月經(jīng)改善率、總有效率、宮腔形態(tài)恢復(fù)率高于對(duì)照組，觀察組治療后月經(jīng)情況、粘連類型、粘連范圍及宮腔粘連總評(píng)分均低于對(duì)照組。提示相較于單獨(dú)使用人工周期療法，桃紅四物湯聯(lián)合人工周期療法用于宮腔鏡術(shù)后患者可有效改善月經(jīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低宮腔粘連發(fā)生率，效果較好。桃紅四物湯可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，能夠有效改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能；中藥復(fù)方還可在修復(fù)子宮內(nèi)膜的同時(shí)調(diào)節(jié)因子宮內(nèi)壁受損引起的各種因子分泌紊亂；與人工周期療法合用能夠更加有效地調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少宮腔粘連的發(fā)生。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明桃紅四物湯與人工周期療法聯(lián)合使用較為安全可靠。

綜上所述，桃紅四物湯聯(lián)合人工周期療法用于宮腔鏡術(shù)后可有效改善患者月經(jīng)情況，降低宮腔粘連發(fā)生率，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用人工周期治療。