嚴文江 石英

（貴州航天醫(yī)院 貴州遵義 563000）

腎上腺腫瘤是臨床上較為常見的一種腫瘤性疾病，目前醫(yī)學上并未明確指出其發(fā)病原因，大多認為與環(huán)境、遺傳、內分泌改變等密切相關，若患者未能及時得到有效治療，不僅會增加高血壓、低血鉀、堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生風險，還會誘發(fā)其他心腦血管疾病，危及其生命安全。手術是腎上腺腫瘤的首選治療方式，以往傳統(tǒng)開腹手術容易對患者各項身體機能造成較大的不良影響，且術后并發(fā)癥相對較多，預后效果并不理想。近年來，隨著我國微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡腎上腺切除術逐漸被應用到腎上腺腫瘤的治療中，且大多取得了較為理想的治療效果[1～2]。在腹腔鏡腎上腺切除術中，不同入路方式會對手術效果造成一定的影響[3]。本研究探討腎上腺腫瘤腹腔鏡腎上腺切除術中采用腹腔入路治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年6 月收治的腎上腺腫瘤患者50 例進行回顧性分析，根據不同治療方式進行分組，將經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術治療的患者納入對照組（n＝25），經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術治療的患者納入觀察組（n＝25 例）。對照組男14 例，女11 例；年齡28～53歲，平均（43.63±5.38）歲；腫瘤位置：左側16 例，右側9 例；原發(fā)性醛固酮增多癥10 例，嗜鉻細胞瘤5例，腎上腺皮脂瘤4 例，腎上腺囊腫6 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡29～53 歲，平均（43.68±5.43）歲；腫瘤位置：左側15 例，右側10 例；原發(fā)性醛固酮增多癥10 例，嗜鉻細胞瘤6 例，腎上腺皮脂瘤5 例，腎上腺囊腫4 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準[倫審號：（2023）1-005 號]。

1.2 入組標準 納入標準：（1）均符合《泌尿生殖系腫瘤外科學》[4]中關于腎上腺腫瘤的臨床診斷標準，且經影像學檢查和實驗室檢查均已確診；（2）均具有腹腔鏡腎上腺切除術的手術指征；（3）均為單發(fā)腫瘤，且腫瘤直徑均在6 cm 以內；（4）預計生存時間均超過1 年。排除標準：（1）近6 個月內有腹部手術史；（2）合并凝血功能不全；（3）合并其他臟器功能不全、嚴重內科疾病和器質性疾病；（4）合并認知功能障礙、溝通障礙或其他精神疾??；（5）術前檢查結果顯示病灶周圍明顯粘連；（6）腎上腺腫瘤存在明顯轉移。

1.3 治療方法 完善相關術前檢查，由主治醫(yī)師對腫瘤進行定性，通過MRI 確定腫瘤具體位置，手術前1 晚告知患者食用流質食物，同時服用適量瀉藥進行腸道準備。兩組均采用腹腔鏡腎上腺切除術治療。觀察組經腹腔入路進行手術：左側腫瘤使用順時針切除，全身麻醉后輔助患者取斜臥位，將其患側墊高，建立氣腹，選取肋緣下方2 cm 的腹直肌外緣處為入路點，切開腹膜后，將脾臟組織、胰腺、結腸移到右側，充分暴露腎上腺并進行游離，夾閉腎上腺中央靜脈，完整切除腎上腺，將腫瘤組織送病理檢查，觀察周圍器官是否存在出血情況，確定手術成功后放置引流管，撤離氣腹后縫合切口。右側腫瘤使用逆時針切除，全麻后患者取斜臥位，將患側墊高，建立氣腹，觀察腹腔情況，確定組織器官、血管具體位置后以下腔靜脈作為入路點，避開血管將腹腔切開，按照逆時針方向游離腎上腺的外上方，夾閉腎上腺的中央靜脈后完整切除腎上腺，后續(xù)操作與左側腫瘤操作一致。對照組經腹膜后入路進行手術：全身麻醉后輔助其選健側臥位，抬高腰橋，以腋中線髂嵴上方1～2 cm 為入路點，作一15 mm 切口，將腹膜后腔并縱向撐開，使用手套自制的球囊擴張腹膜后間隙，隨后建立氣腹。清理腹膜后脂肪，鈍性分離腎周脂肪，完全暴露腎臟，按照腎表面到腎上極的方式進行游離操作，待腎上腺充分暴露后夾閉腎上腺中央靜脈，完整切除腎上腺，后續(xù)操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：若術后臨床癥狀完全消失，且各項生命體征均穩(wěn)定，無明顯的活動性出血，為顯效；若術后臨床癥狀與術前相比明顯改善，各項生命體征基本穩(wěn)定，無明顯的活動性出血，為有效；未達到上述判斷標準，為無效?？傆行剩剑@效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）手術指標：包括手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后進食時間和住院時間。（3）免疫功能指標：抽取5 ml空腹靜脈血，在3 000 r/min 條件下離心10 min，獲得血清樣本后，使用流式細胞儀（廠家：桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：BF-710 B3R1）檢測儀器檢測CD3+、CD4+，并計算CD4+/CD8+。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腎靜脈損傷、腹膜損傷、膈肌損傷、結腸損傷等。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、腸道功能恢復時間、術后進食時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

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2.3 兩組免疫功能指標比較 治療前，兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（）

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較（）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎上腺是人體重要的內分泌器官，當腎上腺的局部組織細胞異常增生時，所形成的贅生物則為腎上腺腫瘤，目前醫(yī)學上以良性腫瘤較為常見，但對于腎上腺腫瘤患者而言，若其未能及時得到有效治療，不僅會導致其內分泌功能紊亂，還會進一步引發(fā)原發(fā)性醛固酮增多癥，增加繼發(fā)性高血壓的發(fā)生風險。因此，腎上腺腫瘤患者通常需要采用手術進行治療。以往傳統(tǒng)的開腹手術本身具有創(chuàng)傷大、分離難、并發(fā)癥多等缺點，加上腎上腺的解剖位置較為特殊，周圍的組織、神經和血管較為復雜，腎上腺質地較為脆弱，血供較為豐富，在一定程度上提高了手術難度和手術風險。隨著腹腔鏡技術的廣泛使用，腹腔鏡腎上腺切除術逐漸成為臨床治療腎上腺腫瘤的首選術式，但目前醫(yī)學上關于最佳的手術入路方式尚無定論。

經腹腔入路和經腹膜后入路是腹腔鏡腎上腺切除術較為常見的手術入路，各有優(yōu)缺點。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組手術時間、腸道功能恢復時間、術后進食時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05）。說明腹腔入路可有效減少腎上腺腫瘤患者術中出血量，縮短手術時間和康復進程，與呂聯(lián)輝等[5]研究相似。經腹腔入路的解剖標志清楚，無須分離患者的腹膜后間隙，也無須清除其腹膜后的脂肪組織，可以在降低手術難度的同時縮短手術時間[6～7]。經腹腔入路可以充分暴露腫瘤和腎動靜脈、腹主動脈、腔靜脈等大血管的關系，為臨床醫(yī)生提供清晰的手術視野，使其能盡早地處理腎上腺中央靜脈，減輕手術操作對其腔靜脈的損傷，進而減少術中出血量，提高整體的手術治療效果[8～9]。經腹腔入路和經腹膜后入路在實際手術過程中均會損傷患者的腹膜后神經叢，進而影響其胃腸功能，但經腹腔入路的分離范圍相對較小，無須切開大量的結腸也能充分暴露手術視野，也無須在術中過度牽拉其小腸，故對胃腸功能的影響相對較小，能進一步縮短腸道功能的恢復時間，推動其在術后盡快進食[10～11]。經腹腔入路無需在手術過程中通過折位方式拉伸患者的腰部，能有效減輕手術操作對腰部肌肉的損傷，避免在術后出現(xiàn)腰部疼痛、下肢疼痛等不良情況，促使其在術后盡快下床活動[12～13]。經腹腔入路也存在一定的缺陷，若患者腹腔臟器粘連較為嚴重，會在一定程度上增加手術難度，干擾手術操作，提高腹腔臟器損傷風險，因此既往有復雜腹部手術史、腹腔粘連嚴重和腹腔感染者不宜采用經腹腔入路。

本研究結果顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。說明經腹膜后入路對患者免疫功能的影響相對較小，且經腹腔入路與經腹膜后入路均具有一定的安全性。與王斌等[14]研究相似。經腹腔入路時腔鏡顯像系統(tǒng)、操作通道和術者均在同一直線上，可以有效提高術者在手術過程中的操作舒適性，在降低其手術難度的同時，也能有效減少腹膜損傷、膈肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術過程的安全性。經腹膜后入路雖然缺乏清晰的解剖標志，操作空間相對較小，但可以避免對患者腹腔臟器進行過多操作，在降低手術損傷風險的同時也能有效減輕機體應激反應，降低手術操作對腎靜脈、腹膜、膈肌、結腸等組織的損傷及對免疫功能造成的不良影響，保證手術治療的安全性[15～16]。

綜上所述，經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺腫瘤可有效提高治療總有效率，減少術中出血量，縮短手術時間和術后康復進程；經腹膜后入路能有效減輕手術操作對患者免疫功能的不良影響；且經腹腔入路與經腹膜后入路均具有一定的安全性。目前，經腹腔入路和經腹膜后入路均是臨床上較為成熟的入路方式，兩者各有優(yōu)缺點，因此，在實際的治療過程中，臨床醫(yī)生需根據患者體型、既往病史、手術史、腫瘤位置、腫瘤性質、腫瘤大小等情況選擇科學、合理的入路方式，更好地保障治療效果，改善患者預后。