殷 方 馬敬東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430030)

1 引言

價(jià)值共創(chuàng)理論可以追溯到19世紀(jì)的共同生產(chǎn)思想。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，價(jià)值由企業(yè)創(chuàng)造并傳遞給消費(fèi)者，消費(fèi)者會(huì)使用和消耗價(jià)值而不能創(chuàng)造價(jià)值[1]。Vargo S L等[2]提出服務(wù)主導(dǎo)邏輯，指出顧客始終是價(jià)值的共同創(chuàng)造者，企業(yè)可以為價(jià)值創(chuàng)造提供資源，但不能獨(dú)立地創(chuàng)造價(jià)值。目前對(duì)價(jià)值共創(chuàng)較普遍的解釋是“通過與顧客服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的合作者進(jìn)行互動(dòng)和活動(dòng)，從資源整合中獲得利益”[3]。先前關(guān)于價(jià)值共創(chuàng)的研究主要出現(xiàn)在商業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)療領(lǐng)域研究相對(duì)較少。近年來，醫(yī)療領(lǐng)域的價(jià)值共創(chuàng)逐漸引起關(guān)注。醫(yī)療服務(wù)中價(jià)值共創(chuàng)的主體不僅包括患者個(gè)人，患者的家人、朋友、同事以及護(hù)士、醫(yī)生、診所、醫(yī)院、社區(qū)、衛(wèi)生部門、政府等均可以參與到價(jià)值共創(chuàng)過程中來[3]?；颊邇r(jià)值包含功能價(jià)值、效率價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、情感價(jià)值等方面[4]。目前關(guān)于醫(yī)療服務(wù)中患者價(jià)值共創(chuàng)的研究較分散，較少有學(xué)者系統(tǒng)探究患者價(jià)值共創(chuàng)的潛在機(jī)制，患者價(jià)值共創(chuàng)前因與結(jié)果相關(guān)研究還不夠充分和深入。本文對(duì)醫(yī)療服務(wù)中患者價(jià)值共創(chuàng)的相關(guān)研究進(jìn)行分析與整理，分別從患者價(jià)值共創(chuàng)的行為類型、影響因素、結(jié)果3方面展開論述，總結(jié)現(xiàn)有研究局限性，提出未來可能的研究方向。

2 患者價(jià)值共創(chuàng)行為類型

在醫(yī)療服務(wù)中，學(xué)者嘗試從患者參與、患者能力、行為難度等角度來定義患者價(jià)值共創(chuàng)，并提出不同行為模式和分類，見表1。

表1 患者價(jià)值共創(chuàng)行為類型

患者價(jià)值共創(chuàng)行為類型可歸納為患者自主進(jìn)行的活動(dòng)、患者與他人互動(dòng)兩方面。其中，患者自主進(jìn)行的活動(dòng)主要包括信息搜索、信息獲取、信息共享、制定決策、調(diào)節(jié)情緒等行為，患者與他人互動(dòng)主要包括患者與醫(yī)務(wù)人員、家人、朋友的聯(lián)系、溝通、交流等行為，以上行為類型較適合用量表進(jìn)行測(cè)量，并且有學(xué)者[6-7，9]已經(jīng)開發(fā)出相應(yīng)行為量表。部分學(xué)者[3]提出的患者大腦活動(dòng)、改變行為方式等行為則相對(duì)難以直接利用量表測(cè)量，目前未開發(fā)出相應(yīng)問卷。McColl-Kennedy J R等[3]和Nambisan P[10]對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)行為模式進(jìn)行總結(jié)，但其提出的行為類型都較抽象與籠統(tǒng)，難以進(jìn)行后續(xù)量表開發(fā)工作。

3 患者價(jià)值共創(chuàng)影響因素

3.1 患者動(dòng)機(jī)

翟運(yùn)開等[11]提出患者參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)的5個(gè)動(dòng)機(jī)因素：認(rèn)知需求、個(gè)人整合需求、社會(huì)整合需求、情感需求、利益需求。劉靜[12]研究表明患者健康需求會(huì)正向影響其價(jià)值共創(chuàng)行為。魏慶剛[13]研究得出組織社會(huì)化、感知公平和感知風(fēng)險(xiǎn)與患者參與價(jià)值共創(chuàng)行為存在正向相關(guān)關(guān)系。邱宏[14]研究證實(shí)患者的感知社會(huì)支持、感知決策控制會(huì)正向影響其價(jià)值共創(chuàng)行為。麥?zhǔn)婷鬧8]發(fā)現(xiàn)自我效能、責(zé)任認(rèn)知、感知醫(yī)生價(jià)值共創(chuàng)行為對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)行為有正向影響。

3.2 患者能力

劉靜[12]研究得出患者的自主決策能力、信息獲取能力、溝通能力、情緒管理能力對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)行為有顯著正向影響。王子琪[15]研究發(fā)現(xiàn)患者參與能力正向影響患者參與價(jià)值共創(chuàng)行為。Osei-Frimpong K等[16]研究得出患者就醫(yī)前的在線信息搜尋行為會(huì)正向影響醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)患導(dǎo)向和共同決策，進(jìn)而提高患者參與度和患者對(duì)醫(yī)療指示的依從性。Palumbo R等[17]指出患者的健康素養(yǎng)對(duì)實(shí)施價(jià)值共創(chuàng)至關(guān)重要。

3.3 患者個(gè)人特征

耿先鋒[6]研究發(fā)現(xiàn)感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者參與行為有明顯的驅(qū)動(dòng)作用，患者的性別、年齡、收入對(duì)感知風(fēng)險(xiǎn)驅(qū)動(dòng)作用有部分調(diào)節(jié)作用。麥?zhǔn)婷鬧8]分析得出，不同性別、年齡、文化程度、月收入、職業(yè)的患者價(jià)值共創(chuàng)行為存在差異。

3.4 醫(yī)療服務(wù)能力

劉靜[12]研究得出醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出的服務(wù)主導(dǎo)定位能力對(duì)患者參與價(jià)值共創(chuàng)有積極影響。Silva A S D等[18]研究表明醫(yī)務(wù)人員的響應(yīng)能力、共同創(chuàng)新與價(jià)值共創(chuàng)正相關(guān)。還有學(xué)者[17，19-21]從衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)整體出發(fā)進(jìn)行研究，得出衛(wèi)生服務(wù)組織的靈活性、公平性、透明度、社會(huì)支持、信息技術(shù)支持、信息與知識(shí)處理能力、健康素養(yǎng)等因素會(huì)對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)產(chǎn)生影響。Lee D[22]得出醫(yī)療服務(wù)所使用技術(shù)的先進(jìn)程度、易獲得性、可靠性會(huì)影響患者參與價(jià)值共創(chuàng)。

3.5 小結(jié)

綜上可見，國內(nèi)研究側(cè)重于從患者自身因素出發(fā)，國外研究較多納入醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)相關(guān)因素。很少有研究涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)的影響。在現(xiàn)實(shí)生活中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)療服務(wù)互動(dòng)結(jié)果并不全是積極的價(jià)值共創(chuàng)，還可能是消極的價(jià)值共毀。劉靜[12]研究證實(shí)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會(huì)正向影響患者價(jià)值共創(chuàng)，但納入的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)形式較有限，也未進(jìn)一步探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)具體特征，以及會(huì)對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)產(chǎn)生的影響。

4 患者價(jià)值共創(chuàng)結(jié)果

4.1 對(duì)患者自身的影響

已有多位學(xué)者研究證實(shí)患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)患者服務(wù)滿意度[5-6，9，12，23-25]、生活質(zhì)量[9，12]、行為意向[5，9，26]有正向影響。還有部分研究得出患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)患者感知價(jià)值[5，13，15，27-29]、感知服務(wù)質(zhì)量[23，25]、幸福感[29-30]有正向影響作用。除了直接影響作用外，部分學(xué)者[6，9，27]還研究了患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)其自身的間接影響效應(yīng)。

4.2 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的影響

目前國內(nèi)外研究中都較少涉及患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的影響。Ding B等[31]研究患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)護(hù)士的影響，得出患者參與提高護(hù)士的工作滿意度、工作敬業(yè)度和幫助行為。Beir?o G等[32]指出醫(yī)療服務(wù)中的價(jià)值共創(chuàng)有利于提升醫(yī)務(wù)人員工作效率。

4.3 小結(jié)

綜上可見，目前大部分研究都聚焦于患者價(jià)值共創(chuàng)行為對(duì)患者自身的影響，涉及患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方影響的研究相對(duì)較少。Beir?o G等[32]認(rèn)為患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作效率有積極影響，但該研究過程基于半結(jié)構(gòu)化訪談法，沒有進(jìn)行定量研究，研究結(jié)論的客觀性與準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 現(xiàn)有研究的局限性

5.1 患者價(jià)值共創(chuàng)概念內(nèi)涵不清晰，未形成系統(tǒng)測(cè)量量表

一些學(xué)者在研究患者價(jià)值共創(chuàng)行為類型時(shí)，將患者價(jià)值共創(chuàng)與患者參與、合作生產(chǎn)、共同決策等概念等同看待。有研究[33-34]指出顧客參與、合作生產(chǎn)僅是顧客價(jià)值共創(chuàng)行為的一部分，價(jià)值共創(chuàng)還包括顧客公民行為、使用價(jià)值等方面。因此，以此種方式定義患者價(jià)值共創(chuàng)行為不夠全面準(zhǔn)確，患者價(jià)值共創(chuàng)的概念內(nèi)涵、行為類型目前還較模糊。

目前國內(nèi)關(guān)于患者價(jià)值共創(chuàng)行為測(cè)量的研究相對(duì)較少，國內(nèi)外尚未形成系統(tǒng)的患者價(jià)值共創(chuàng)行為測(cè)量量表。國內(nèi)研究大多數(shù)討論患者價(jià)值共創(chuàng)行為類型維度劃分，但未進(jìn)行后續(xù)問卷開發(fā)工作。國外相關(guān)研究開發(fā)出的量表主要針對(duì)慢性病患者群體，不一定適用于其他類型患者。目前醫(yī)療領(lǐng)域尚未開發(fā)出能適用于各種疾病類型、醫(yī)療情境下的患者價(jià)值共創(chuàng)行為測(cè)量量表。

5.2 未充分融入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境

5.3 研究視角與研究方法局限

研究視角方面，國內(nèi)外現(xiàn)有研究主要集中于患者與醫(yī)療服務(wù)提供方的二元視角，忽略了患者家人、朋友、患友、政府等主體，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)等在患者價(jià)值共創(chuàng)過程中所扮演的角色和作用。研究背景大部分選擇單一線上或線下醫(yī)療環(huán)境，未能較好地將線上與線下環(huán)境結(jié)合起來?；颊邇r(jià)值共創(chuàng)結(jié)果研究主要聚焦于患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)患者心理感知的影響，忽略了其對(duì)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等對(duì)象的影響，以及對(duì)患者健康狀況的改善作用。由于患者價(jià)值共創(chuàng)包含醫(yī)患互動(dòng)過程，可能會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生影響。

研究方法方面，國內(nèi)外相關(guān)研究一般都基于單一的定量或定性研究方法，較少將二者結(jié)合。此外，患者價(jià)值共創(chuàng)行為往往是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，患者價(jià)值共創(chuàng)意愿和行為可能會(huì)隨著時(shí)間、所處地點(diǎn)、自身健康狀況、疾病恢復(fù)程度等的變化而發(fā)生改變?，F(xiàn)有研究樣本數(shù)據(jù)大部分來源于某一特定時(shí)間、地點(diǎn)范圍內(nèi)的患者，大多數(shù)研究都屬于橫斷面研究，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生較大共同方法偏差。

6 展望

6.1 開發(fā)患者價(jià)值共創(chuàng)行為測(cè)量量表

未來可考慮在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)做進(jìn)一步概念界定，嘗試開發(fā)出能廣泛應(yīng)用于各種情境、各種類型患者的價(jià)值共創(chuàng)行為量表，盡可能使患者價(jià)值共創(chuàng)行為的概念內(nèi)涵、維度劃分、測(cè)量量表達(dá)成較一致的觀點(diǎn)和意見。如果難以開發(fā)適用于所有類型患者的量表，可考慮根據(jù)線上醫(yī)療環(huán)境、線下醫(yī)療環(huán)境、慢性病患者、傳染病患者等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類與細(xì)化，針對(duì)不同類型患者進(jìn)行相應(yīng)量表開發(fā)工作，設(shè)計(jì)出多份對(duì)應(yīng)不同情境的問卷。

6.2 拓展研究視角

未來可考慮對(duì)研究視角進(jìn)行拓展與創(chuàng)新，嘗試從以下5個(gè)方面開展研究。一是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境納入患者價(jià)值共創(chuàng)影響因素，探究各種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)是否影響患者價(jià)值共創(chuàng)行為，以及不同技術(shù)影響效應(yīng)之間的差異。厘清醫(yī)療服務(wù)中利用哪些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)能更好地促進(jìn)患者參與價(jià)值共創(chuàng)，有利于醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)其線上服務(wù)模式進(jìn)行完善。二是研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)特征對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)的影響，探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的感知有用性、感知易用性、可靠性、價(jià)格等因素對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)的影響效應(yīng)或調(diào)節(jié)作用。研究結(jié)論可以為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的提供方和開發(fā)商提供可參考建議，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品不斷完善與創(chuàng)新。三是價(jià)值共創(chuàng)結(jié)果方面，未來可納入患者臨床治療結(jié)果、生命體征數(shù)據(jù)、醫(yī)療成本費(fèi)用等客觀信息，探究患者價(jià)值共創(chuàng)行為對(duì)其自身疾病恢復(fù)、改善健康結(jié)果方面所起的作用。四是除了患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)患者自身的影響作用外，還可以探究患者價(jià)值共創(chuàng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響效應(yīng)，將患者價(jià)值共創(chuàng)與醫(yī)生工作滿意度、醫(yī)生工作效率、醫(yī)生感知價(jià)值、醫(yī)院績效、醫(yī)院口碑、醫(yī)院市場競爭力等因素建立聯(lián)系。五是未來研究可以不再局限于患者和醫(yī)療服務(wù)提供方的二元關(guān)系視角?；颊咦陨淼幕顒?dòng)、患者的朋友、家人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、衛(wèi)生部門、政府都可以是醫(yī)療服務(wù)中價(jià)值共創(chuàng)的參與者。下一步可以將上述主體相關(guān)因素納入研究，從更宏觀的角度探究患者價(jià)值共創(chuàng)行為。

6.3 豐富研究方法

未來可對(duì)現(xiàn)有研究方法進(jìn)行豐富，從以下3方面進(jìn)行完善。首先，進(jìn)行縱向研究，收集同一批患者在不同時(shí)間段的相關(guān)數(shù)據(jù)，探究患者價(jià)值共創(chuàng)行為機(jī)制隨時(shí)間變化的規(guī)律。其次，將線上醫(yī)療環(huán)境與線下醫(yī)療環(huán)境結(jié)合起來，探究患者價(jià)值共創(chuàng)行為在線上和線下之間的轉(zhuǎn)移機(jī)理與演變規(guī)律，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境下患者價(jià)值共創(chuàng)行為的動(dòng)態(tài)演化規(guī)律。最后，將定性方法與定量方法在同一研究中結(jié)合使用，以數(shù)量更多且更具代表性的樣本，設(shè)計(jì)更強(qiáng)大、更復(fù)雜的研究過程來豐富現(xiàn)有研究結(jié)論。

7 結(jié)語

本文基于價(jià)值共創(chuàng)理論視角，從醫(yī)療服務(wù)中患者價(jià)值共創(chuàng)行為類型、價(jià)值共創(chuàng)影響因素、價(jià)值共創(chuàng)結(jié)果3方面對(duì)患者價(jià)值共創(chuàng)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析與總結(jié)，提出現(xiàn)有研究存在的局限性，以及未來研究方向。未來研究可考慮從開發(fā)患者價(jià)值共創(chuàng)行為測(cè)量量表、拓展研究視角、豐富研究方法等方面進(jìn)行，以豐富現(xiàn)有成果。