廖川玉,陳楚
福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,福建 福州 350122
“三農(nóng)”問題是關(guān)系國計(jì)民生的根本性問題。黨的十八大以來, 以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重[1]。脫貧攻堅(jiān)取得全面勝利后,“三農(nóng)”工作的重心轉(zhuǎn)移到推動(dòng)鄉(xiāng)村全面振興。在貫徹落實(shí)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過程中,推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè),提高農(nóng)村民生保障水平,是推動(dòng)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重點(diǎn)任務(wù)[2]。中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》中明確提出了“推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)”這一戰(zhàn)略要求[3]。
世界衛(wèi)生組織于1989年提出“健康村”概念后[4],我國的部分省市相繼開始探索。上世紀(jì)80年代至今,我國學(xué)者關(guān)于健康鄉(xiāng)村研究的主題經(jīng)歷了從“健康村”—“健康農(nóng)村”—“健康村鎮(zhèn)”到“健康鄉(xiāng)村”的變化[5]。梁海倫等人將健康鄉(xiāng)村定義為:使農(nóng)村居民處于健康狀態(tài)且鄉(xiāng)村環(huán)境能夠長期支持農(nóng)村居民的生理、心理、社會(huì)等方面都處于良好狀態(tài)[6]。隨著全面脫貧的實(shí)現(xiàn),鄉(xiāng)村振興的提出,健康鄉(xiāng)村的內(nèi)涵也發(fā)生了變化,而當(dāng)前,缺乏相關(guān)內(nèi)涵的探討。本研究旨在通過對國家發(fā)布的健康鄉(xiāng)村建設(shè)的相關(guān)政策文件進(jìn)行分析,比較各省市地區(qū)政策內(nèi)容的異同,歸納健康鄉(xiāng)村建設(shè)的內(nèi)涵,為后續(xù)推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè),助力鄉(xiāng)村振興提供參考。
選取2018—2021年12月國家及大部分省市出臺(tái)的相關(guān)政策文本作為典型樣本。文本主要來源于中國政府網(wǎng)公開的鄉(xiāng)村振興相關(guān)的政策性文件匯編。為確保研究結(jié)果的可靠性和代表性,確定政策納人標(biāo)準(zhǔn):①選取的政策文本內(nèi)容與健康鄉(xiāng)村建設(shè)緊密相關(guān);②發(fā)文機(jī)關(guān)選擇國家層面的相關(guān)政府部門;③政策類型為法律法規(guī)、意見、辦法、規(guī)劃、公告形式的政策文本[7]。按照上述標(biāo)準(zhǔn),共選取《中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進(jìn)法》等63個(gè)典型文件作為研究對象。
1.2.1 文獻(xiàn)研究法 以“鄉(xiāng)村振興” “健康鄉(xiāng)村建設(shè)”“政策文本分析”“政策工具”為關(guān)鍵詞,通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 等數(shù)據(jù)庫、政府公開網(wǎng)站進(jìn)行文獻(xiàn)、文件檢索,并對文獻(xiàn)整理和分析。
1.2.2 政策文本分析法 采用政策文本分析法,對政策中涉及健康鄉(xiāng)村建設(shè)的政策文本內(nèi)容進(jìn)行分析,運(yùn)用Nvivo軟件分析國家及各省市政策文件中與健康有關(guān)的信息,提取主題詞并進(jìn)行主題詞的一級編碼、二級編碼和三級編碼,整理形成若干范疇。最后總結(jié)歸納國家層面健康鄉(xiāng)村的內(nèi)涵,比較各省市健康鄉(xiāng)村要求的異同。
1.2.3 政策工具量化分析法 本文采用Harold Lasswell的政策文本量化方法對政策條文進(jìn)行編碼[8],編碼形式按照文件序號(hào),若一條編碼同時(shí)符合不同類目,則進(jìn)行重復(fù)編碼。編碼結(jié)束后,運(yùn)用Excel進(jìn)行編碼錄入,并歸類至健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)政策分析框架。
NVivo是一款適用于定性研究、混合方法研究的軟件,該軟件可以協(xié)助研究人員實(shí)現(xiàn)對文檔、圖片、視頻、聲音等信息的匯集、整理與分析,從而凸顯出信息中的關(guān)聯(lián)[9]。NVivo軟件常用的編碼方法有兩種:一是根據(jù)研究主題確定編碼節(jié)點(diǎn),形成研究框架;二是先對文獻(xiàn)信息進(jìn)行編碼,形成多個(gè)子節(jié)點(diǎn),再進(jìn)行統(tǒng)一整合。本研究采取的是上述第二種編碼方式,具體過程如下。
首先,仔細(xì)閱讀國家及部分省市在2018—2021年底發(fā)布的有關(guān)鄉(xiāng)村振興的政策文件,在文件中重點(diǎn)關(guān)注健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)內(nèi)容,確定維度來分析每一篇文本材料。
其次,將收集到的所有文本資料轉(zhuǎn)換成PDF文檔格式,然后導(dǎo)入NVivo軟件進(jìn)行分析。NVivo軟件分析數(shù)據(jù)的核心是節(jié)點(diǎn)代碼,節(jié)點(diǎn)和代碼可以在軟件的主頁上看到。編碼通過標(biāo)準(zhǔn)化的文本標(biāo)記,將文本所涵蓋的信息標(biāo)記在相應(yīng)的相關(guān)節(jié)點(diǎn)下,節(jié)點(diǎn)一般分為空閑節(jié)點(diǎn)和樹節(jié)點(diǎn)[10],不確定的數(shù)據(jù)屬性臨時(shí)標(biāo)記為空閑節(jié)點(diǎn)。具有主層次結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)在樹節(jié)點(diǎn)及其子節(jié)點(diǎn)下分組。
由于本研究的政策文本來源于國家宏觀層面的鄉(xiāng)村振興相關(guān)文件,內(nèi)容較為寬泛,因此需要先從對國家發(fā)布的鄉(xiāng)村振興的政策文本內(nèi)容進(jìn)行首輪篩選和總體情況分析,通過詞頻高低來初步判斷政策導(dǎo)向和關(guān)注重點(diǎn), 詞頻越高說明其在政策中所代表的內(nèi)容越重要[11]。根據(jù)首輪總體情況分析結(jié)果再對部分地方省市發(fā)布的鄉(xiāng)村振興的政策文本內(nèi)容進(jìn)行第二輪細(xì)化分析。
信息摘錄工作完畢,進(jìn)行編碼整理。將PDF文檔中的信息按照既定維度為基礎(chǔ),經(jīng)過多次編碼梳理材料,整理成二級編碼,編碼結(jié)束后,運(yùn)用Excel進(jìn)行編碼錄入[12],并歸類至健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)政策分析框架。從政策工具類型、政策靶點(diǎn)、政策力度的角度作進(jìn)一步分析歸納。
政策協(xié)調(diào)性對政策實(shí)施的效果存在著顯著影響[12],而政策工具類型、政策靶點(diǎn)與政策力度的適配性則是政策協(xié)調(diào)性的重要表現(xiàn)。因此,只有當(dāng)政策工具類型、政策靶點(diǎn)和力度之間能夠相互協(xié)調(diào)、相互支持、相互匹配時(shí),才能產(chǎn)生最佳的政策協(xié)同效果。隨著鄉(xiāng)村振興的不斷推進(jìn),健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)政策的數(shù)量不斷增加,政策靶點(diǎn)日益多元,政策工具日趨豐富,為了能全面剖析復(fù)雜的健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策體系,本文構(gòu)建了政策工具、政策靶點(diǎn)和政策力度三維分析框架(圖1)。
1.4.1 X維度:政策靶點(diǎn) 政策靶點(diǎn)是指政策工具瞄向政策目標(biāo)的聚焦點(diǎn),只有當(dāng)政策工具靶點(diǎn)與健康鄉(xiāng)村建設(shè)需要相匹配時(shí),才會(huì)取得最佳的政策實(shí)施效果。本文運(yùn)用ERG需要理論[14],將一級靶點(diǎn)分為生存需要、關(guān)系需要、成長需要3個(gè)方面,一級靶點(diǎn)下又分為20個(gè)二級靶點(diǎn)。
1.4.2 Y維度:政策工具類型 政策工具是政策目標(biāo)與實(shí)施成果之間的紐帶[15]。通過選擇恰當(dāng)?shù)恼吖ぞ?并對其進(jìn)行有效利用,才能使政策執(zhí)行結(jié)果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 本研究基于鄉(xiāng)村振興政策中提到的健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)內(nèi)容的特點(diǎn),根據(jù)已有研究成果,結(jié)合政策文件中提到的重要內(nèi)容,將政策工具分為命令型、能力建設(shè)型、象征和勸誡性3種類型。
1.4.3 Z維度:政策力度 政策力度取決于政策發(fā)布主體的行政級別和發(fā)布形式,是政策權(quán)威性的反映。本文根據(jù)發(fā)文機(jī)構(gòu)的級別和數(shù)量對每個(gè)政策文件整體的政策力度進(jìn)行賦值[16]。健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策力度分為 4級,分別賦值1~4分,得分越高表示政策力度越大。見表1。
表1 健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策力度劃分標(biāo)準(zhǔn)
2.1.1 國家政策文件基本情況 調(diào)查顯示,自十九大提及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略以來,中共中央近年來相繼出臺(tái)了有關(guān)鄉(xiāng)村振興的文件,2017、2019、2020、2022年出臺(tái)的國家鄉(xiāng)村振興相關(guān)政策中健康部分的文件數(shù)均為1;2018年出臺(tái)的國家鄉(xiāng)村振興相關(guān)政策中健康部分的文件數(shù)為2;2021年國家鄉(xiāng)村振興相關(guān)政策中健康部分的文件為13。其中2021年出臺(tái)的相關(guān)文件數(shù)較其他年份有明顯的增幅,占近6年來國家出臺(tái)文件總數(shù)68.42%。目前國家出臺(tái)鄉(xiāng)村振興相關(guān)政策中涉及健康的文件數(shù)最多的年份集中在2018—2021年。
2.1.2 省市政策文件基本情況 調(diào)查顯示,近4年來,福建省鄉(xiāng)村振興相關(guān)政策有關(guān)健康的文件數(shù)為8,在11個(gè)省份中出臺(tái)數(shù)最多,占出臺(tái)總文件數(shù)的18.18%;出臺(tái)文件數(shù)最少的是江西省,出臺(tái)數(shù)為2,占出臺(tái)總文件數(shù)的4.55%。其中,出臺(tái)文件數(shù)最多的年份為2021年,出臺(tái)數(shù)為32,占近4年出臺(tái)總數(shù)的72.73%,2021年大多數(shù)省份文件出臺(tái)數(shù)都出現(xiàn)了明顯增幅。四川、海南、寧夏、陜西文件出臺(tái)數(shù)均集中在2021年,同期其余7個(gè)省份出臺(tái)文件數(shù)有增加的趨勢,江西省未出臺(tái)文件數(shù)。見表2。
2.2.1 國家健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要舉措分析 國家有關(guān)鄉(xiāng)村振興的文本內(nèi)容中提到的健康鄉(xiāng)村建設(shè)的內(nèi)容可編碼成三級節(jié)點(diǎn)。一級節(jié)點(diǎn)是對子節(jié)點(diǎn)內(nèi)容的方向性概括,有公共衛(wèi)生、健康文化、醫(yī)療、醫(yī)療保障4個(gè)大的方面。一級節(jié)點(diǎn)下又分為若干個(gè)子節(jié)點(diǎn),子節(jié)點(diǎn)中的內(nèi)容是對一級節(jié)點(diǎn)內(nèi)容的細(xì)化分類,能更加直觀地了解到健康鄉(xiāng)村建設(shè)具體內(nèi)容的推進(jìn),從而更好的分析歸納健康鄉(xiāng)村的內(nèi)涵。一級節(jié)點(diǎn)中公共衛(wèi)生編碼參考點(diǎn)最多,有24個(gè),編碼材料來源于9個(gè)文件,公共衛(wèi)生在健康鄉(xiāng)村建設(shè)中的地位尤為重要,國家非常重視這一方面;健康文化編碼參考點(diǎn)最少,有8個(gè),編碼材料來源有6個(gè)文件,來源較少,可見國家發(fā)布的多個(gè)政策文件中未涉及健康文化方面的內(nèi)容。見表3。
表2 2018—2021年部分省份鄉(xiāng)村振興相關(guān)政策有關(guān)健康的文件數(shù)
2.2.2 部分省市健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要舉措分析 部分省市鄉(xiāng)村振興政策文件中有關(guān)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的內(nèi)容整合為一級和二級編碼,一級編碼有公共衛(wèi)生、健康文化、醫(yī)療保障、醫(yī)療、產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展五個(gè)方面。公共衛(wèi)生下的二級編碼有6個(gè),健康文化下的二級編碼有2個(gè),醫(yī)療保障下的二級編碼有3個(gè),醫(yī)療下的二級編碼有7個(gè),產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展下的二級編碼有2個(gè)。整體來看,省市政策文件中健康鄉(xiāng)村建設(shè)醫(yī)療和公共衛(wèi)生方面涉及的內(nèi)容較多,健康文化和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展方面涉及的內(nèi)容較少。影響居民健康的因素來源于生產(chǎn)、生活等眾多領(lǐng)域[17]各個(gè)省市政策文件中都有提到的占比最大的內(nèi)容有改善人居環(huán)境、農(nóng)村精神文明建設(shè)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。人居環(huán)境臟、亂、差是影響村民生活質(zhì)量和健康水平提高的重大隱患[18]。加強(qiáng)鄉(xiāng)村人居環(huán)境治理工作,是提高農(nóng)民生活質(zhì)量、建設(shè)健康鄉(xiāng)村的重要舉措[19]。見表4。
為了深入剖析健康鄉(xiāng)村建設(shè)的內(nèi)涵,本文從政策靶點(diǎn)、政策工具、政策力度3個(gè)維度進(jìn)行分析?;谡甙悬c(diǎn)、政策工具和政策力度三維分析框架,對63份政策文件中健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)條目進(jìn)行編碼和歸類。見表5。
政策靶點(diǎn)維度方面,首先列出一級指標(biāo)和二級指標(biāo),一級指標(biāo)根據(jù)人本主義需要理論梳理形成了生存需要、關(guān)系需要和成長需要3個(gè)一級政策靶點(diǎn);二級指標(biāo)根據(jù)政策文本編碼情況表中的條目進(jìn)行分類和歸納。最終得出生存需要下有7個(gè)二級指標(biāo),關(guān)系需要下有5個(gè)二級指標(biāo),成長需要下有8個(gè)二級指標(biāo),成長需要下的指標(biāo)最多。政策靶點(diǎn)共編碼86條內(nèi)容,其中生存需要和成長需要涉及的政策內(nèi)容居多,都有31條,占比36.05%,關(guān)系需要涉及的政策內(nèi)容最少,有24條,占比27.90%。
表3 政策文本編碼情況表(國家)
表4 部分省份政策文本編碼情況表
政策工具維度方面,本文將政策工具分為能力建設(shè)型、象征勸誡型、命令型3種類型。能力建設(shè)型下有7個(gè)二級指標(biāo),象征勸誡型下有5個(gè)二級指標(biāo),命令型下有5個(gè)二級指標(biāo),能力建設(shè)型指標(biāo)最多。政策工具共編碼74條內(nèi)容,其中能力建設(shè)型涉及的政策內(nèi)容最多,有26條,占比35.14%,命令型涉及的內(nèi)容最少,有23條,占比31.08%。
政策力度維度方面,有效總計(jì)數(shù)文件為40份,健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策力度分為 4級,中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳聯(lián)合發(fā)文得分4分,是最高得分,有11份文件,占比27.50%;國務(wù)院單獨(dú)發(fā)文得分為3分,有12份文件,占比30.00%;3個(gè)及以上部委聯(lián)合發(fā)文得分為2,有2份文件,占比5.00%,文件中涉及健康鄉(xiāng)村的條款最少,占比最小;各部委單獨(dú)發(fā)文得分為1,有15份文件,占比37.50%,文件中涉及健康鄉(xiāng)村的內(nèi)容較多,占比最多,但發(fā)文單位權(quán)威性不足,政策力度有待提高??傮w而言,我國現(xiàn)有健康鄉(xiāng)村建設(shè)相關(guān)政策呈現(xiàn)出高效力級別、覆蓋性文件較多,多部門聯(lián)合、針對性文件少,政策力度整體有待提高。
本文共收集了國家出臺(tái)的鄉(xiāng)村振興相關(guān)的政策文本19份,部分省份出臺(tái)的政策文本44份。國家層面健康鄉(xiāng)村建設(shè)有關(guān)政策文本中提到的最多的有公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障方面。省份政策文件中健康鄉(xiāng)村建設(shè)醫(yī)療和公共衛(wèi)生方面涉及的內(nèi)容較多,健康文化和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展方面涉及的內(nèi)容較少。綜合來看,國家及省份對于健康鄉(xiāng)村建設(shè)關(guān)注更多的是醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障這三方面。省份層面的文件整體上遵循國家政策,是對國家層面政策的延續(xù)。省份相比國家文件中的規(guī)劃更加詳細(xì),還提出了產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展這一內(nèi)容,涉及的有鄉(xiāng)村健康旅游業(yè)發(fā)展這方面的內(nèi)容,鄉(xiāng)村康旅的形式包括旅游+康養(yǎng)、休閑養(yǎng)生、健康管理服務(wù)等[20],是健康鄉(xiāng)村建設(shè)發(fā)展中創(chuàng)新性的內(nèi)容。
我國目前健康鄉(xiāng)村建設(shè)中還存在許多問題。目前,該領(lǐng)域比較突出的幾個(gè)問題是:由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力低下導(dǎo)致的供需嚴(yán)重失衡、基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生脫節(jié)、應(yīng)對大病救治能力有限、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后仍然對農(nóng)民健康問題造成嚴(yán)重制約[21]、雖然農(nóng)村人居環(huán)境已得到了明顯改善,但仍有多項(xiàng)短板需要補(bǔ)齊。尤其是在不平衡不充分問題依然突出的情況下,一些地區(qū)、領(lǐng)域的衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障還存在發(fā)展不足的問題[22]?,F(xiàn)行政策靶點(diǎn)主要聚焦于生存需要和成長需要,對醫(yī)療和公共衛(wèi)生、醫(yī)保方面的內(nèi)容涉及最多,而對優(yōu)化疾病分類救治措施、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合發(fā)展、發(fā)展休閑農(nóng)業(yè)涉及相對較少。因此,當(dāng)務(wù)之急是政府通過增加對基層醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入,以加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè),優(yōu)化疾病分類救治措施,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治水平,同時(shí)要抓住鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略發(fā)展契機(jī),大力推動(dòng)休閑農(nóng)業(yè)發(fā)展,實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展與農(nóng)民增收相互促進(jìn)的良性循環(huán)。
表5 健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策靶點(diǎn)、工具、力度條款頻數(shù)分布表
政策頒布的力度和針對性體現(xiàn)了政府的重視程度。通過分析我國健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策的有效性,結(jié)合政策類型和發(fā)行部門,可以從宏觀上反映政府部門之間的協(xié)調(diào)性?,F(xiàn)行政策中發(fā)文涉及健康鄉(xiāng)村內(nèi)容最多、占比最多的是各部委單獨(dú)發(fā)文,發(fā)文單位權(quán)威性不足,且多個(gè)部門聯(lián)合發(fā)文少,整體的政策力度有待提高。由于政策力度的高低反映了不同的政策發(fā)布主體[23],這進(jìn)一步說明不同政策主體對于健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策的關(guān)注有不同側(cè)重點(diǎn),即政策目標(biāo)有所不同。當(dāng)前健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策體系中政策靶點(diǎn)、政策工具和政策力度間存在不匹配的現(xiàn)象,這主要是因?yàn)檎咴O(shè)計(jì)缺乏頂層設(shè)計(jì)和長期總體規(guī)劃[24],可能是由于發(fā)行部門之間協(xié)調(diào)、聯(lián)動(dòng)不佳導(dǎo)致,國家應(yīng)完善頂層政策設(shè)計(jì),提高整體政策力度。
系統(tǒng)完善的政策工具在一定程度上能有效推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策的實(shí)施。通過對健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策工具進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),能力建設(shè)型工具使用最多, 象征勸誡型政策工具適中,命令型政策工具最少,政策工具應(yīng)用失衡,內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在較大差異[25]。健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策體系中政策工具與政策力度不匹配,發(fā)文機(jī)關(guān)沒有針對各地區(qū)的實(shí)際情況,選取適合的政策工具類型推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策實(shí)施,政策工具的有效性沒有得到充分體現(xiàn)[26]。因此,需提高整體政策力度、針對政策靶點(diǎn)的不足精準(zhǔn)發(fā)力、協(xié)調(diào)運(yùn)用政策工具。總而言之,在健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策的執(zhí)行過程中,要做到協(xié)調(diào)運(yùn)用政策工具,積極推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)政策的實(shí)施,讓農(nóng)民能夠更加理解健康鄉(xiāng)村建設(shè)的內(nèi)涵,為推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)打造良好的輿論氛圍。綜上,可將健康鄉(xiāng)村建設(shè)的內(nèi)涵歸納為: 把人的全面健康放在突出地位,不僅要關(guān)注醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)保等關(guān)乎身體健康的層面,也要從環(huán)境整治、健康文化、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等多維角度考慮,努力建設(shè)綜合、全面發(fā)展的健康鄉(xiāng)村。健康鄉(xiāng)村的定義不應(yīng)局限于醫(yī)療領(lǐng)域,還應(yīng)跟隨時(shí)代的進(jìn)步不斷做出擴(kuò)展。
利益沖突無