茍輝 項紅梅 鄒琴 陳吉輝

衰弱是指由于老年人脆弱性增加,生理儲備能力和抵御能力下降,導致老年人發(fā)生跌倒、住院、失能、死亡等不良結(jié)局風險增加[1-2]。大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚疾病,以正常皮膚或者紅斑基礎上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰為臨床表現(xiàn),多發(fā)于老年人。據(jù)報道,80%以上的病人發(fā)病年齡超過60歲,80歲以上人群發(fā)病率顯著升高[3]。老年BP病人機體免疫功能下降,且具有高齡、多病共存、營養(yǎng)不良、感染等與衰弱共同的高危因素[4-5]。目前,國內(nèi)外對老年BP病人衰弱的研究較少,因此,本研究調(diào)查老年BP住院病人衰弱發(fā)生情況,分析其影響因素,以期為建立老年BP病人衰弱預警模型和干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法,納入2020年8月至2022年2月在四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科住院的老年BP病人為研究對象。納入標準:(1)符合《中國臨床皮膚病學》[3]中關(guān)于BP的診斷標準,明確診斷為BP的病人;(2)年齡≥65歲。排除標準:(1)認知功能障礙;(2)合并嚴重肝、腎疾病,心功能衰竭及惡性腫瘤的病人。本研究共納入104例病人,所有病人均知情同意,自愿參加本研究,本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查[2020審(1074)號]。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具:(1)一般資料調(diào)查表:采用研究者自行設計的調(diào)查表收集病人的一般資料,包括人口學資料(年齡、性別、身高、體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型等)、疾病相關(guān)資料(合并疾病、既往史、用藥種類、是否使用糖皮質(zhì)激素治療等)以及實驗室檢查指標(抗BP-180抗體、BNP、血清白蛋白、血紅蛋白、CRP、HbA1c、TC、ALT、AST和鈣離子等)。(2)FRAIL衰弱篩查量表:采用 FRAIL量表[6]對老年BP住院病人進行衰弱評估,FRAIL量表包含疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病(患有>5種疾病)、體質(zhì)量下降5個條目,總分0～5分,0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5 分為衰弱。(3)日常生活活動能力(ADL):采用Barthel指數(shù)評定量表評估病人ADL,該量表包括排便控制、排尿控制、修飾、進食、洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯共10項,每個項目的完成情況根據(jù)是否需要幫助及需要幫助的程度分別計為15分、10分、5分、0分,共計0～100分,得分越高,說明病人的ADL越好。(4)營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002):NRS2002篩查總評分=疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分,總分0～7分,≥3分為具有營養(yǎng)不良風險,<3分為無營養(yǎng)不良風險。(5)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI):PSQI由19個自評條目和5個他評條目構(gòu)成,共包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、夜間睡眠障礙、催眠藥物應用和日間功能障礙7個因子,每個因子按0～3分計分,各因子得分之和為PSQI總分,總分值0～21分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。

1.2.2 資料收集方法:在入院后24 h內(nèi)對符合納入標準的病人進行問卷調(diào)查,由研究人員統(tǒng)一發(fā)放問卷,發(fā)放前向研究對象解釋研究目的、內(nèi)容及問卷填寫所需時間及研究的保密性,獲得病人同意后簽署知情同意書。調(diào)查問卷以面對面的形式進行逐條詢問,并對病人不能理解的內(nèi)容以統(tǒng)一的語言進行解釋說明,問卷當場回收并檢查其完整性。本研究共發(fā)放問卷110份,回收104份,問卷有效回收率為94.5%。入院當日或次日清晨由經(jīng)過培訓的護士采集病人的靜脈血送檢,抗BP-180抗體采用ELISA測定,電化學發(fā)光法測定BNP(cob-701)和CRP(貝克曼2000),雙縮脲試劑法測定血清白蛋白(cob-801),比色法測定血紅蛋白(SYSMEX全自動生化分析儀),高壓液相色譜法測定HbA1c,酶法測定ALT、AST和TC(cob-801),分光光度法測定鈣離子(cob-801)。

2 結(jié)果

2.1 老年BP住院病人的衰弱現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查病人104例,年齡65～92歲,平均(75.8±7.1)歲,男64例(61.5%),女40例(38.5%),根據(jù)FRAIL量表得分,本組研究對象中衰弱期64例(61.5%),非衰弱/衰弱前期40例(38.5%)。

2.2 老年BP住院病人衰弱的單因素分析 結(jié)果顯示,非衰弱/衰弱前期組和衰弱組之間年齡、BMI、合并癥、是否臥床、腦卒中史、冠心病、慢性肺部疾病、下肢靜脈血栓、是否使用激素治療、抗BP-180抗體、ADL評分、營養(yǎng)不良風險、血紅蛋白、血清白蛋白、CRP、BNP、HbA1c、TC、鈣離子差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 老年BP住院病人發(fā)生衰弱的多因素分析 以是否發(fā)生衰弱為因變量(否=0,是=1),將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入回歸方程,采用Logistic 回歸進行多因素分析,結(jié)果顯示,年齡、ADL評分、抗BP-180抗體、CRP、BNP是老年BP住院病人發(fā)生衰弱的影響因素(P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 老年BP住院病人衰弱發(fā)生率高 本研究中老年BP住院病人衰弱發(fā)生率為61.5%,高于內(nèi)科老年住院病人(53.5%)[7]和一般社區(qū)老年人(17.83%)[8]。分析其原因可能有:(1)不同研究選用的衰弱評估工具不同,所得衰弱的發(fā)生率差異較大;(2)本次研究對象年齡≥65歲,高于其他研究(年齡≥60歲),可能導致本研究得到的衰弱發(fā)生率較高;(3)本研究調(diào)查對象均處于疾病活動期,皮損面積大,疼痛和瘙癢劇烈,基礎情況差,需要住院治療,其衰弱發(fā)生率可能較一般老年人高。老年BP住院病人的衰弱發(fā)生率較高,提示臨床護士應積極開展對此類病人衰弱的預防護理。

3.2 BP住院病人衰弱的影響因素

3.2.1 高齡、低ADL的老年BP住院病人更易出現(xiàn)衰弱:本研究結(jié)果顯示,高齡、低ADL的老年BP住院病人更易發(fā)生衰弱。與楊帆等[9]和Sánchez-García等[10]的研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明,年齡是衰弱的獨立影響因素[11],隨著年齡的增長,病人可能會出現(xiàn)軀體活動障礙、認知功能下降、多器官退行性病變、多病共存、多重用藥等問題,增加衰弱發(fā)生的風險[12]。ADL是高齡老年人衰弱的重要預測因素[13]。本研究中,衰弱組病人ADL得分明顯低于非衰弱組,已有多項研究證實,ADL與衰弱相互影響[14],即ADL下降的病人衰弱發(fā)生率較高,同時衰弱也會導致病人的ADL下降。因此,臨床醫(yī)務人員需要特別關(guān)注高齡和ADL下降的病人,積極開展相應干預措施,減少住院不良事件的發(fā)生。

3.2.2 疾病活動期的老年BP住院病人更易出現(xiàn)衰弱:抗BP-180抗體是反映BP病人疾病活動度的有效指標[15]?？笲P-180抗體水平升高,病人皮膚出現(xiàn)水皰和糜爛,提示病人的病情重[16]。本研究結(jié)果顯示,抗BP-180抗體是BP老年住院病人衰弱的預測因素,分析可能的原因有:(1)住院接受治療的老年BP病人通常病情較重,大面積的皮膚水皰和糜爛,病人常常伴隨持續(xù)性疼痛和瘙癢,而疼痛是衰弱的重要危險因素[17]。(2)病人皮膚反復出現(xiàn)水皰及糜爛,導致病人蛋白質(zhì)大量丟失,出現(xiàn)低蛋白血癥。既往研究顯示,病人營養(yǎng)不良、白蛋白下降是衰弱的危險因素[18-19]。(3)病情嚴重的BP病人需長期應用大劑量糖皮質(zhì)激素來控制病情,劉慧佳等[20]研究發(fā)現(xiàn),應用糖皮質(zhì)激素是重癥監(jiān)護病人獲得性衰弱的危險因素。這可能是因為糖皮質(zhì)激素會激活體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體,引發(fā)受體功能失調(diào)、肌肉神經(jīng)調(diào)配功能紊亂[21],導致病人肌肉結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)損害而發(fā)生衰弱。

3.2.3 合并感染、心功能下降的老年BP住院病人更易出現(xiàn)衰弱:研究表明,炎癥介質(zhì)通過抑制生長因子、增加分解代謝和干擾穩(wěn)態(tài)信號傳導等機制引起老年人衰弱和多病共存[22]。本研究結(jié)果提示,CRP水平上升的老年BP住院病人衰弱風險增加,與一項系統(tǒng)評價結(jié)果基本一致[23]。BP病人由于高齡、皮膚屏障破壞、自身免疫異常、應用免疫抑制藥物導致感染風險增加[24],早期調(diào)節(jié)炎癥是一種有效的策略,可以延緩衰弱的出現(xiàn)[25]。臨床中醫(yī)務人員應該通過積極控制感染,如合理應用抗生素、無菌技術(shù)換藥等,降低病人衰弱的風險。

BNP是一種神經(jīng)激素,主要由心肌細胞分泌到血液中,以應對心室壁壓力增加、肥厚和容量過載[26]。同時,BNP升高在心血管疾病發(fā)病和死亡早期階段也起到提示作用,是心功能的診斷性生物標志物[27]。本研究結(jié)果提示,BNP是老年BP住院病人衰弱的影響因素,與陳澤坤等[28]的研究結(jié)果一致。因此,臨床醫(yī)務人員應密切關(guān)注合并感染、心功能下降的老年BP病人,通過監(jiān)測CRP和BNP的變化,采取相應的處理措施,延緩病人衰弱的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究中老年BP住院病人衰弱發(fā)生率較高,高齡、ADL下降,抗BP-180抗體、CRP和BNP升高是BP病人衰弱的高危因素。臨床醫(yī)護人員應該早期積極對BP病人進行衰弱篩查,并采取針對性措施,如制定合理的治療方案控制病情、積極控制感染、改善心功能等,以降低BP病人的衰弱發(fā)生風險,減少住院期間不良事件的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量。本研究采用FRAIL量表對BP病人的衰弱情況進行調(diào)查,可能與使用其他衰弱量表的研究在老年人衰弱發(fā)生率上有一定的差異。由于時間和其他因素的限制,本研究僅對1家醫(yī)院的皮膚科住院病人進行橫斷面調(diào)查,樣本的代表性和推廣性有一定的局限,在今后的研究中可進一步開展大樣本、多中心的研究以探究老年BP住院病人衰弱的影響因素,以便為制定預防老年BP住院病人衰弱的干預措施提供依據(jù)。