周 威,張占豐

周威,張占豐,浙江省湖州市第一人民醫(yī)院藥劑科 浙江省湖州市 313000

0 引言

胃癌為中老年人群高發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤,手術(shù)切除為治療胃癌重要手段,利于控制疾病進(jìn)展,延長生存周期,但中老年人群常合并基礎(chǔ)疾病,這給圍術(shù)期管理造成了挑戰(zhàn)[1,2].冠心病為中老年人常見心血管疾病,患者心臟功能較弱,合并冠心病胃癌患者行手術(shù)切除時(shí),由于手術(shù)刺激、術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用導(dǎo)致機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)、代謝及血流動力學(xué)紊亂,更易增加心臟負(fù)荷,引起心臟不良事件,影響患者術(shù)后恢復(fù),甚至威脅患者生命.瑞舒伐他汀屬他汀類藥物,其不僅能起到降脂作用,且利于提高冠心病患者心功能.參附注射液作為一種中藥制劑,可起到強(qiáng)心、抗炎等作用,利于促進(jìn)患者心功能恢復(fù),既往研究表明其在減輕心臟手術(shù)應(yīng)激、保護(hù)心肌、改善循環(huán)功能、減輕手術(shù)應(yīng)激均具有顯著作用[3-5].本研究嘗試觀察參附注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀對合并冠心病胃癌手術(shù)切除患者心肌損傷及不良事件發(fā)生率的影響.報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2018-07/2021-07我院冠心病胃癌手術(shù)切除患者86例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對照組,各43例.兩組一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量、病灶直徑、手術(shù)時(shí)間、病灶部位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、心功能分級(NYHA)等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表1.

1.2 方法 兩組入室后,均創(chuàng)建靜脈通路,密切監(jiān)測心率、心電圖、動脈氧飽和度、動脈血壓等情況,術(shù)中均采取全麻,將腦電雙頻指數(shù)值維持在45-60.于此基礎(chǔ)上對照組瑞舒伐他汀(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213421): 術(shù)前3 d予以瑞舒伐他汀10 mg/次,1次/d,術(shù)后待患者胃腸功能恢復(fù)后持續(xù)應(yīng)用2 d.研究組予以參附注射液(華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20043116)聯(lián)合瑞舒伐他汀: 瑞舒伐他汀應(yīng)用劑量與方法同對照組;參附注射液: 于術(shù)前1 d與手術(shù)開始前5 min分別輸注含有參附注射液1 mg/kg的生理鹽水100 mL,術(shù)后以相同劑量輸注3 d,1次/d.兩組術(shù)后均采取保護(hù)胃黏膜、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療.

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后恢復(fù)情況,如住院時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等;(2)術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h血液指標(biāo),上述時(shí)間點(diǎn)分別采集患者空腹靜脈血樣5 mL,離心10 min(3000 r/min),取上層清液,以免疫比濁法測定血清超超敏-C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,放射免疫沉淀法檢測血清皮質(zhì)醇(corticosteroids,Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、腎上腺素(epinephrine,E)水平,電化學(xué)發(fā)光法檢測血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiactroponin Ⅰ,cTnⅠ)水平,試劑盒購于南京建成生物工程研究所,操作嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行;(3)術(shù)前、術(shù)后3 d心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、心排量(cardiac output,CO)]水平,應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲系統(tǒng)(邁瑞,DC-N3S)測定;(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 d心臟不良事件發(fā)生情況,如心律失常、心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗死等.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù),計(jì)量資料均確認(rèn)符合正態(tài)分布且具備方差齊性以(mean±SD)表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn);不同時(shí)間點(diǎn)、組間及交互作用下計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量分析;計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況 研究組術(shù)后住院時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較對照組短(P<0.05).見表2.

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平 兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用相比,有顯著差異(P<0.05),研究組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平增高幅度更小.兩兩比較,兩組術(shù)前上述血清指標(biāo)水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究組術(shù)后12 h、24 h上述血清指標(biāo)水平均較對照組低(P<0.05);兩組術(shù)后12 h、24 h上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前增高(P<0.05).見表3.

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平 兩組血清Cor、ACTH、E水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用相比,有顯著差異(P<0.05),研究組血清Cor、ACTH、E水平增高幅度更小.兩兩比較,兩組術(shù)前上述血清指標(biāo)水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究組術(shù)后12 h、24 h上述血清指標(biāo)水平均較對照組低(P<0.05);兩組術(shù)后12 h、24 h上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前增高(P<0.05).見表4.

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.4 兩組手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)水平 兩組血清CKMB、cTnⅠ水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用相比,有顯著差異(P<0.05),研究組血清CK-MB、cTnⅠ水平增高幅度更小.兩兩比較,兩組術(shù)前上述血清指標(biāo)水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究組術(shù)后12 h、24 h上述血清指標(biāo)水平均較對照組低(P<0.05);兩組術(shù)后12 h、24 h上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前增高(P<0.05).見表5.

表5 兩組手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.5 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)水平 兩組術(shù)前LVEF、CI、CO水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組術(shù)后3 d LVEF、CI、CO水平均較本組術(shù)前提高,且研究組高于對照組(P<0.05).見表6.

表6 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.6 兩組術(shù)后3 d心臟不良事件 兩組術(shù)后3 d心臟不良事件發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表7.

表7 兩組術(shù)后3 d心臟不良事件比較n(%)

3 討論

據(jù)有關(guān)流行病學(xué)研究報(bào)道,胃癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居第2位,患者5年生存率不足30%,屬嚴(yán)重威脅國民生命健康的疾病類型[6].手術(shù)切除為控制胃癌進(jìn)展重要手段,但手術(shù)創(chuàng)傷刺激及術(shù)中麻醉會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生劇烈炎癥應(yīng)激反應(yīng),不同程度損害心臟功能,特別是對并發(fā)冠心病患者而言,其心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)更高,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7].探尋一種有效圍術(shù)期處理方案為臨床亟待解決的重要課題.

瑞舒伐他汀屬經(jīng)典他汀類降脂藥,可有效降低低密度脂蛋白膽固醇水平調(diào)節(jié)血脂水平[8].近年來,陳軍等[9]研究報(bào)道,瑞舒伐他汀可有效減輕急性冠狀動脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后炎癥反應(yīng),緩解心肌損傷.汪琦等[10]研究證實(shí),對接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的2型糖尿病合并冠心病患者應(yīng)用瑞舒伐他汀處理可顯著減輕血管炎癥及心肌損傷.本研究數(shù)據(jù)顯示,對照組術(shù)后心功能得到一定程度改善.結(jié)合栗印軍等[11]研究報(bào)道,分析機(jī)制在于,瑞舒伐他汀可起到非特異性抗炎作用,并一定程度抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能,抑制血小板聚集,進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)心功能的作用.

目前,多種中藥制劑在心血管疾病治療中均獲得成功應(yīng)用,參附注射液為應(yīng)用較成熟制劑之一,蔡新勇等[12]研究發(fā)現(xiàn),參附注射液可通過調(diào)節(jié)Toll樣受體3、Toll樣受體4水平有效提高心肌缺血再灌注損傷后心臟功能.王恩德等[13]研究指出,參附注射液能減輕急性心力衰竭患者心肌損傷,促進(jìn)心功能恢復(fù).本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后12 h、24 h血清CK-MB、cTnⅠ水平均低于對照組,術(shù)后3 d的LVEF、CI、CO水平高于對照組,這與劉麗麗等[16]研究相符.CK-MB、cTnⅠ為靈敏心肌損傷標(biāo)志物,異常高表達(dá)可提示心肌損傷發(fā)生,且增高幅度與心肌損傷程度有關(guān)[14,15].LVEF、CI、CO為心功能指標(biāo),水平與心功能呈正相關(guān).由此可見,在瑞舒伐他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液可更更有效減輕心肌損傷,改善心功能.分析原因,參附注射液中含有烏頭類生物堿、人參皂苷等有效成分,藥理學(xué)研究證實(shí),烏頭類生物堿能提高α受體興奮性,增加冠脈血液供應(yīng);人參皂苷可減緩心率,降低心肌耗氧,抗心律失常,促進(jìn)冠脈擴(kuò)張,改善血液流變學(xué),進(jìn)而起到心肌保護(hù)作用,改善心功能.王曉君等研究報(bào)道,參附注射液應(yīng)用于老年冠心病并胃癌患者可起到心肌保護(hù)作用,降低術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).本研究中,兩組術(shù)后3 d心臟不良事件發(fā)生率較接近(P>0.05).作為一種具有益氣固脫、回陽救逆作用的中藥注射液能否在晚期內(nèi)改善患者預(yù)后仍有待將來進(jìn)一步論證.

此外,手術(shù)創(chuàng)傷刺激及術(shù)中麻醉造成的炎癥應(yīng)激反應(yīng)為引起心肌損傷的重要原因,有效減輕炎癥應(yīng)激也為圍術(shù)期處理的重要目標(biāo).hs-CRP、TNF-α、IL-6為體內(nèi)重要炎癥介質(zhì),高表達(dá)可促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生、進(jìn)展,從而激活血小板,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加重心臟組織缺血缺氧,引發(fā)心肌算上,其導(dǎo)致心肌損傷的作用已被國內(nèi)外研究證實(shí)[17-19].Cor、ACTH、E為應(yīng)激激素,正常狀態(tài)下其表達(dá)水平較低,當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)表達(dá)可顯著增高[20].本研究中,研究組術(shù)后12 h、24 h血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、Cor、ACTH、E水平均較低.說明在瑞舒伐他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液可更有效減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng),這也為聯(lián)合治療心肌損傷更輕的重要原因.分析原因與參附注射液所含烏頭類生物堿、人參皂苷膠可有效清除自由基、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、緩解炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān).另由本研究數(shù)據(jù)可知,研究組術(shù)后住院時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較短.提示應(yīng)用參附注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間.考慮原因與參附注射液可改善胃腸道黏膜血液灌注與氧合功能,緩解胃腸道黏膜上皮細(xì)胞損傷密切相關(guān)[21].也提示聯(lián)用參附注射液可加速患者術(shù)后恢復(fù),這也為聯(lián)合治療的優(yōu)勢之一.

4 結(jié)論

綜上,聯(lián)合應(yīng)用參附注射液與瑞舒伐他汀可減輕冠心病胃癌手術(shù)切除患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng),緩解心肌損傷,促進(jìn)患者恢復(fù),但對于延長參附注射液使用時(shí)間能否進(jìn)一步改善有待進(jìn)一步研究.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

手術(shù)切除為治療胃癌重要手段,但冠心病胃癌手術(shù)切除患者由于冠心病及手術(shù)雙重影響,更易增加心臟負(fù)荷,引起心臟不良事件,術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)性較高,甚至威脅患者生命.術(shù)后應(yīng)用瑞舒伐他汀利于提高冠心病患者心功能.且近年參附注射液在減輕心臟手術(shù)應(yīng)激、保護(hù)心肌、改善循環(huán)功能、減輕手術(shù)應(yīng)激均具有顯著作用.本研究嘗試觀察參附注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀減輕冠心病胃癌切除手術(shù)的應(yīng)用效果.中的應(yīng)激反應(yīng),提高手術(shù)安全性,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù).

實(shí)驗(yàn)動機(jī)

探討參附注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀圍術(shù)期用藥在合并冠心病胃癌手術(shù)切除患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),提高手術(shù)安全性,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的應(yīng)用效果.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本文選擇了中藥制劑參附注射液的準(zhǔn)確應(yīng)用,對冠心病胃癌手術(shù)切除病例進(jìn)行了臨床療效的觀察和實(shí)驗(yàn)研究,充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色,以期應(yīng)用參附注射液減輕胃癌切除手術(shù)及冠心病對患者的雙重創(chuàng)傷影響,改善患者術(shù)后心臟功能、保護(hù)心肌,切合臨床實(shí)際,準(zhǔn)確辨證治療.

實(shí)驗(yàn)方法

選取2018-07/2021-07我院冠心病胃癌手術(shù)切除患者86例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對照組,各43例.兩組均采取全麻,于此基礎(chǔ)上對照組瑞舒伐他汀,研究組予以參附注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀.對比兩組術(shù)后恢復(fù)情況以及術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h炎癥指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)、術(shù)前、術(shù)后3 d心功能指標(biāo)水平,并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3 d心臟不良事件.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

應(yīng)用中藥制劑參附注射液在減輕胃癌切除手術(shù)及冠心病對患者的雙重影響從臨床和實(shí)驗(yàn)證明是有效的,而且通過術(shù)后恢復(fù)情況、炎癥指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)、心功能指標(biāo)水平探討了作用機(jī)制,設(shè)計(jì)合理,數(shù)據(jù)詳實(shí).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

參附注射液聯(lián)合瑞舒伐他汀應(yīng)用于冠心病胃癌手術(shù)切除患者可減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng),減輕心肌損傷,促進(jìn)患者恢復(fù).

展望前景

中藥制劑參附注射液在減輕冠心病胃癌手術(shù)切除患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng),緩解心肌損傷,促進(jìn)患者恢復(fù)從臨床和實(shí)驗(yàn)證明是有效的,設(shè)計(jì)合理,數(shù)據(jù)詳實(shí),值得推廣繼承和研究.對臨床具有指導(dǎo)意義,對冠心病胃癌切除手術(shù)圍術(shù)期處理方案的研究具有借鑒意義.