吳文星,劉靜,吳凡,屈銘鴻

最新全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)提示全國(guó)≥60歲老年人口達(dá)2.64億人,占全國(guó)總?cè)丝诘?8.7%,我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。心血管疾病的老年患者常合并其他基礎(chǔ)疾病,如高尿酸血癥、慢性阻塞性肺病、糖尿病等,通常需使用多種藥物治療,易增加患者肝腎負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能不全時(shí),藥物經(jīng)腎臟排泄量減少,血藥濃度相應(yīng)升高,藥物不良反應(yīng)與毒性增多,甚至導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步下降[1]。本研究回顧性分析心血管疾病合并腎功能不全老年患者741例的用藥情況,對(duì)其藥物治療方案與典型不合理用藥病例進(jìn)行分析,探討心血管疾病合并腎功能不全老年患者在用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題及正確用藥方式,為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性分析2018年1月—2020年10月云南省阜外心血管病醫(yī)院收治的心血管病合并腎功能不全老年患者741例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性腎功能不全[氮質(zhì)血癥期腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)減少至正常的25%～50%,出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,血肌酐(SCr)高于正常,但<450 μmol/L;腎衰竭期eGFR減少至正常的10%～25%,SCr顯著升高(450～707 μmol/L);尿毒癥eGFR減少至正常的10%以下,SCr>707 μmol/L]、腎功能衰竭、慢性腎臟病等標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲;(3)住院期間腎功能監(jiān)測(cè)次數(shù)≥2次(用藥前后至少各1次)?；颊咧心?73例(63.83%),女268例(36.17%);年齡:60～69歲244例(32.93%),70～79歲324例(43.72%),≥80歲173例(23.35%)。

1.2 方法 對(duì)所納入患者資料進(jìn)行回顧性分析,采用Microsoft Excel 2010軟件記錄患者相關(guān)信息,包括性別、年齡、用藥情況、SCr值,計(jì)算eGFR。本研究采用CKD-EPI公式計(jì)算(表1),該公式具有更好的精確度及準(zhǔn)確性,與eGFR有較好的相關(guān)性,并根據(jù)eGFR對(duì)入院前后的腎功能進(jìn)行分期[2]。對(duì)目標(biāo)病例的藥物治療方案合理性評(píng)價(jià)基于相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)與《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]《冠心病合理用藥指南(第2版)》[4]《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[5]等指南及資料。統(tǒng)計(jì)不合理用藥類型、不合理用藥科室、不合理用藥藥物種類,并進(jìn)行帕累托圖繪制分析;采用IBM SPSS Statistics 23軟件分析占比最多的不合理用藥類型對(duì)腎功能的影響。對(duì)典型的不合理用藥案例進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 eGFR CKD-EPI公式

2 結(jié) 果

2.1 不合理用藥類型 741例中用藥合理496例,不合理245例,不合理率為33.06%。不合理用藥以用法用量不適宜問(wèn)題最為突出,占比61.63%,其他不合理用藥情況依次為無(wú)診斷用藥、遴選藥物不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等。不合理用藥類型的構(gòu)成,見(jiàn)表2、圖1。

圖1 不合理用藥類型帕累托圖

表2 不合理用藥類型

2.2 不合理用藥科室分布 以冠心病病區(qū)不合理用藥問(wèn)題最多,占比32.24%;心律失常病區(qū)與ICU不合理用藥問(wèn)題次之,不合理率分別為18.37%、11.43%,血管外科病區(qū)、急診病房、成人外科恢復(fù)室(SICU)3個(gè)科室不合理用藥率較低,見(jiàn)表3、圖2。

圖2 不合理用藥科室分布帕累托圖

表3 不合理用藥科室分布

2.3 不合理用藥藥物種類 心血管系統(tǒng)用藥不合理情況占61.22%,心血管藥物中鹽酸曲美他嗪片的不合理使用情況最為突出,其中使用鹽酸曲美他嗪片用法用量不適宜的病例共75例,表現(xiàn)為未根據(jù)腎功能情況選擇適宜的用法用量。不合理用藥藥物種類,見(jiàn)表4、圖3。

圖3 不合理用藥藥物種類帕累托圖

表4 不合理用藥藥物種類

3 典型病例分析

3.1 用法用量不適宜 患者,男,69歲,體質(zhì)量70 kg,主要診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓及慢性腎功能不全”,入院時(shí)eGFR為21.05 ml·min·-1·1.73 m-2,遵醫(yī)囑予鹽酸曲美他嗪片每次20 mg口服,每天3次。老年和腎功能受損的患者相較于健康青年受試者,鹽酸曲美他嗪暴露量增加,不良反應(yīng)發(fā)生率高,建議該患者根據(jù)腎功能調(diào)整給藥頻次為20 mg口服,每天2次。

患者,男,68歲,體質(zhì)量56 kg,主要診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)、高尿酸血癥、高血壓3級(jí)、慢性腎功能不全”,入院時(shí)eGFR為51.25 ml·min·-1·1.73 m-2,遵醫(yī)囑給予培哚普利叔丁胺片8 mg口服,每天1次;瑞舒伐他汀鈣片2 mg口服,每晚1次。培哚普利叔丁胺片在使用后完全通過(guò)腎臟代謝,可能會(huì)引起SCr、 尿素氮(BUN)等腎功能指標(biāo)水平表達(dá)升高,對(duì)腎功能造成一定的不利影響[6]。培哚普利叔丁胺片說(shuō)明書(shū)提示,腎功能損傷患者,eGFR為30～60 ml·min·-1·1.73 m-2時(shí),推薦劑量為2 mg口服,每天1次。相關(guān)研究提示,患者腎臟損傷時(shí),不建議使用瑞舒伐他汀鈣片作為調(diào)脂藥物,可更換為對(duì)腎功能影響較小的匹伐他汀鈣片進(jìn)行調(diào)脂治療。

3.2 遴選藥物不適宜 患者,男,63歲,體質(zhì)量75 kg,主要診斷為“2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)、急性腎功能不全氮質(zhì)血癥期、慢性腎功能不全”入院時(shí)eGFR為29.38 ml·min·-1·1.73 m-2,醫(yī)囑予鹽酸二甲雙胍腸溶片控制血糖。鹽酸二甲雙胍的主要以原形經(jīng)腎小管排泄,相關(guān)研究提示,嚴(yán)重腎功能受損的患者有二甲雙胍蓄積引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)與《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國(guó)專家共識(shí)(2019年更新版)》[7],eGFR<45 ml·min·-1·1.73 m-2的患者禁用二甲雙胍,建議更換為達(dá)格列凈。達(dá)格列凈是全球也是中國(guó)第一個(gè)用于2型糖尿病的鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋2抑制劑類藥物,可改善腎小球血管系膜的擴(kuò)張,減少糖基化終產(chǎn)物的積累,從而改善腎臟微循環(huán)[8];同時(shí)該藥物可降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),可減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生[9]。

3.3 溶媒選擇不適宜 患者,女,88歲,體質(zhì)量45 kg,主要診斷為“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,腎功能不全”,入院時(shí)eGFR為24.74 ml·min·-1·1.73 m-2,醫(yī)囑予二羥丙茶堿注射液入壺,溶媒為0.9%氯化鈉注射液。該藥物說(shuō)明書(shū)推薦,溶媒應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液予以稀釋,滴速30～40 滴/min,建議更換為合適的溶媒予以稀釋。二羥丙茶堿注射液通過(guò)腎臟排泄,持續(xù)高血藥濃度給藥增加腎臟負(fù)荷,腎功能不全的老年患者尿蛋白風(fēng)險(xiǎn)升高,需注意監(jiān)測(cè)給藥劑量、患者腎功能和其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 患者,男,81歲,體質(zhì)量54 kg,主要診斷為“肺動(dòng)脈高壓,擴(kuò)張型心肌病,慢性心力衰竭,慢性支氣管炎,上呼吸道感染,腎功能不全”,入院時(shí)eGFR為50.49 ml·min·-1·1.73 m-2,醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液霧化給藥。藥品說(shuō)明書(shū)推薦給藥途徑為慢速靜脈輸注。注射液與霧化制劑相比在霧化顆粒直徑、理化性質(zhì)、輔料等方面差異大,不推薦采用注射液劑型霧化給藥,可換用其他可霧化的藥物劑型治療慢性支氣管炎。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜 患者,男,78歲,體質(zhì)量33 kg,診斷為“Ⅱ型呼吸衰竭,冠狀動(dòng)脈性心臟病,急性心肌梗死,慢性心功能不全急性加重,慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,腎功能不全,重癥肺炎”,入院時(shí)eGFR為81.88 ml·min·-1·1.73 m-2,醫(yī)囑予同時(shí)使用茶堿緩釋片和多索茶堿注射液。茶堿為甲基嘌呤類藥物,多索茶堿為甲基黃嘌呤衍生物,均為茶堿衍生物,聯(lián)合用藥會(huì)增加藥物毒性,應(yīng)禁止同時(shí)使用。研究提示,腎功能不全且年齡>55歲,特別是男性和伴慢性肺部疾病的患者,任何原因引起的心力衰竭,更應(yīng)關(guān)注用藥患者的心律、呼吸狀態(tài),監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度,防止出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[9]。

3.6 存在禁忌證用藥 患者,女,76歲,體質(zhì)量45 kg,診斷為“Killip Ⅳ級(jí),肝功能衰竭,急性心肌梗死,凝血功能障礙,腎衰竭,心源性休克”,入院時(shí)eGFR為67.90 ml·min·-1·1.73 m-2,此后肝功能、腎功能、心功能持續(xù)下降,醫(yī)囑予異甘草酸鎂注射液護(hù)肝,藥物說(shuō)明書(shū)中禁忌證明確指出:“嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、心力衰竭、腎功能衰竭的患者和未能控制的重度高血壓患者禁用[10]”。患者用藥存在禁忌證,應(yīng)改為其他對(duì)腎功能影響較小的保肝藥物。

綜上所述,腎臟是藥物及其代謝物的重要排泄器官,腎功能不全患者往往面臨藥物選擇和給藥劑量的用藥風(fēng)險(xiǎn),加上此類患者多合并高血壓、糖尿病、高血脂及感染等疾病,需長(zhǎng)期服用多種藥物[11]。為促進(jìn)臨床合理用藥,對(duì)心血管病合并腎功能不全的老年患者應(yīng)重視其個(gè)體化治療,根據(jù)患者腎功能,藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、對(duì)腎臟的毒性大小和治療窗等,綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病,選用合適的藥物、劑量、給藥頻次,同時(shí)密切觀察療效和腎功能變化,監(jiān)測(cè)血藥濃度,及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。