張丹丹,趙嫦瑩,楊訪,張意輝,左彬

作者單位: 510400 廣州市,廣東省工傷康復(fù)中心

肩關(guān)節(jié)疼痛為腦卒中偏癱患者常見(jiàn)并發(fā)癥,會(huì)引起偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、被動(dòng)活動(dòng)受限等,且關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋時(shí)疼痛可加重,影響偏癱后康復(fù)訓(xùn)練,不利于機(jī)體功能恢復(fù)[1-2]。目前,非甾體抗炎藥為治療腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛常用手段,塞來(lái)昔布較為常用,口服后可迅速抑制肩關(guān)節(jié)周圍致痛物質(zhì)釋放,減輕肩關(guān)節(jié)疼痛感,以促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[3-4]。但塞來(lái)昔布單用效果有限,患者疼痛緩解較慢。局部封閉注射療法是一種將藥物注射至局部軟組織內(nèi)的治療方式,給藥后可于注射部位建立高藥物濃度環(huán)境,縮短藥物起效時(shí)間,以快速發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。鑒于此,本研究觀察局部封閉注射聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2020年12月廣東省工傷康復(fù)中心收治的腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛患者60例,依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組男17例,女13例;年齡47～68(57.91±4.43)歲;體質(zhì)指數(shù)20～28(24.27±1.40)kg/m2;卒中類型:腦梗死20例,腦出血10例;疼痛部位:左側(cè)18例,右側(cè)12例。對(duì)照組男19例,女11例;年齡48～67(57.86±4.39)歲;體質(zhì)指數(shù)20～28(24.27±1.32)kg/m2;卒中類型:腦梗死21例,腦出血9例;疼痛部位:左側(cè)16例,右側(cè)14例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)腦出血或缺血性腦卒中;首次發(fā)病;肩關(guān)節(jié)B型超聲提示肩峰下滑囊炎、肩袖水腫、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘積液等肩關(guān)節(jié)多發(fā)粘連性關(guān)節(jié)炎改變,且伴有肩關(guān)節(jié)疼痛,存在明顯壓痛點(diǎn);患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):肩關(guān)節(jié)骨折、畸形患者;惡性腫瘤患者;肝腎功能不全患者;合并急性炎性疾病患者;伴有痛風(fēng)等疾病者。

1.3 治療方法 2組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組患者予以塞來(lái)昔布膠囊(G.D.Searle LLC生產(chǎn))0.4 g口服,每天1次。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用局部封閉注射治療,予復(fù)方倍他米松注射液[重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格:1 ml ∶二丙酸倍他米松(以倍他米松計(jì))5 mg與倍他米松磷酸鈉(以倍他米松計(jì))2 mg]1 ml+鹽酸利多卡因注射液(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:5 ml ∶0.1 g)0.1 g+生理鹽水10 ml于痛點(diǎn)分別注射,共注射2次,每次間隔1周。2組均持續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)疼痛評(píng)分:于治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià),準(zhǔn)備1根10 cm的長(zhǎng)尺,由患者自行在標(biāo)尺上標(biāo)注能反映肩膀疼痛的位置,0～10 cm對(duì)應(yīng)0～10分,得分越高疼痛越嚴(yán)重;(2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM):于治療前后使用角度尺測(cè)量2組患者肩前屈的被動(dòng)無(wú)痛活動(dòng)范圍;(3)上肢功能:治療前后采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)[6]對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià),包括上肢能否做出反射活動(dòng)、能否進(jìn)行屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌能否共同運(yùn)動(dòng)等,總分66分,得分越高越好;(4)日常生活能力:治療前及治療4周后,采用改良Bathel指數(shù)(MBI)[7]評(píng)價(jià)2組日常生活能力,包括大小便、修飾等10個(gè)小條目,總分100分,得分越高越好;(5)不良反應(yīng):包括頭痛、惡心、腹瀉等。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:肩關(guān)節(jié)疼痛消失,肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無(wú)明顯受限;有效:肩關(guān)節(jié)疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限;無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率為93.33%,高于對(duì)照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038),見(jiàn)表1。

2.2 VAS評(píng)分、PROM、上肢FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較 治療前,2組患者VAS評(píng)分、PROM、上肢FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組患者VAS評(píng)分較治療前降低,PROM較治療前增大,上肢FMA評(píng)分、MBI評(píng)分較治療前升高,且觀察組上述指標(biāo)改善幅度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后VAS評(píng)分、PROM、上肢FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)頭痛1例、惡心1例,不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%(2/30);觀察組出現(xiàn)頭痛1例、惡心1例、腹瀉1例,不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%(3/30),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床認(rèn)為偏癱后上肢功能鍛煉、搬動(dòng)患者的過(guò)程中,一旦肩部處置不當(dāng),易引起肩胛骨后滑,促使肩胛骨與肱骨運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降,久之則會(huì)損傷關(guān)節(jié)囊、肌腱等組織,誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛[8-9]。偏癱后肌力減弱,肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群對(duì)于上肢的牽引力隨之減弱,使肩袖支持功能受損,降低對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固的作用,增加肩關(guān)節(jié)半脫位風(fēng)險(xiǎn),加劇關(guān)節(jié)疼痛;加之偏癱后肌肉痙攣,肩關(guān)節(jié)周圍肌群痙攣后可影響肩胛骨、肱骨協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),進(jìn)一步促使肩部軟組織活動(dòng)時(shí)受壓、疼痛[10-11]。此外,關(guān)節(jié)粘連、肩手綜合征、肩關(guān)等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,肩袖動(dòng)態(tài)控制力量下降,致使局部血液循環(huán)不暢,致痛物質(zhì)、炎性因子、纖維素堆積,造成肩關(guān)節(jié)疼痛加劇,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)訓(xùn)練正常進(jìn)行[12]。

塞來(lái)昔布為特異性環(huán)氧化酶-2抑制劑,口服后吸收良好,可抑制環(huán)氧化酶-2活性,阻止花生四烯酸代謝,以減少前列腺素生成,從而發(fā)揮抗炎止痛作用[13]。相較于傳統(tǒng)非甾體抗炎藥物,塞來(lái)昔布抗炎鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng),對(duì)消化道黏膜刺激作用更小[14]。但單藥作用機(jī)制有限,不利于快速止痛。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組;觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組,PROM大于對(duì)照組,上肢FMA評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組;2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明局部封閉注射聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛效果確切,可減輕上肢功能障礙,改善日常生活能力。分析原因?yàn)榫植糠忾]注射為目前治療局部疼痛的新手段,注射藥物多以麻醉藥物+激素類藥物為主,其中麻醉藥物起效快,可迅速抑制局部疼痛信號(hào)傳導(dǎo),減少傷害性刺激持續(xù)傳入中樞,起到快速鎮(zhèn)痛作用[15-16]。激素類藥物常用復(fù)方倍他米松,局部注射后能抑制早期炎性反應(yīng),減少炎性物質(zhì)釋放,可降低毛細(xì)血管通透性,改善炎性物質(zhì)滲出情況,且該藥于炎性反應(yīng)后期能阻止滑膜細(xì)胞增生,預(yù)防纖維粘連。復(fù)方倍他米松是由高溶解性與低溶解性倍他米松組成,前者吸收迅速,后者吸收緩慢,給藥后起效快、維持作用時(shí)間較長(zhǎng),利于減輕局部無(wú)菌性炎性反應(yīng),加快肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織放松[17-18]。局部封閉注射聯(lián)合塞來(lái)昔布后可協(xié)同增效,進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果,有利于康復(fù)鍛煉的開(kāi)展,通過(guò)持續(xù)康復(fù)鍛煉,有效提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,恢復(fù)部分生活自理能力,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。但本研究有不足之處,由于樣本容量小、觀察指標(biāo)少,且缺少遠(yuǎn)期隨訪指標(biāo),研究結(jié)果可能存在一定偏倚,今后的研究中,還需擴(kuò)大樣本容量,增加觀察指標(biāo),并通過(guò)延長(zhǎng)觀察時(shí)間,進(jìn)一步觀察局部封閉注射聯(lián)合塞來(lái)昔布治療腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛的效果。

綜上所述,局部封閉注射聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊治療腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛效果顯著,可改善患者上肢功能,恢復(fù)患者部分日常生活能力,且安全性高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。