徐 虹,王重娟,王 麗,朱 著

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院藥學(xué)部,云南 昆明 650051)

支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜以及周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。急性支氣管炎是由感染、理化刺激或過(guò)敏等引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。慢性支氣管炎急性發(fā)作(acuteexacerbation of chronic bronchitis,AECB)可由環(huán)境、變應(yīng)原或吸煙刺激等引起,表現(xiàn)為病情穩(wěn)定的慢性支氣管炎突然出現(xiàn)痰量增多、膿性痰或呼吸短促等[1]。急性支氣管炎和AECB的西醫(yī)治療主要是鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙和抗感染等,有一定療效,但存在耐藥及較大不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著相關(guān)中醫(yī)診療指南的發(fā)布[2],三拗片來(lái)源于《太平惠民和劑局方》中傳統(tǒng)藥方,臨床上常聯(lián)合西藥用于急性支氣管炎和AECB的治療。本研究首次系統(tǒng)評(píng)價(jià)三拗片聯(lián)合西藥運(yùn)用于急性支氣管炎以及AECB治療的有效性和安全性,為臨床用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索時(shí)間:自建庫(kù)至2021年3月。數(shù)據(jù)庫(kù):EMbase、Scopus、PubMed、Cochrane Library、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI、ClinicalTrials.gov和中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心。收集三拗片用于急性支氣管炎或者AECB治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。檢索詞中文:“三拗片”、“支氣管炎”、“急性支氣管炎”、“慢性支氣管炎急性發(fā)作”等。英文:“San’ao”、“acute bronchitis”、“bronchitis”、“acute exacerbation of chronic bronchitis”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究文獻(xiàn)的類(lèi)型:RCT,不對(duì)語(yǔ)言、發(fā)表年份或出版形式進(jìn)行限制。(2)研究對(duì)象:診斷符合《內(nèi)科學(xué)》中急性支氣管炎和AECB的診斷標(biāo)準(zhǔn),并且經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確診者;或參照《中醫(yī)學(xué)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,其辯證分型為風(fēng)寒襲肺證,主要癥狀有咳嗽、咳痰。年齡為2～80歲,性別不限。(3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組為常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上三拗片,對(duì)照組為常規(guī)治療(包括抗感染治療、鎮(zhèn)咳、化痰等);(4)結(jié)局指標(biāo):治療有效率和不良反應(yīng)的總發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)不符合急性支氣管炎和AECB的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)重癥肺炎、慢性支氣管炎,變異性哮喘、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病;(4)伴有心腦、肝臟、腎臟、腫瘤及造血系統(tǒng)疾病,且病情嚴(yán)重者;(5)精神障礙者;(6)妊娠及哺乳期婦女;(7)對(duì)藥物過(guò)敏者;(8)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);(9)不能提取重要結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名作者獨(dú)立審閱文獻(xiàn),按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),如有分歧,則通過(guò)討論或與第三方協(xié)商解決。提取的信息有發(fā)表年份、作者、病例數(shù)、性別、年齡、藥物治療方案、有效性和不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估納入的 RCT的優(yōu)缺點(diǎn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚對(duì)評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行描述。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)和均值差(mean difference,MD),結(jié)合95%置信區(qū)間(95%CI),分別表示二分類(lèi)數(shù)據(jù)和連續(xù)性數(shù)據(jù)的效應(yīng)量。使用I2統(tǒng)計(jì)量和tau2檢驗(yàn)評(píng)估納入研究的異質(zhì)性。當(dāng)I2>50%或P<0.1,表明研究存在異質(zhì)性,而I2值越大說(shuō)明研究間異質(zhì)性越高;當(dāng)I2>75%時(shí),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,提示存在較大的異質(zhì)性,進(jìn)一步敏感性分析。當(dāng)I2≤50%且P≥0.1,說(shuō)明同質(zhì)性比較好,選擇固定效應(yīng)模型來(lái)進(jìn)行Meta分析[3]。納入的研究數(shù)量大于10篇,通過(guò)漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚,并采用Stata14.0軟件的Begg’s 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)初篩獲得相關(guān)文獻(xiàn)研究85篇,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn),最后共納入15個(gè)RCT[4-18]。具體過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本情況見(jiàn)表1,納入文獻(xiàn)質(zhì)量的方法學(xué)評(píng)估見(jiàn)圖2、3。15項(xiàng)研究均為RCT[4-18],但分配隱藏未提及,僅1篇文獻(xiàn)提及盲法[15];

表1 納入研究的基本特征

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床治療總有效率

15項(xiàng)研究報(bào)告治療前后有效率改善情況[4-18],經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)存在一定的異質(zhì)性(P=0.01,I2=51%>50%)。逐個(gè)研究剔除后敏感性分析,沒(méi)有找到異質(zhì)性原因,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?；跀?shù)據(jù)分析,三拗片聯(lián)合常規(guī)方案治療急性支氣管炎或者AECB患者的有效率優(yōu)于對(duì)照組(RR=1.14,95%CI[1.09,1.19],P<0.0001),Meta分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般效應(yīng),見(jiàn)圖3。

圖3 治療有效率的Meta分析

此外,分析的研究數(shù)量大于10,繪制漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn),見(jiàn)圖4。根據(jù)該圖的Begg’s檢驗(yàn),得出P<0.05,漏斗圖顯示研究左右不對(duì)稱,說(shuō)明15篇文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

圖4 治療有效性的漏斗圖

2.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

其中有11 項(xiàng)研究報(bào)告三拗片在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率[5,8-15,17,18],通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.57,I2=0%),結(jié)果提示各研究間同質(zhì)性較好,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果聯(lián)合三拗片組顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的較大效應(yīng)(RR=0.16,95%CI[0.06,0.38],P<0.0001),表明三拗片聯(lián)合常規(guī)治療在降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,見(jiàn)圖5。

圖5 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

此外,分析的研究數(shù)量大于10篇,采用漏斗圖評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn),見(jiàn)圖6。根據(jù)該圖的Begg’s檢驗(yàn),得出P>0.05。漏斗圖顯示研究全部落入漏斗內(nèi),但存在左右不對(duì)稱,幾乎所有的研究都位于漏斗底部,說(shuō)明可能存在潛在的偏倚。

圖6 不良反應(yīng)發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

3.1 療效分析

Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療相比,加用三拗片治療組有效率較高,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,但是偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示可能存在發(fā)表偏倚。

3.2 研究的不足

本研究也存在一定的局限性:(1)研究?jī)H納入中文文獻(xiàn),未能檢索到英文文獻(xiàn)及其他語(yǔ)種研究;(2)常規(guī)治療這一概念并沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,根據(jù)患者的不同病情,給予不同的治療方案,這可能會(huì)影響到最終結(jié)果的準(zhǔn)確性;(3)納入研究均為單中心研究,多數(shù)樣本量較小,可能導(dǎo)致檢驗(yàn)效能降低;(4)漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。

綜上所述,本文納入的15個(gè)臨床研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果有一定的可信度。但由于上述不足與局限,希望后續(xù)能夠開(kāi)展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究加以證明,為三拗片治療急性支氣管炎以及AECB的有效性及安全性提供更加有力的依據(jù)。