李小磊

(河南省鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州 450000)

鎖骨骨折為臨床中常見骨折類型之一,多在暴力作用下導(dǎo)致,表現(xiàn)為疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙等。鎖骨骨折主要臨床治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定,可快速恢復(fù)鎖骨正常解剖結(jié)構(gòu),促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。麻醉為手術(shù)實(shí)施前提,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為鎖骨骨折手術(shù)常用麻醉方式。但有研究發(fā)現(xiàn),鎖骨骨折手術(shù)患者術(shù)中操作范圍較為廣泛,單純臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不能完全阻滯術(shù)中帶來創(chuàng)傷性疼痛[1]。有學(xué)者研究指出,鎖骨骨折手術(shù)患者麻醉方式需要兼顧頸叢神經(jīng)麻醉,以減輕術(shù)中疼痛程度,提高患者舒適性[3]。隨著超聲技術(shù)發(fā)展,超聲引導(dǎo)下同時(shí)對(duì)頸叢和臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉,可提高麻醉阻滯效率,降低麻醉穿刺損傷。為進(jìn)一步探究超聲引導(dǎo)下頸叢臂叢阻滯麻醉在鎖骨骨折患者中實(shí)施效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月-2022年5月本院實(shí)施鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療患者66例進(jìn)行研究,對(duì)研究對(duì)象一般資料進(jìn)行描述。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者明確診斷為鎖骨骨折;(2)患者均在本院實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療,經(jīng)評(píng)估后均有頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉指征;(3)本次手術(shù)、麻醉方法及研究方法均獲得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)酒精依賴性、精神病史患者;(2)穿刺部位皮膚感染或其他皮膚疾病患者;(3)腦血管不良事件和心血管嚴(yán)重疾病,及肝腎功能嚴(yán)重障礙患者;(4)對(duì)本次麻醉藥物存在過敏或禁忌者。用隨機(jī)表將患者分為對(duì)照組(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,33例)和實(shí)驗(yàn)組(頸叢臂叢阻滯麻醉,33例),2組男/女、年齡、ASA分級(jí)、骨折原因比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 臨床資料

1.2 方法

2組患者均實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,均由本本院同一醫(yī)療小組完成手術(shù)。對(duì)照組在臂叢神經(jīng)阻滯下實(shí)施手術(shù),入室后建立靜脈通道,密切監(jiān)測(cè)生命體征,患者取平臥位,頭偏向健側(cè),患側(cè)鎖骨中點(diǎn)連線上約2cm為擬穿刺點(diǎn),常規(guī)皮膚消毒,超聲引導(dǎo)下,用22G穿刺針緩慢進(jìn)行穿刺,穿刺過程中避免損傷頸動(dòng)脈,穿刺到達(dá)臂叢神經(jīng)位置后,超聲引導(dǎo)下注射利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020487,2mL:40mg)和羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636,10mL:100mg)混合麻醉劑20mL,觀察麻醉藥物浸潤(rùn)范圍,后觀察患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況,麻醉滿意后實(shí)施手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在臂叢神經(jīng)麻醉阻滯基礎(chǔ)上加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,在患者頸外側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)進(jìn)行穿刺,超聲引導(dǎo)下,穿刺針在胸鎖乳突肌后緣肌間溝內(nèi)進(jìn)針,頸叢神經(jīng)在椎前筋膜下方,穿刺達(dá)到預(yù)定位置后,回抽無血液后,注射0.4%羅哌卡因10mL。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉效果:根據(jù)患者麻醉阻滯到達(dá)平面、術(shù)中疼痛情況評(píng)定。顯效:患者麻醉阻滯達(dá)到麻醉平面,術(shù)中患者無疼痛、牽涉反應(yīng);有效:患者麻醉阻滯基本達(dá)到麻醉平面,術(shù)中患者輕微疼痛,稍有牽涉反應(yīng);無效:患者麻醉阻滯未達(dá)到麻醉平面,術(shù)中患者疼痛、牽涉反應(yīng)明顯[4]。(2)疼痛程度:采用視覺模擬量表(VAS)[5],在術(shù)中對(duì)患者疼痛感官進(jìn)行評(píng)定,10cm刻度尺上標(biāo)注0～10分,10分為劇烈疼痛,0分為無疼痛,患者主觀評(píng)定,0～3分判定為輕度疼痛,4～6分判定為中度疼痛,7～10分判定為重度疼痛。(3)將患者與邁瑞T5多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連接,監(jiān)測(cè)患者麻醉前(T1)、切皮時(shí)(T2)、骨折復(fù)位時(shí)(T3)、術(shù)后1h(T4)的HR、非侵入性血壓(Non-invasive hypertension,NIBP)、SpO2變化。(4)麻醉相關(guān)不良反應(yīng):比較2組患者氣胸、喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、惡心嘔吐等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

實(shí)驗(yàn)組麻醉有效率顯著高于對(duì)照組(100.00% VS.84.85%,P<0.05),見表2。

表2 麻醉效果[n(%)]

2.2 疼痛程度

實(shí)驗(yàn)組輕度疼痛人群占比高與對(duì)照組,中度疼痛人群占比低于對(duì)照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;重度疼痛人群占比與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 疼痛程度[n(%)]

2.3 血流動(dòng)力學(xué)

麻醉前(T1),2組HR、SpO2、NIBP水平無差異(P>0.05),術(shù)中各階段(T2～T4)實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 血流動(dòng)力學(xué)

2.4 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)

2組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),見表5。

表5 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)[n(%)]

3 討論

鎖骨為肩關(guān)節(jié)重要組成部分,鎖骨骨折后不僅可引起疼痛,還對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能造成影響,需臨床積極干預(yù)和治療。內(nèi)固定為臨床中治療鎖骨骨折常用方法,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn),在臨床中廣泛應(yīng)用。鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)多采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,在臂叢神經(jīng)注射局部麻醉藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的,相對(duì)全身麻醉可減少麻醉藥物用量,提高麻醉安全性。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),單純臂叢神經(jīng)麻醉對(duì)患者鎖骨周圍神經(jīng)阻滯不完整,可增加患者術(shù)中疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)。研究指出,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉可降低麻醉穿刺損傷程度,提高麻醉效果[6]。

本研究結(jié)果得出,頸叢臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折患者中應(yīng)用,可顯著提高麻醉阻滯效果、減輕患者術(shù)中疼痛程度,且對(duì)患者HR、SpO2、NIBP水平影響幅度較小(P<0.05)。頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)為上肢兩大神經(jīng)叢,兩者兼麻醉后實(shí)施手術(shù),可顯著提高麻醉阻滯效果,減輕患者術(shù)中疼痛程度。這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致,李娟等[7]研究也指出,在鎖骨骨折手術(shù)患者中采用頸叢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可降中樞神經(jīng)敏感程度,減輕術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激引起疼痛,降低對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,提高患者舒適度。這是因?yàn)閱渭儽蹍采窠?jīng)阻滯不能阻滯肋間臂全部神經(jīng),且作用時(shí)間短,易導(dǎo)致鎖骨近端麻醉效果差,而聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯后,對(duì)患者鎖骨外側(cè)緣、鎖骨中點(diǎn)、鎖骨內(nèi)側(cè)緣區(qū)域的痛覺神經(jīng)都能起到很好的阻滯效果,避免出現(xiàn)阻滯不全的問題,提高了鎮(zhèn)痛效果[8]。且聯(lián)合阻滯麻醉起效更快,不同麻醉機(jī)制協(xié)同作用可使阻滯維持時(shí)間更長(zhǎng),所需藥量更少,對(duì)患者心率、血壓等影響較小,更能改善血流動(dòng)力,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]。故在鎖骨骨折患者中實(shí)施臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù),可獲得較好的止痛效果,且對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本研究結(jié)果另得出,2組患者相關(guān)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),證實(shí)頸叢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者中實(shí)施具有較高麻醉安全性。這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)中管理相對(duì)較為簡(jiǎn)單,加上實(shí)時(shí)影像指導(dǎo)可減少反復(fù)穿刺次數(shù),還能減少麻醉藥物的使用劑量,這有效提高了麻醉的安全性,降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。且另有學(xué)者在頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)麻醉阻滯下實(shí)施股骨切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù),有效減輕患者術(shù)中疼痛程度,并未引起嚴(yán)重麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。進(jìn)一步說明頸叢臂叢神經(jīng)阻滯不僅麻醉阻滯效果好,還能減少術(shù)中刺激,且不增加患者的不良反應(yīng),是安全有效的麻醉方式。

綜上所述,鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療患者應(yīng)用頸叢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,可提高患者麻醉效果,減輕患者術(shù)中疼痛程度及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,且安全性能好,值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但因本研究納入樣本量較少,且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察,相關(guān)研究結(jié)果存在一定局限性,后期故臨床仍需大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行研究,進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。