楊 杰,楊秀玲,祁會仙

(云南省玉溪市兒童醫(yī)院新生兒科,云南 玉溪 653100 )

新生兒肺炎是新生兒的常見疾病,臨床常采取吸氧、抗感染、退熱、祛痰及維持水、電解質(zhì)平衡以及呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療方法,隨著支氣管鏡設(shè)備的改善和技術(shù)的進(jìn)步,支氣管鏡檢查及治療也逐漸應(yīng)用于新生兒。本院自開展纖維支氣管鏡下肺泡灌洗以來,回顧性分析本院新生兒科35例纖維支氣管鏡灌洗的新生兒肺炎臨床資料,探討探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage,BAL)的意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年1月-2022年6月玉溪市兒童醫(yī)院新生兒科收治的肺炎患者35例,其中男20例,女15例;日齡1～28d,出生體重1800～4200g;剖宮產(chǎn)18例,順產(chǎn)17例;早產(chǎn)兒4例,足月兒31例;感染性肺炎27例,胎糞吸入性肺炎8例,有創(chuàng)呼吸機(jī)6例,無創(chuàng)呼吸機(jī)15例,氧療14例。 所有患兒家屬和/或監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新生兒肺炎伴有肺不張。(2)嚴(yán)重的胎糞吸入性肺炎。(3)脫機(jī)困難的肺炎。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性心臟病或心功能不全;(2)嚴(yán)重的先天性出生缺陷;(3)膈疝、先天性胸廓畸形;(4)伴有顱內(nèi)出血的患兒。

1.3 方法

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,行纖維支氣管鏡肺泡灌洗[1],纖維支氣管鏡型選用視新便攜式床旁QG3320,外徑3.0mm,內(nèi)徑1.2mm工作通道。術(shù)前與患兒家屬簽署纖支鏡檢查同意書。術(shù)前禁奶4h,并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜,咪達(dá)唑侖每小時0.1～0.3mg/kg靜注,并予以0.1%利多卡因?qū)ρ什?、氣道進(jìn)行局部表面麻醉,術(shù)中進(jìn)行心率、氧合和呼吸等基本生命體征監(jiān)護(hù),術(shù)后半小時可開奶。根據(jù)患兒情況可予以通過工作通道吸氧、吸痰處理。采用37℃無菌生理鹽水5～10mL依次對氣道、各葉段支氣管等進(jìn)行灌洗,負(fù)壓吸引灌洗液,留部分灌洗液作為送檢樣品,以明確病原體。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患兒纖支鏡支氣管肺泡灌洗結(jié)果,記錄術(shù)前、術(shù)后第2天時WBC、降鈣素原(procalcitonin,PCT)和CRP水平的變化以及術(shù)前和術(shù)后1h 動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括PaO2、 PaCO2。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)HR、SpO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果

35例患兒纖維支氣管鏡肺泡灌洗,并對灌洗液做培養(yǎng),結(jié)果是21例培養(yǎng)陽性,培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌2例,肺炎克雷伯氏菌8例,銅綠假單孢菌1例,金黃色葡萄球菌2例,溶血性葡萄球菌3例,大腸埃希菌4例,草綠鏈球菌1例。

2.2 動脈血?dú)夥治?/h3>

術(shù)后1h行動脈血?dú)夥治鰴z查,PaO2較術(shù)前升高,PaCO2較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 纖維支氣管鏡肺泡灌洗前后血?dú)夥治霰容^

2.3 患兒術(shù)前與術(shù)后1d的WBC、CRP、PCT沒有明顯變化,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 WBC、CRP 和 PCT纖維支氣管鏡肺泡灌洗前后比較

2.4 術(shù)中的并發(fā)癥

在該35例患兒進(jìn)行纖支鏡檢查過程中,有8例患兒出現(xiàn)SpO2下降,暫停操作并給予吸氧等處理可迅速好轉(zhuǎn),并均能耐受至操作完成。所有病例均未出現(xiàn)肺氣漏、肺不張、繼發(fā)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患兒病情反應(yīng)良好。

3 討論

BAL是近20多年來在纖維支氣管鏡檢查術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的技術(shù),新生兒科逐步開展了纖維支氣管鏡下的檢查或肺泡灌洗,其中肺泡灌洗的主要指征是羊水有粘稠的胎糞污染且新生兒無活力、肺出血伴氣道堵塞、呼吸道分泌物粘稠、大量乳汁誤吸、新生兒肺不張[2]。

新生兒肺炎是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病,多由吸入性肺炎或肺部感染所致,因其免疫功能低下、咳嗽反射較弱,在病程進(jìn)展中易出現(xiàn)肺部感染癥狀加重,且新生兒氣道狹窄,易引起支氣管堵塞,致部分或下肺段無法充氣,引起肺不張或肺氣腫,肺活量下降,導(dǎo)致新生兒通氣換氣功能障礙,新生兒出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、窒息等,治療這些嚴(yán)重肺炎關(guān)鍵是盡快實(shí)現(xiàn)肺部通氣和換氣功能[3-5]。

BAL可有效地清除氣道內(nèi)痰栓、炎性分泌物,以解除氣道阻塞,同時減少致病微生物及炎癥對氣道的局部損傷,對氣道黏膜產(chǎn)生保護(hù)作用[6,7]。BAL對于重度的胎糞吸入性肺炎具有令人滿意的治療效果,治療后PaO2升高、PaCO2下降皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有利于病情的轉(zhuǎn)歸,和陳翠等[8]研究結(jié)果類似,而縮短N(yùn)ICU住院時間一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用[9]。

由于擔(dān)心纖支鏡灌洗的安全性以及操作技術(shù)要求較高等問題[10],纖支鏡下新生兒肺泡灌洗在云南開展尚不普遍。BAL常見并發(fā)癥低氧血癥、肺氣漏、肺不張、繼發(fā)感染、出血,本研究中只有8例患兒出現(xiàn)了SpO2的下降,暫停操作并給予吸氧等處理后均能耐受至操作完成,其余患兒均沒有出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。為了提高操作過程中的安全性,Soong等[11]進(jìn)行了有關(guān)纖支鏡檢查過程中吸氧方式的研究,認(rèn)為鼻咽部置管吸氧的方式優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧,而且與使用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣相比較效果相當(dāng),但更經(jīng)濟(jì)方便。本院在操作過程中給予患兒鼻導(dǎo)管吸氧,若出現(xiàn)氧合下降,通過纖支鏡工作通道給予氧氣吸入,能使氧合迅速上升,未出現(xiàn)因氧合下降而停止操作的病例[12]。關(guān)于在纖支鏡操作過程中的鎮(zhèn)靜問題,本院目前鎮(zhèn)靜方式是咪達(dá)唑侖聯(lián)和以0.1%利多卡因?qū)ρ什?、氣道進(jìn)行局部表面麻醉,效果滿意,灌洗液為生理鹽水,可以濕化痰液、粘稠的胎糞及血凝塊,以利于排出。

本研究在行肺泡灌洗的同時,對灌洗液進(jìn)行了微生物的培養(yǎng),結(jié)果顯示,培養(yǎng)結(jié)果陽性21例,陽性率為60%,和吳會芳等[13]研究結(jié)果類似,其原因主要是肺泡灌洗能獲取大量肺泡表面襯液,能達(dá)到遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì),更為有效地獲取肺部病原菌。

綜上所述,在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上,使用BAL技術(shù),既能較快明確病原菌,也能較快恢復(fù)肺功能,取得較好效果,有效改善患兒病情,促進(jìn)患兒快速康復(fù),且技術(shù)安全可靠,值得在臨床上推廣。