蘇 瑞,胡 勇,張榮華

(云南省阜外心血管病醫(yī)院急診科,云南 昆明 650102)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是各種原因導致主動脈內(nèi)膜與中膜撕裂及分離,血液流入,主動脈腔被分隔為真腔和假腔[1],常見分型為Stanford分型:A、B型。一旦明確診斷AD,其24h內(nèi)每小時死亡率增加1%～2%,未手術治療的Stanford A型AD發(fā)病1周病死率超70%[2,3]。早期及時診斷出AD,至關重要。但由于AD撕裂的位置、范圍、累及臟器各不相同,故常常導致誤診、漏診率達30%～40%[4]。首位誤診的疾病為冠心病,尤其是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)與AD同為致命性急性胸痛疾病,但在治療原則上卻是“背道而馳”,尤其是急診介入治療,對AD預后極為不利,甚至加速患者死亡[5,6]。本文對云南省阜外心血管病醫(yī)院2017年9月-2022年7月,收治的被誤診為ACS且行急診介入手術的15例AD患者的病例資料,進行回顧性分析,旨在為臨床醫(yī)生對AD和ACS的甄別提供依據(jù),降低誤診率?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

15例患者中男性10例,女性5例。年齡在39～77(59.1±11.4)歲。有高血壓病史9例。因體力活動、勞累等因素誘發(fā)4例。

1.2 納入標準

符合以下三條中兩條以上即可診斷急性心肌梗死:(1)持續(xù)劇烈的胸痛大于三十分鐘。(2)心電圖呈ST-T動態(tài)改變。(3)伴有心肌酶學的增高。納入患者符合急性心肌梗死診斷標準,并且行急診介入手術,最終行主動脈CT血管成像(CT angiography,CTA)明確診斷為主動脈夾層。

1.3 排除標準

(1)來院即死亡者。(2)未行主動脈CTA證實AD診斷者。(3)明確AD診斷后,放棄進一步住院治療者。

1.4 方法

收集統(tǒng)計患者病史資料、癥狀體征、輔助檢查、治療及預后情況。

2 結果

2.1 癥狀體征

15例患者中主要表現(xiàn)為前胸痛8例,后背痛10例,腰痛1例,伴面色蒼白、出汗4例,伴暈厥意識喪失3例,伴呼吸困難1例。入院時收縮壓>140mmHg 7例,收縮壓<100mmHg 2例。

2.2 輔助檢查

2.2.1 心電圖表現(xiàn)及實驗室檢查,見表1。

表1 15例AD患者主要實驗室檢查及心電圖表現(xiàn)

2.2.2 影像學檢查

13例行胸部X線檢查:升主動脈擴張、主動脈弓增寬5例,心影增大2例,胸腔積液1例。15例行超聲心動圖檢查:主動脈腔內(nèi)有漂浮內(nèi)膜片回聲9例,主動脈影增寬3例,主動脈反流2例,室壁運動異常2例,室間隔增厚1例。15例行主動脈CTA檢查,Stanford A型AD 12例,Stanford B型AD 3例。

2.2.3 冠脈造影及介入情況

15例冠脈造影結果示:三支重度病變3例,右冠脈開口閉塞2例,右冠脈開口重度狹窄1例,前降支近端重度狹窄2例,單支血管輕度斑塊3例,正常冠脈4例。其中1例行支架植入術。

2.3 治療及預后

15例患者術前均服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg抗血小板治療,且加用普通肝素抗凝治療。在明確AD診斷后,4例行保守治療(控制血壓和心率,同時予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療)其中2例病情穩(wěn)定后出院,2例等待手術過程中死亡。11例行外科手術治療,其中1例術后1月死亡,1例因出血并發(fā)癥轉康復醫(yī)院。9例術后好轉出院。

3 討論

3.1 診斷要點

3.1.1 臨床表現(xiàn)及體征

本研究中疼痛是AD患者最為普遍的主訴。若AD累及冠脈開口或心臟瓣膜、心包等,可導致典型的ACS或急性心力衰竭,甚至心源性休克等心臟并發(fā)癥的表現(xiàn)。若AD累及主動脈的其他重要分支血管,可導致相應臟器(如腦、腎、胃腸道、肝脾、下肢)缺血或灌注不良,常有暈厥、無尿、急腹癥、下肢壞死等癥狀。AD常導致四肢血壓差異大,有助于鑒別診斷。心臟的聽診、叩診,腹部及神經(jīng)系統(tǒng)的查體,亦有所提示,但缺乏特異性。

3.1.2 實驗室檢測

D-二聚體對AD鑒別診斷價值較高,其明顯升高,AD診斷可能性增大。D-二聚體陰性有助于排除AD,但不能排除主動脈血腫及穿透性潰瘍[1]。CRP反應炎性活動,其>15mg/dL是AD患者低氧及預后不良的指標,NT-proBNP反應心功能情況,有預測預后價值。

3.1.3 超聲心動圖及主動脈CTA

超聲心動圖能及時發(fā)現(xiàn)的心包積液、主動脈周圍血腫等AD并發(fā)癥,有助于評估患者的預后,若發(fā)現(xiàn)室壁運動異常則有助于ACS的鑒別。主動脈CTA是可疑AD病人的首選影像學檢查方法,具有普及性廣、敏感度和特異度高,分辨率高等優(yōu)勢[7]?？梢詫χ鲃用}進行綜合評價。有助于評估是否有手術條件及選擇手術方式。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 危險因素及臨床表現(xiàn)相同

兩種疾病具有相同的危險因素、發(fā)病年齡段、男女比例、甚至誘因都有相似之處。部分AD的胸痛不典型,如本研究中33.3%患者合并如出汗、呼吸困難等癥狀,與ACS難以鑒別。部分患者生命體征不穩(wěn)定,甚至有20%出現(xiàn)意識喪失情況,無法清楚表達疼痛的部位、性質(zhì)及特點。

3.2.2 查體不全面

急診科醫(yī)生工作繁忙,接診病患量大,工作環(huán)境嘈亂,有可能未在第一時間及時監(jiān)測患者雙側上肢血壓,心臟聽診不仔細,其他系統(tǒng)查體不全面,導致遺漏有意義的陽性體征,從而延誤了確診。

3.2.3 心電圖及心肌酶的誤導

心肌缺血心電圖合并cTNI升高,是導致誤診為ACS最直接的原因。本研究中80%患者心電圖異常,66.7%患者cTNI升高。急診科醫(yī)生由于診斷思維定式,對于胸痛合并心肌酶及心電圖異常者往往慣性的認為是ACS,忽視了部分AD可能累及冠狀動脈,或有合并冠心病的情況。

3.2.4 盲目追求門-球時間

導致患者錯誤行急診冠脈介入的因素是根據(jù)國內(nèi)外急性心肌梗死治療指南及胸痛中心要求的門-球時間,介入醫(yī)生為盡快開通閉塞血管,常常有胸痛癥狀加心電圖ST-T段抬高等缺血表現(xiàn),就一鍵啟動導管室。甚至院前急救120遠程傳輸心電圖后,即診斷患者為心肌梗死,轉運途中服用抗血小板藥物,甚至繞行急診科,直接將患者送進介入導管室。所以往往等不到心肌酶結果,更不會選擇超聲心動圖、MRI、CTA等特異性強但更加耗時的檢查。過于激進的胸痛中心流程,的確可以盡快拯救萬千心肌梗死患者,如是AD誤診,患者將面臨災難性的后果。

3.3 防范誤診措施

3.3.1 提高急救醫(yī)務人員對AD的重視度

加強急救人員對AD的重視度,注重采集急性胸痛患者涉及AD的病史資料,掌握正確診斷和鑒別急性胸痛患者是ACS還是AD的充分依據(jù)。尤其是胸痛特點、高危因素應仔細詢問。體格檢查全面細致,胸痛患者應常規(guī)測量四肢血壓,檢查足背動脈搏動。

3.3.2 提高接診醫(yī)生對心電圖改變及心肌酶異常的認識

針對不同病情的胸痛患者,善于利用檢查鑒別診斷,必要時動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌酶的演變,同時結合血氣分析、D-二聚體等化驗綜合分析。若疑似AD診斷,應進一步選擇超聲心動圖及主動脈CTA排外診斷。

3.4 確診為AD患者后的措施

國內(nèi)研究顯示Stanford A型AD的圍術期手術死亡率在9%～10%[9],而本研究死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%,主要原因是誤診為ACS的AD患者在外科手術前已予雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療,此舉增加了AD患者圍術期出血的發(fā)生率,而術后發(fā)生出血是患者術后30天死亡率的預測因素之一[10]。并且本研究中有53.3%的患者合并冠脈血管嚴重狹窄情況,有研究指出Stanford A型AD合并冠狀動脈低灌注或合并嚴重冠狀動脈病變患者的院內(nèi)死亡率超過50%[11]。

所以指南[3]特別對AD治療所需的多學科團隊配置、醫(yī)療機構條件、硬件設備及儀器均有詳細要求。為提高患者生存率,一旦確診為AD的患者,有條件的醫(yī)院立即手術[12],無條件的醫(yī)院應在充分評估轉運風險的情況下,盡早轉至有條件的醫(yī)療機構進行救治。

綜上所述,對于胸痛合并心電圖改變的患者,應詳細詢問病史,全面查體,結合D-二聚體、心肌酶、超聲心動圖等結果進行甄別,必要時行主動脈CTA等影像學檢查明確診斷,可減少誤診。