張 怡,周 竹,李春燕,普文申,王冰潔,王 曉

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,云南 昆明 650032;2.保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科,云南 保山 678000)

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)是我國尿毒癥的首位病因,我國發(fā)病率約50%[1],其中約30%～40%的IgAN患者在30年內(nèi)可發(fā)展至終末期腎臟病[2],腎穿刺活檢是診斷IgAN的金標準,但腎穿刺活檢有一定風(fēng)險,可能會發(fā)生嚴重出血甚至危及生命等,且大部分患者不能接受在隨訪的過程中重復(fù)腎活檢,阻礙了對IgAN患者的早期診斷和動態(tài)評估。而外周血檢測具有可重復(fù)取材、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點,因此,尋找理想的無創(chuàng)生物學(xué)標志物用于IgAN的診斷、評估病情變化及預(yù)測預(yù)后有重要意義。

目前的研究認為原發(fā)性IgAN患者外周血中的Gd-IgA1、lgA-lgG復(fù)合物、lgA-sCD89復(fù)合物、miR-148b、let-7b等參與了IgAN的發(fā)生和發(fā)展,可作為預(yù)測lgA腎病的生物標記物的重要來源[3]。但由于費用昂貴且檢測技術(shù)要求較高,尚未在臨床推廣應(yīng)用。鑒于有研究證實血清免疫球蛋白、補體激活在IgAN的發(fā)病機制中有著重要作用,越來越多的學(xué)者開始研究血清免疫球蛋白和C3水平在IgAN中的臨床應(yīng)用價值,但目前仍存在許多爭議。本研究擬探討血清免疫球蛋白及補體C3比值在IgAN的診斷預(yù)測價值,以及其與IgAN的臨床病理聯(lián)系,為今后lgA腎病的診斷及治療提供更多的臨床數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇從2021年1月-2022年7月在保山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科腎活檢診斷為IgAN的86例患者作為觀察組,其他原發(fā)性腎小球疾病109例患者作為對照組。納入標準:(1)IgAN診斷依靠腎穿刺病理活檢,是以IgA和補體C3為主的沉積于腎小球系膜區(qū)的腎小球疾病[4];(2)所有患者在腎活檢時均未長期服用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑;(3)所有參與者獲得知情同意,獲得保山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

排除標準:(1)繼發(fā)性IgAN,如乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等;(2)合并其他免疫系統(tǒng)疾病;(3)合并急慢性感染性疾病者;(4)臨床數(shù)據(jù)不全者。

1.2 臨床指標

收集符合條件的患者的年齡、性別、24小時尿蛋白定量、血Scr、ALB、Hb、UA、TC、TG、尿紅細胞數(shù)量、血清免疫球蛋白(IgA 、IgG、IgM)、C3,進而計算出IgA/C3 、IgG/C3、IgM/C3比值。

1.3 病理分級

所有腎活檢樣本均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。除了對IgAN進行傳統(tǒng)的Lee氏[5]分級外,本研究還根據(jù)2017年修訂后的牛津分型標準[6],進行MEST-C評分(腎小球系膜增生[M]和毛細血管內(nèi)細胞增多[E]、節(jié)段性硬化[S]、間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮[T]和新月體[C]。MEST-C得分=M+E+S+T+C,范圍從0～7。

1.4 研究方法

本研究共有原發(fā)性IgAN患者86例,其它原發(fā)性腎小球疾病患者109例,其中膜性腎病73例,微小病變性腎病26例,系膜增生性腎小球腎病4例,局灶節(jié)段性腎小球硬化癥4例,足細胞病2例。以原發(fā)性IgA腎病為觀察組,以非IgA腎病為對照組,檢測血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和C3等多種指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性IgAN和其它原發(fā)性腎小球疾病患者臨床資料的比較

和對照組相比,IgAN組患者有較高的血肌酐、白蛋白、血清IgA、IgG、IgM、IgA/C3 、IgG/C3、IgM/C3、尿紅細胞和較低的年齡、24小時尿蛋白量、膽固醇、甘油三酯(P<0.05),見表1。

表1 原發(fā)性IgAN和其它原發(fā)性腎小球疾病患者臨床資料的比較

2.2 免疫球蛋白/C3比值診斷原發(fā)性IgA腎病的診斷效能

血清IgG、IgA、lgM和IgG/C3、lgA/C3、lgM/C3比值診斷原發(fā)性IgA腎病的曲線下面積分別為0.708、0.741、0.397和0.733、0.766、0.416,敏感度分別為0.645、0.716、0.412和0.724、0.728、0.422,特異度分別為0.722、0.697、0.487和0.612、0.697、0.476,最佳截斷值分別為9.24、2.28、0.98和7.08、2.00、1.19,見圖1、表2。

圖1 血清lgG、lgA、lgM、lgG/C3、lgA/C3、lgM/C3在診斷l(xiāng)gA腎病時的敏感性及特異性

表2 各指標區(qū)分原發(fā)性IgAN和其它原發(fā)性腎小球疾病的應(yīng)用價值

2.3 IgAN中血清 IgA/C3、lgG/C3據(jù)截斷值分組臨床資料和病理資料的差異

根據(jù)表2中的截斷值,本文將IgAN分為血清IgA/C3≥2、IgA/C3<2組和lgG/C3≥7.08、lgG/C3<7.08組。與血清IgA/C3<2組相比,血清IgA/C3≥2組有著較高的尿紅細胞水平,而24小時尿蛋白定量較低,見表3。而不同lgG/C3比值分組的臨床指標比較差異均無顯著意義,見表4。

表3 lgA腎病組血清lgA/C3不同比值分組臨床指標比較

表4 lgA腎病組血清lgG/C3不同比值分組臨床指標比較

3 討論

IgA腎病是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病,為慢性腎臟病的首要病因之一。其臨床表現(xiàn)主要為血尿,伴或不伴蛋白尿、高血壓、腎功能損傷。目前診斷IgAN和判斷其預(yù)后的方法主要依靠腎活檢,然而,腎活檢有一定的禁忌且為有創(chuàng)檢查,并非適合所有的患者,受到了許多限制。探索無創(chuàng)性生物標志物對于IgAN患者的診斷和疾病進展的預(yù)測有重要意義。

IgAN的病理特征是腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主,同時伴有不同程度的IgG和/或IgM以及補體(C3、C4)共沉積[7],這也提示著血清免疫球蛋白及C3在IgAN發(fā)病機制中有一定作用。在既往的研究中,多傾向于血清IgA及IgA/C3水平可作為預(yù)測診斷IgAN的指標[8-10],但對于其他免疫球蛋白與C3對IgAN有診斷預(yù)測價值研究很少。本文研究發(fā)現(xiàn)IgAN組血清IgA、IgG、lgM、IgA/C3、IgG/C3、lgM/C3比值高于非IgAN組,而補體C3、C4并無差異,血清IgG≥9.24、IgA≥2.28及血清IgA/C3≥2、IgG/C3≥7.08均可以作為預(yù)測診斷IgAN的指標。對于輔助診斷IgAN的血清免疫球蛋白及補體C3比值水平最佳截斷值,各個地區(qū)和種族尚未形成統(tǒng)一標準,這需要進一步行大樣本、多中心研究的數(shù)據(jù)來進一步確定本地區(qū)的輔助診斷IgAN的最佳數(shù)值。

既往國內(nèi)外學(xué)者研究[8,11]發(fā)現(xiàn),血清IgA、IgA/C3比值與IgA腎病的牛津病理評分相關(guān),可以作為IgA腎病預(yù)后不良的指標,可能有助于預(yù)測IgA腎病腎臟病理嚴重程度。但也有研究顯示,血清IgA、IgA及補體C3比值與病理分級無明顯相關(guān)性[12]。本文研究結(jié)果顯示,IgA/C3、lgG/C3據(jù)截斷值分組,2組之間性別、年齡、肌酐、白蛋白、血紅蛋白、尿酸、膽固醇、甘油三酯、腎組織病理Lee氏分級、MESTC積分等指標比較差異無顯著意義,提示免疫球蛋白及補體C3比值與腎活檢病理的嚴重程度并無明顯的關(guān)系,尚不能作為預(yù)測IgAN腎活檢病理嚴重程度的指標。

綜上所述,在尚不能開展腎活檢的基層單位及有腎活檢禁忌癥的患者中,血清IgG≥9.24、IgA≥2.28及血清IgA/C3≥2、IgG/C3≥7.08均可以作為預(yù)測診斷IgAN的指標,但不能作為預(yù)測IgAN腎活檢病理嚴重程度的指標。