劉 霞，郭絲雨，張紫薇

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

墜積性肺炎是長(zhǎng)期臥床病人常見(jiàn)并發(fā)癥，其具有預(yù)防或治療困難、病死率高等特點(diǎn)，老年病人大多合并心功能減弱，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致其肺底部處于瘀血狀態(tài)，呼吸道分泌物不易排出，若呼吸道分泌物長(zhǎng)期堆積于中小氣管，可引起墜積性肺炎[1-2]。墜積性肺炎病人臨床表現(xiàn)較為隱匿，漏診、誤診率較高，因而需明確肺炎的危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別肺炎高危病人，盡早采取有效預(yù)防措施。Nomogram 預(yù)測(cè)模型是變量、結(jié)果事件相關(guān)性的直觀評(píng)分系統(tǒng)，可用于計(jì)算結(jié)果事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率，若該模型貼合度、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)能力指數(shù)（C-index）、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）良好，表明該模型具有一致性及高度預(yù)測(cè)效能[3-4]。目前，臨床上尚未構(gòu)建長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram 預(yù)測(cè)模型，本研究分析肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，基于危險(xiǎn)因素構(gòu)建Nomogram 預(yù)測(cè)模型，為臨床預(yù)測(cè)及防治長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2022 年1 月我院老年科收治的176 例長(zhǎng)期臥床病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60 歲；2）出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺等癥狀；3）體溫＞37 ℃，發(fā)熱時(shí)間≥3 d；4）診斷為肺炎。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）符合墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）痰培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染；3）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；4）經(jīng)X 線、CT 檢查確診為肺部感染；5）感染部位集中于雙側(cè)中下肺或下肺背段；6）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并免疫系統(tǒng)疾病者；2）近3 個(gè)月接受皮質(zhì)類固醇治療者；3）合并其他部位原發(fā)性感染者；4）入組前已確診為肺部感染、肺結(jié)核者。根據(jù)是否并發(fā)肺炎分為肺炎組82 例、無(wú)肺炎組94 例。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查對(duì)象為長(zhǎng)期臥床老年病人，疾病涉及心力衰竭、骨和關(guān)節(jié)疾病、腦卒中后遺癥、腎功能衰竭、下肢截肢、跌倒后綜合征。制定病人并發(fā)肺炎情況調(diào)查表，記錄可能引發(fā)墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病、臥床誘因、咳嗽疼痛、口腔清潔度、意識(shí)障礙、吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)途徑、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 調(diào)查內(nèi)容相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

口腔清潔度：使用口腔護(hù)理清潔度調(diào)查表評(píng)估調(diào)查對(duì)象口腔清潔度，包括舌、牙齒、唇、牙床、黏膜等，采用Likert 3 級(jí)評(píng)分制，總分為24 分，分值越高表明口腔清潔度越差[6]。意識(shí)障礙：使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)障礙情況，包括睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)3 部分，總分15 分，分值越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重[7]。吞咽障礙：采用Gugging 吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）評(píng)估吞咽功能，包括間接吞咽、直接吞咽3 部分，總分20 分，分值越高表明吞咽功能越好[8]。營(yíng)養(yǎng)不良：體質(zhì)指數(shù)＜18.5 kg/m2，3 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)指數(shù)降低幅度＞5%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸方程分析長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的相關(guān)影響因素，構(gòu)建Nomogram 預(yù)測(cè)模型；采用ROC 曲線及AUC 評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值；采用決策曲線分析（DCA）評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的臨床獲益度，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的單因素分析

結(jié)果顯示，肺炎組臥床時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)肺炎組，咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識(shí)障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良病例數(shù)多于無(wú)肺炎組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的單因素分析結(jié)果

2.2 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，是否發(fā)生肺炎為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，臥床時(shí)間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識(shí)障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram 預(yù)測(cè)模型

基于Logistic 回歸分析篩選出的臥床時(shí)間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識(shí)障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良7 個(gè)危險(xiǎn)因素，繪制Nomogram 預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，該模型的C-index 為0.931，提示其具有較高預(yù)測(cè)能力，詳見(jiàn)圖1。ROC 曲線顯示，該Nomogram 預(yù)測(cè)模型的AUC 為0.931[95%CI（0.676,0.958）]，敏感度為90.24%，特異度為85.37%，詳見(jiàn)圖2。繪制DCA 曲線顯示，該Nomogram 預(yù)測(cè)模型具有正向的凈獲益，詳見(jiàn)圖3。

圖1 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram 預(yù)測(cè)模型

圖2 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的預(yù)測(cè)模型ROC 曲線

圖3 長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram預(yù)測(cè)模型臨床獲益度DCA 曲線

3 討論

長(zhǎng)期臥床病人自主體位改變幅度、胸廓活動(dòng)較小，肺部通氣功能降低，氣道分泌物易堵塞終末支氣管，加之肺臟底部水腫可引起炎性反應(yīng)[10]。長(zhǎng)期臥床病人自主神經(jīng)功能紊亂、創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高，引起血氧交換異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加，毛細(xì)血管通透性增高，同時(shí)胃內(nèi)容物、口鼻部位混合物可能出現(xiàn)反流，進(jìn)一步誘發(fā)肺炎[11]。本研究嘗試通過(guò)建立Nomogram 預(yù)測(cè)模型，以提高對(duì)肺炎的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，對(duì)完善治療計(jì)劃、加強(qiáng)臨床管理具有一定指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，臥床時(shí)間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識(shí)障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良是長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素。表明合并上述危險(xiǎn)因素病人屬于肺炎的高危人群。曹晶晶等[12]研究顯示，臥床時(shí)間≥10 d 是腦卒中后臥床病人繼發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果相似，老年病人長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致胃食管反流，易引起繼發(fā)肺部感染，同時(shí)伴隨自主咳嗽能力減弱，易引發(fā)咳嗽疼痛，無(wú)法清除黏性分泌物，導(dǎo)致細(xì)菌大量生長(zhǎng)[13]。臨床應(yīng)予以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，減少臥床時(shí)間，積極治療原發(fā)性疾病時(shí)應(yīng)進(jìn)行肺部檢查，盡早進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)病人自主咳嗽，及時(shí)排出呼吸道黏性分泌物，對(duì)于無(wú)法自主排出黏液者，可給予霧化吸入治療。機(jī)械通氣促使口腔分泌物潴留，易引起口腔感染等并發(fā)癥，加重病情嚴(yán)重程度[14]。研究顯示，70%肺炎致病菌源于口咽部，機(jī)械通氣可破壞聲門(mén)物理屏障，加之口腔分泌物潴留，致使口咽部定植細(xì)菌進(jìn)入肺部誘發(fā)肺炎，而口腔護(hù)理可清除黏附于牙齒、牙齦上的痰痂及死角部位殘余物，減少殘留牙菌斑數(shù)量，降低肺炎發(fā)生率[15-16]?？谇蛔o(hù)理還可改善吞咽功能，清潔口腔時(shí)介入口腔運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)舌肌、頰肌、咀嚼肌群訓(xùn)練，改善其吞咽功能，降低口腔局部并發(fā)癥發(fā)生率。

意識(shí)障礙是腦卒中病人并發(fā)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素[17]。本研究證實(shí)，老年長(zhǎng)期臥床病人意識(shí)障礙與并發(fā)肺炎有關(guān)，長(zhǎng)期臥床病人出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)中樞神經(jīng)受損嚴(yán)重，其咳嗽能力較差，吞咽反射能力減弱[18]。意識(shí)障礙致使吞咽中樞損傷，促使口咽部、舌黏膜感覺(jué)減退，誘發(fā)吞咽功能障礙，增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。吞咽障礙病人以攝入流質(zhì)食物為主，進(jìn)食同等體積食物條件下其總熱量降低，這就表明吞咽障礙病人存在營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題[20]。吞咽障礙還可降低體質(zhì)指數(shù)，進(jìn)一步降低機(jī)體免疫力。研究顯示，吞咽障礙是腦卒中相關(guān)性肺炎肺部感染的危險(xiǎn)因素[21-22]。吞咽障礙病人常采用鼻飼飲食，長(zhǎng)時(shí)間留置管道可減弱胃腸動(dòng)力，增加胃食管反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過(guò)吞咽訓(xùn)練改善其吞咽功能或改善飲食方法，以此降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，60%顱腦損傷病人接受機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d 可增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究結(jié)果顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣可增加長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣使用頻率，針對(duì)機(jī)械通氣病人調(diào)整抗感染方案，降低多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。王玉等[24]研究表明，肺炎感染組病人營(yíng)養(yǎng)不良比例高于未感染組，與本研究結(jié)果相似，分析原因可能為長(zhǎng)期臥床病人消化吸收能力降低，但消耗能量增多。營(yíng)養(yǎng)不良可降低細(xì)胞或體液免疫力，減弱機(jī)體對(duì)病原菌抵抗能力。研究顯示，改善營(yíng)養(yǎng)狀況可提高生活質(zhì)量[25-26]。應(yīng)早期評(píng)估病人吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)，病人臥床期間應(yīng)指導(dǎo)家屬輔助病人進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，待病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早下床活動(dòng)。針對(duì)免疫力低下者應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究基于Logistic 回歸分析篩選出的7 個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建了Nomogram 預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)肺炎的AUC 為0.931，C-index 為0.931，表明該模型在早期預(yù)測(cè)長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎方面具有一定價(jià)值。DCA 曲線提示該模型具有臨床有效性。臨床應(yīng)關(guān)注上述危險(xiǎn)因素，予以干預(yù)治療或改變臨床進(jìn)程。

4 小結(jié)

綜上所述，臥床時(shí)間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識(shí)障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)不良為長(zhǎng)期臥床老年病人并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素，基于上述危險(xiǎn)因素建立的Nomogram 預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)肺炎發(fā)生率，應(yīng)根據(jù)上述因素制定針對(duì)性干預(yù)措施，以此降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。