馮耀清，扈添翼，趙慧敏，曹 麗*

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠期出現(xiàn)或首次出現(xiàn)的葡萄糖不耐癥或高血糖癥[1]。隨著生活條件的改善，我國(guó)妊娠糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-3]。妊娠糖尿病可以導(dǎo)致剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、巨大兒、新生兒急性呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸及新生兒低血糖等不良母嬰結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[4-5]，給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南指出，2001—2016 年我國(guó)治療妊娠糖尿病的費(fèi)用從39 億元上升到了274 億元[6]。傳統(tǒng)的孕產(chǎn)婦妊娠糖尿病管理模式是在醫(yī)院或者社區(qū)建立保健卡實(shí)行定期產(chǎn)檢、參加孕婦學(xué)校的孕期保健課程及線下的健康教育，包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。然而，線下的孕期保健課程容易受時(shí)間和空間的限制，增加了孕婦的學(xué)習(xí)難度。隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)正逐步融入傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)中，并形成一種新型醫(yī)療健康服務(wù)模式[7]。本研究通過(guò)建立線上妊娠糖尿病管理平臺(tái)，同時(shí)配合線下妊娠糖尿病健康干預(yù)課程體系，實(shí)現(xiàn)圍產(chǎn)期妊娠糖尿病監(jiān)測(cè)、健康咨詢、飲食運(yùn)動(dòng)管理的全程服務(wù)，旨在為改善妊娠糖尿病病人的母嬰結(jié)局，降低我國(guó)治療妊娠糖尿病的費(fèi)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019 年8 月—2020 年5 月在內(nèi)蒙古自治區(qū)某三級(jí)甲等婦幼保健醫(yī)院確診為妊娠糖尿病的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）單胎孕婦；2）在我院產(chǎn)前檢查并于妊娠12 周在我院建檔的孕婦；3）孕24～28 周經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，符合妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；4）能熟練使用智能手機(jī)；5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）雙胎或多胎妊娠；2）精神、智力異常，無(wú)法溝通者；3）研究期間未堅(jiān)持(早產(chǎn)、轉(zhuǎn)院分娩、失去聯(lián)系者)，中途退出者。將2019 年8 月—12 月入院的60 例病人作為對(duì)照組，2020 年1 月—5 月入院的60例病人作為試驗(yàn)組。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)護(hù)理。產(chǎn)科醫(yī)生定期給予常規(guī)產(chǎn)前檢查并評(píng)估胎兒情況。產(chǎn)科醫(yī)療和護(hù)理專家在孕婦學(xué)校進(jìn)行線下健康教育課程及疑問(wèn)解答。孕婦學(xué)校制定健康教育課程表并張貼在產(chǎn)科門(mén)診宣傳欄上，授課內(nèi)容包括家庭血糖監(jiān)測(cè)方法、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。針對(duì)個(gè)別孕婦給予一對(duì)一指導(dǎo)，給孕婦發(fā)放紙質(zhì)版宣教手冊(cè)等。

1.2.2 試驗(yàn)組

采取線上線下結(jié)合的妊娠糖尿病管理模式。

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)

包括2 名高年資產(chǎn)科醫(yī)生，1 名主任護(hù)師，3 名工作時(shí)間＞5 年、中級(jí)職稱以上的產(chǎn)科門(mén)診護(hù)士，1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名藥劑師。由1 名產(chǎn)科醫(yī)生和1 名主任護(hù)師對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以妊娠糖尿病診治指南[8-9]為基礎(chǔ)，包括研究方案、技術(shù)路線、授課重點(diǎn)、溝通技巧等；高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)把控和監(jiān)督妊娠糖尿病健康教育內(nèi)容；主任護(hù)師負(fù)責(zé)妊娠糖尿病管理知識(shí)講座；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)合理飲食指導(dǎo)；藥劑師負(fù)責(zé)藥物治療安全指導(dǎo)；產(chǎn)科門(mén)診護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案實(shí)施、發(fā)放問(wèn)卷、收集數(shù)據(jù)并整理分析。團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作，建立完整的線上線下妊娠糖尿病管理模式，為妊娠糖尿病病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，達(dá)到改善母嬰結(jié)局的目標(biāo)。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容

根據(jù)每例妊娠糖尿病病人的實(shí)際情況，選擇適合的干預(yù)方法。根據(jù)孕婦學(xué)校的課程表，妊娠糖尿病病人根據(jù)需求和興趣參加。1）線下授課內(nèi)容：包括妊娠糖尿病的概述、危險(xiǎn)因素、血糖監(jiān)測(cè)方法、飲食控制（依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》[10]）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(依據(jù)美國(guó)《孕期運(yùn)動(dòng)指南》[11])等全面的妊娠糖尿病管理課程。2）每周舉行1 次小組沙龍，每次2 h，護(hù)士就本周課程要點(diǎn)進(jìn)行有獎(jiǎng)問(wèn)答，讓孕婦按自己的理解、用自己的話回答問(wèn)題，而不是回答標(biāo)準(zhǔn)答案。設(shè)立疑問(wèn)解答，回答孕婦有疑問(wèn)的內(nèi)容，輔助孕婦找到解決措施。3)建立“糖媽媽”微信管理平臺(tái)，在初次小組沙龍時(shí)指導(dǎo)妊娠糖尿病病人注冊(cè)并登錄，講解每一模塊的具體操作方式，方便孕婦靈活操作。護(hù)士將血糖監(jiān)測(cè)的具體操作步驟、孕婦球操、盆底肌功能鍛煉方式錄制成視頻課程投送到平臺(tái)上，并設(shè)立上傳血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的線上通路。護(hù)士根據(jù)后臺(tái)血糖傳輸結(jié)果、私信血糖控制不良孕婦來(lái)院進(jìn)行調(diào)控，由藥劑師給予用藥安全指導(dǎo)。主任護(hù)士錄制線上妊娠糖尿病管理相關(guān)課程，干預(yù)護(hù)士每周在平臺(tái)上推送2 次或3 次妊娠糖尿病管理小知識(shí)等。妊娠糖尿病病人根據(jù)自我需要有選擇性地觀看平臺(tái)課程，提高妊娠糖尿病病人自我管理效能；指導(dǎo)妊娠糖尿病病人將每日血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、運(yùn)動(dòng)視頻、飲食視頻均上傳至管理平臺(tái)進(jìn)行打卡，干預(yù)護(hù)士在微信群中表?yè)P(yáng)按要求實(shí)施者。反復(fù)推送孕婦球操等視頻供孕婦糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)方式。經(jīng)同意在微信群中分享孕婦積極管理妊娠糖尿病的實(shí)例。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）血糖水平：統(tǒng)計(jì)兩組妊娠糖尿病病人干預(yù)前和入院待產(chǎn)時(shí)的空腹血糖值、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值。2）分娩結(jié)局：統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒膽紅素血癥的發(fā)生率。3）自我護(hù)理效能：采用由拉爾夫·施瓦爾等設(shè)計(jì)研發(fā)，由我國(guó)王才康修訂的一般自我效能感問(wèn)卷（General Self-Efficacy Scale，GSES）測(cè)量病人的自我效能，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's α 系數(shù)為0.871，有良好的效度[12]。該問(wèn)卷共10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，孕婦根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)選項(xiàng)，“完全不正確”計(jì)1 分，“有點(diǎn)正確”計(jì)2 分，“多數(shù)正確”計(jì)3 分，“完全正確”計(jì)4 分?；卮鹫弑仨毚鹜?0 個(gè)問(wèn)題，否則回答無(wú)效[13]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)、方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院待產(chǎn)時(shí)血糖水平比較

入院待產(chǎn)時(shí)，試驗(yàn)組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白控制水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組入院待產(chǎn)時(shí)血糖水平（±s）

表2 兩組入院待產(chǎn)時(shí)血糖水平（±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)60 60空腹血糖（mmol/L）6.15±0.23 5.33±0.44 12.776＜0.001餐后2 h 血糖（mmol/L）8.42±0.37 6.97±0.35 22.233＜0.001糖化血紅蛋白（%）6.98±0.86 6.58±0.27 3.370＜0.001

2.2 兩組入院分娩結(jié)局比較

試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩結(jié)局比較單位：例

2.3 兩組入院待產(chǎn)時(shí)GSES 得分比較

干預(yù)前，兩組GSES 得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院待產(chǎn)時(shí)，試驗(yàn)組GSES 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GSES 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預(yù)前后GSES 得分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前23.08±2.91 22.88±2.64 0.394 0.694入院待產(chǎn)時(shí)26.77±1.70 28.93±1.88-6.626＜0.001

3 討論

隨著我國(guó)物質(zhì)生活水平上升，妊娠糖尿病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。治療和管理妊娠糖尿病是我國(guó)婦幼保健面臨的重大難題。妊娠糖尿病目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，其發(fā)病機(jī)制與體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)分泌、遺傳等因素有直接的關(guān)系[13]。然而，在妊娠糖尿病干預(yù)過(guò)程中，因孕婦長(zhǎng)期處于對(duì)血糖水平控制不佳的狀態(tài)，且每例病人自我管理能力存在差異，使妊娠糖尿病病人血糖控制不佳，甚至?xí)?duì)母嬰雙方造成潛在危害[14]。故給予妊娠糖尿病病人開(kāi)展針對(duì)性的健康教育非常重要。本研究將線下傳統(tǒng)健康教育與線上妊娠糖尿病管理平臺(tái)相結(jié)合，通過(guò)與傳統(tǒng)的健康教育模式進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，線上線下結(jié)合的健康教育模式能更好地控制妊娠糖尿病病人血糖水平，改善分娩結(jié)局及提高自我管理能力。

3.1 線上線下結(jié)合的健康教育模式可更好地控制妊娠糖尿病病人的血糖水平

本研究結(jié)果顯示，入院待產(chǎn)時(shí)，試驗(yàn)組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白控制水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明線上線下結(jié)合的健康教育模式可更好地幫助妊娠糖尿病病人控制血糖水平。線上線下結(jié)合的健康教育模式相比傳統(tǒng)健康教育模式具有更好的監(jiān)測(cè)反饋實(shí)時(shí)性。線上線下結(jié)合的健康教育模式通過(guò)孕婦上傳每日血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床護(hù)理人員可以實(shí)時(shí)了解妊娠糖尿病病人血糖控制水平，發(fā)現(xiàn)隱匿性血糖升高，協(xié)同醫(yī)療人員共同確定下一步生活方式指導(dǎo)及藥物治療措施。線上平臺(tái)能夠快速實(shí)現(xiàn)血糖數(shù)據(jù)采集、健康宣教、運(yùn)動(dòng)飲食計(jì)劃打卡等服務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò)化功能，使病人能夠?qū)崟r(shí)感知到血糖水平的控制情況，感受到由此帶來(lái)的健康狀態(tài)反饋，從而改變不合理飲食行為等不良生活方式，最終獲得良好的血糖控制效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者方羽翠等[15]研究也認(rèn)為，線上健康教育模式具有實(shí)時(shí)性優(yōu)勢(shì)，妊娠糖尿病病人血糖水平越早得到干預(yù)，越能得到更好的控制。此外，徐吉宏等[16]研究也顯示，每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖可以改善妊娠糖尿病病人血糖水平。

3.2 線上線下結(jié)合的健康教育模式能改善妊娠糖尿病病人分娩結(jié)局

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明線下線上結(jié)合的健康教育模式可改善妊娠糖尿病病人分娩結(jié)局，減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式的調(diào)整，可以提高孕婦經(jīng)陰道分娩的概率，改善妊娠結(jié)局[17]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”健康教育整合了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不僅能滿足妊娠糖尿病病人的健康需求，還可以促進(jìn)她們對(duì)自身健康狀況的了解，使她們能更好地配合健康管理工作。陳菊紅等[18]研究亦發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病病人每日上傳打卡飲食、運(yùn)動(dòng)視頻或圖片，可幫助孕婦建立規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，可以有效提高孕婦自我管理效能。

3.3 線上線下結(jié)合的健康教育模式能提高妊娠糖尿病病人自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組入院待產(chǎn)時(shí)GSES 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明線上線下結(jié)合的健康教育模式可以更好地提升妊娠糖尿病病人的自我管理能力，并促進(jìn)她們轉(zhuǎn)變?yōu)楦】档纳罘绞?。研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的妊娠糖尿病健康管理模式在改善孕婦糖化血紅蛋白水平及降低剖宮產(chǎn)率上有一定成效[19]。時(shí)紅等[20]研究表明,與傳統(tǒng)健康教育模式比較，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康教育更有利于提高飲食及行為依從性。此外，可穿戴設(shè)備的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、智能血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等在老年糖尿病管理中被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果[21]。此外，線上線下結(jié)合健康教育模式還具有以下優(yōu)勢(shì)：1）線上平臺(tái)打破了時(shí)間和空間的限制，讓孕婦能在生活工作空暇時(shí)間獲取妊娠糖尿病管理知識(shí)，解決了線下距離遠(yuǎn)、沒(méi)時(shí)間等實(shí)際問(wèn)題；同時(shí)提高了臨床護(hù)理人員的工作效率，護(hù)理人員有時(shí)間給予妊娠糖尿病病人針對(duì)性的健康指導(dǎo)，而非一貫的“填鴨式”教育。2）線上平臺(tái)豐富了妊娠糖尿病健康教育內(nèi)容，將飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)以短視頻、漫畫(huà)圖文、科普推文等一系列形式推送給妊娠糖尿病病人，提高了妊娠糖尿病病人的觀看興趣，在潛移默化中滲透妊娠糖尿病管理知識(shí)。3）利用微信平臺(tái)能降低臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)及治療和管理妊娠糖尿病的成本。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)妊娠糖尿病病人采用線下線上結(jié)合的健康教育模式實(shí)現(xiàn)了妊娠糖尿病病人的個(gè)性化管理，能有效輔助病人改善血糖水平，提高管理依從性和自我管理效能，改善母嬰結(jié)局。但本研究也存在樣本量小、管理時(shí)間短的局限性，建議今后進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪跟蹤子代遠(yuǎn)期結(jié)局的研究。