岳一婷，郝凱敏，郭錦麗，蒙思宇

1.山西醫(yī)科大學汾陽學院，山西 032200；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

發(fā)育性髖關節(jié)脫位（DDH）是一種常見的小兒先天性骨骼系統(tǒng)畸形疾病，是指股骨頭和髖臼在發(fā)育或解剖結構中出現(xiàn)異常，并伴有功能障礙的骨骼系統(tǒng)疾病[1-2]。對于＞18 個月的發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒，手術矯形是其目前最主要的治療方式[3]，但因手術截骨矯形術后還需支具制動等，往往會使患兒產(chǎn)生劇烈的疼痛感，這將直接影響患兒術后髖關節(jié)功能的康復。因此，髖關節(jié)功能恢復和防止并發(fā)癥的關鍵在于有效控制疼痛[4-5]。小兒目前使用最多的非甾體消炎藥（NSAIDs）為對乙酰氨基酚，其可減少疼痛物質(zhì)的釋放，減弱痛覺沖動，且不會引起軀體依賴和耐受[6]，故廣泛應用于小兒疼痛的治療中[7]。但對乙酰氨基酚劑型多樣，包括口服制劑和栓劑，小兒及照顧者對給藥方式存在不同的接受程度。因此，本研究以發(fā)育性髖關節(jié)脫位術后患兒為研究對象，比較對乙酰氨基酚不同給藥方式的臨床應用效果?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年3 月—2022 年9 月我院小兒骨科收治的93 例發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒為研究對象。納入標準：1）年齡1.5～3.0 歲，體重9.6～18.1 kg；2)影像學檢查髖關節(jié)完全脫位，行髂腰肌松解+股直肌止點重建+關節(jié)囊修整+截骨矯形+石膏固定術；3）無鎮(zhèn)痛泵治療史；4）無長期阿片類藥物用藥史。排除標準：1）心臟病患兒未經(jīng)治療；2）對阿片類及非甾體類藥物過敏；3）精神系統(tǒng)患病史；4）患兒主要照顧者溝通障礙；5）患兒表達能力缺失。此外，選取每例患兒的主要照顧者1 名參與本研究。研究中途退出3 例，最終納入90 例患兒和90 名患兒照顧者。按照患兒辦理住院的順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為A 組和B組，各45 例。A 組：男20 例，女25 例；年齡(1.92±1.33)歲；B 組：男19 例，女26 例，年齡(2.05±1.24)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患兒照顧者自愿簽署知情同意書，本研究已經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛管理的護理措施

1）建立專業(yè)疼痛管理小組：由2 名小兒骨科醫(yī)生和3 名資深護士組成專業(yè)疼痛管理小組，組內(nèi)成員均經(jīng)過專業(yè)疼痛管理知識培訓，能根據(jù)患兒情況有針對性地擬定鎮(zhèn)痛方案。2）疼痛健康宣教：對患兒照顧者進行鎮(zhèn)痛知識的認知宣教，通過宣教手冊讓其直觀地了解疼痛的相關知識及鎮(zhèn)痛方法，并在進行疼痛評估時，因患兒無法準確回答問題，需參考患兒照顧者的描述進行全面評估。3）指導患兒家屬鎮(zhèn)痛藥物的使用方法和技巧：患兒術后返回病房，由團隊醫(yī)護人員制定治療方案，組內(nèi)專業(yè)護士單獨給藥，以保證給藥方式及劑量的準確。

1.2.2 術后鎮(zhèn)痛藥物的使用

(3)具有良好地學習能力，能夠接受新鮮事物，對高科技電子產(chǎn)品有一定的了解，可以快速掌握現(xiàn)代有軌電車的駕駛技能。

由疼痛管理小組內(nèi)經(jīng)過專業(yè)培訓的測評人員，采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（Children's Hospital of Eastern Onterin Pain Scale，CHEOPS）分別于兩組術后回病房3 h、6 h、24 h、72 h 對患兒進行疼痛評分。該量表包括6 項行為學指標，總分5～13 分，得分＜6 分表示沒有疼痛，得分越高，表示疼痛越嚴重[9]。

1.3 觀察指標

1.3.3 不良反應

3.2.1 純虛擬化場景(軟件解決方案)。資源池采用KVM、VMware或XEN虛擬化平臺。此場景下，網(wǎng)絡分為底層(Underlay)網(wǎng)絡和SDN重疊網(wǎng)(Overlay)網(wǎng)絡。Underlay網(wǎng)絡不屬于SDN集中控制范圍，包括非SDN接入交換機和核心交換機，將服務器、SDN網(wǎng)關、增值業(yè)務網(wǎng)元IP連通。Overlay網(wǎng)絡是SDN集中控制范圍，包括虛擬交換機、SDN網(wǎng)關、增值業(yè)務網(wǎng)元，為不同租戶提供隔離的VPC網(wǎng)絡服務。

患兒回病房后，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，A 組給予對乙酰氨基酚混懸滴劑口服（泰諾，上海強生制藥），首次劑量20 mg/kg，維持劑量15 mg/kg，每隔4 h 給藥1 次[8]。B 組給予對乙酰氨基酚栓劑肛塞（湖北東信藥業(yè)），首次劑量40 mg/kg，維持劑量20 mg/kg，每隔6 h 給藥1 次[8]。

二是開展健康河湖創(chuàng)建試點。在各地區(qū)推薦河湖基礎上，優(yōu)先選擇條件相對成熟的河湖開展健康河湖創(chuàng)建的試點。通過試點工作逐步完善健康河湖創(chuàng)建措施，建立健康河湖創(chuàng)建的技術體系和保障規(guī)程，形成完善的健康河湖創(chuàng)建體系。

分別于術前、術畢、術后24 h 抽取兩組患兒2 mL血液，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定外周血腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血清P 物質(zhì)（SP）濃度（中國武漢Bio-Swamp公司）。

分別于患兒入院時和術后1 d、3 d、7 d，采用焦慮自評量表（SAS）評估照顧者焦慮狀況，該量表在臨床應用廣泛，信效度良好。得分＜50 分為正常，50～60分為輕度焦慮,61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮[10]。

1.3.2 炎性因子

1.3.1 疼痛

觀察患兒是否出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、窒息、刺激后再排便等不良反應。

1.3.4 患兒照顧者焦慮情緒

在一篇針對馬爾梯的一篇書評中，胡塞爾也表達了相似的觀點：只可惜沒有“是-因素”也就沒有統(tǒng)一，即便在單純表象中也沒有?！斑@個紅的圓的”(Dies rot rund)并非一個思想，恐怕我們必須說：“這個紅的圓形之物”(Dies rote Runde)，此時，我們在形容詞詞尾中擁有“是-思想”(Seinsgedanken)。[注][德]胡塞爾：《文章與書評》，高松譯，北京：商務印書館，2018年，第291頁。

在法治化“最后一公里”被打通后，金山區(qū)司法局借助全區(qū)近千家黨建服務站點，向基層群眾普及法治觀念，弘揚法治精神，培養(yǎng)法治理念，形成法治風尚，使法治信仰浸潤基層，使群眾漸漸養(yǎng)成自覺運用法治思維處理和解決問題的習慣，推動了基層治理的法治化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗及重復測量方差分析；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛（見表1）

表1 兩組患兒術后3、6、24、72 h CHEOPS 評分比較（±s）單位：分

表1 兩組患兒術后3、6、24、72 h CHEOPS 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=30.05，P＜0.001；F 組間=3.08，P=0.083；F 交互=0.95，P=0.421。

組別A 組B 組t 值P術后72 h 5.62±0.53 5.42±0.66 1.324 0.192例數(shù)45 45術后3 h 5.77±0.47 5.77±0.42 0.000 1.000術后6 h 5.33±0.56 5.20±0.66 1.138 0.261術后24 h 6.00±0.56 5.95±0.49 0.781 0.439

2.2 炎性因子（見表2）

表2 兩組患兒術前、術畢、術后24 h TNF-α 及SP 水平比較單位：pg/mL

2.3 不良反應發(fā)生情況（見表3）

表3 兩組患兒不良反應發(fā)生率比較

2.4 照顧者負性情緒（見表4）

表4 兩組患兒照顧者SAS 評分比較（±s）單位：分

表4 兩組患兒照顧者SAS 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=67.36，P＜0.001；F 組間=159.16，P＜0.001；F 交互=86.30，P＜0.001。

組別A 組B 組t 值P術后7 d 71.18±6.52 53.47±4.21 6.94＜0.001例數(shù)45 45入院時54.63±0.43 53.89±0.49 0.74 0.27術后1 d 56.63±3.52 55.89±3.92 0.75 0.19術后3 d 70.40±6.39 53.69±3.64 16.70＜0.001

3 討論

小兒發(fā)育性髖關節(jié)脫位是一種潛在致殘疾病[11-12]，手術矯形是行之有效的治療方式，患兒術后常伴有劇烈的疼痛，而術后疼痛則會對患兒術后的康復造成很大的影響[13]。研究表明，兒童時期的疼痛不僅能影響其后期行為，而且會對智力的發(fā)育產(chǎn)生一定的影響[14]。因此，有效的疼痛管理可以減輕患兒疼痛，使患兒盡早行功能鍛煉,對改善其預后有重要作用。本研究由專業(yè)的疼痛管理醫(yī)生和護士為患兒提供全方位服務，為患兒制定護理措施。

對乙酰氨基酚因其安全性好，是目前使用最多的小兒鎮(zhèn)痛藥物[15]。對乙酰氨基酚劑型多樣，包括口服給藥及直腸給藥等不同的給藥方式，不同的患兒對給藥方式的接受程度不一。本研究結果顯示，兩組患兒在術后24 h 疼痛評分均在6 分以下，表明對乙酰氨基酚2 種給藥方式均能減輕患兒術后疼痛感，與趙文等[16]的研究結果一致。

細胞炎性因子TNF-α 和SP 均與疼痛密切相關，當機體受到手術創(chuàng)傷等刺激時會產(chǎn)生致痛物質(zhì)，導致機體疼痛[17]。TNF-α 是機體免疫應答的炎性因子，是早期機體損傷的敏感指標，P 物質(zhì)是一種公認的以傳遞疼痛為主的神經(jīng)肽，參與疼痛的傳導與調(diào)控，與疼痛的發(fā)生密切相關[18]。有研究表明，機體受到手術刺激時，會導致受損害的Aδ 和C 纖維釋放SP，SP 可活化刺激膠質(zhì)細胞發(fā)生炎癥反應，從而產(chǎn)生炎性因子TNF-α[19]。因此，TNF-α 和SP 在一定條件下相互影響。當組織損傷時會釋放致痛作用較強的疼痛因子前列腺素E2，前列腺素E2 具有增加組胺和緩激肽，如TNF-α 和SP等致痛因子的釋放，引起炎癥反應的作用[20]，炎癥因子激活環(huán)氧合酶-2，促進前列腺素E2 的生成[21]，而對乙酰氨基酚抗炎、鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮是通過作用于環(huán)氧合酶-2 位點來減少前列腺素E2 的合成[22]。本研究結果顯示，患兒手術結束后TNF-α 和SP 濃度均較術前升高，術后24 h 對乙酰氨基酚給藥后患兒血清中TNF-α和SP 的濃度均較術畢時下降，說明2 種給藥方式的鎮(zhèn)痛效果確切，與Dirkmann 等[23]的研究結果一致。本研究結果亦顯示，B 組不良反應發(fā)生率低于A 組。盡管口服制劑口感偏甜，但仍易出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等不良反應，與患兒本身對口服藥抵觸有關，B 組出現(xiàn)2 例肛門刺激后再排便、1 例拒絕用藥，這可能與個體對藥物的接受程度及肛門內(nèi)壓力改變有關。有研究表明，口服用藥受消化道酶的破壞，使得藥物生物利用度下降，且會增加胃腸道反應[24]。在主要照顧者方面，有研究表明，主要照顧者對年齡較小、自理能力較差且疼痛時間較長的患兒會增加負性情緒[25]。本研究結果顯示，B組術后3 d 及7 d SAS 評分低于對照組，說明B 組患兒照顧者負性情緒更輕。

綜上所述，對乙酰氨基酚2 種給藥方式均可有效緩解發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒術后疼痛感，降低血清中TNF-α 和SP 濃度，其中使用對乙酰氨基酚栓劑操作簡單、不良反應發(fā)生率低，患兒照顧者接受程度高，同時可有效減輕照顧者負性情緒。