吳秀琴，于 嬋，周薇妮，張曉燕，金微娜，李 娜

同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 200092

婦科惡性腫瘤病人實施手術根治是常用的治療方法，但根治手術切除范圍廣、手術時間長，對病人盆腔自主神經(jīng)、結直腸會有不同程度的牽拉刺激或損傷，從而導致病人術后出現(xiàn)膀胱功能障礙、胃腸功能和性功能紊亂等并發(fā)癥[1]。婦科惡性腫瘤術后有15%～50%病人發(fā)生胃腸功能紊亂[2]。胃腸功能紊亂早期可改變病人排便形態(tài)，術后長期抗腫瘤治療亦會對病人胃腸功能有一定損傷[3]，從而加劇排便功能異常，對病人生活造成影響，長期排便功能異常對病人有一定的心理影響，如發(fā)展為慢性便秘可引起病人心理障礙[4]，影響病人抗腫瘤治療和生活質(zhì)量。因此，對該類病人排便功能進行評估和治療、護理具有重要的臨床意義。目前，對婦科惡性腫瘤病人術后排便功能異常的臨床護理大多集中在出現(xiàn)癥狀后的干預，缺乏對術后早期排便功能的異常風險評估。本研究調(diào)查婦科惡性腫瘤病人術后早期排便功能異常的發(fā)生情況，并分析早期排便功能影響因素，以指導臨床護理早期風險評估和干預，提高病人生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021 年1 月—12 月上海市某婦產(chǎn)專科醫(yī)院收治的婦科惡性腫瘤病人53 例，其中宮頸癌26 例，子宮內(nèi)膜癌20 例，卵巢癌7 例。納入標準：1）病理確診為婦科惡性腫瘤病人；2）按照診療常規(guī)行廣泛子宮全切術/子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術，視情況行雙附件切除術和/或腹主動脈旁淋巴結清掃術；術前未進行過放化療；3）無消化系統(tǒng)疾病、術前無排便功能異常；4）為同一醫(yī)師組手術，術后均使用鎮(zhèn)痛泵；5）自愿加入本研究。排除標準：1）合并妊娠或精神系統(tǒng)疾?。?）術前有盆腹腔手術史；3）術后鎮(zhèn)痛泵使用時間≥48 h；4）參與其他研究項目。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，病人知情且自愿參與。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容

1.2.1 基本資料調(diào)查表

根據(jù)研究目的自行設計，調(diào)查表內(nèi)容包括病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、疾病類型、術前禁食時間、胃腸道準備時間、手術方式、手術時間、術后首次排氣時間、排便時間、飲水時間、進食時間、術后排便情況、血清鈉濃度、血清鉀濃度、術后早期胃腸功能情況等。

1.2.2 胃腸功能及排便功能評價方法

評價術后胃腸功能及排便功能。胃腸功能情況包括胃腸功能紊亂、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、大便失禁及腸梗阻，其中排便功能異常包括便秘、腹瀉、大便失禁。便秘為術后無排便或伴隨排便費力或需使用緩瀉劑協(xié)助排便；腹瀉為術后排稀水樣便，次數(shù)較術前改變；大便失禁為大便不受自主控制排出。

1.3 調(diào)查方法

由1 名經(jīng)過培訓并考核合格的責任護士收集病人資料，與研究者當場查看收集資料有無漏項并及時補充完整。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.0 雙人錄入核對，導出Excel 后使用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 婦科惡性腫瘤病人一般資料

年齡（56.75±9.33）歲；體質(zhì)指數(shù)＜18.5 kg/m21例，18.5～24.9 kg/m233例，＞24.9～29.9 kg/m212例，≥29.9 kg/m27 例；術前腸道準備天數(shù)（2.90±2.46）d；術前禁食時間（11.73±1.37）h；雙附件切除47 例，腹主動脈旁淋切/清掃13 例，大網(wǎng)膜切除8 例；腸粘連35 例，盆腔粘連7 例；手術時間（4.17±1.19）h；麻醉時間（6.32±1.58）h；術后首次下床時間（17.60±2.50）h；術后首次進食時間（51.78±40.63）h；術后首次排氣時間（53.48±22.20）h；術后首次排便時間（99.08±40.36）h；術后早期飲水15 例；術后3 d 內(nèi)排便23 例；術后血清鈉（140.60±3.09）mmol/L；術后血清鉀（4.05±0.45）mmol/L。

2.2 婦科惡性腫瘤病人術后胃腸功能情況

53 例婦科惡性腫瘤根治術后病人中，術后3 d 內(nèi)49.1%病人出現(xiàn)胃腸功能紊亂，術后3～7 d 有45.2%病人存在胃腸功能紊亂，見表1。

表1 婦科惡性腫瘤病人術后胃腸功能情況（n=53）單位：例（%）

2.3 不同腫瘤類型及手術方式婦科惡性腫瘤病人術后3～7 d 排便功能比較

婦科惡性腫瘤病人術后3～7 d 排便功能正常39例，排便功能異常14 例，其中便秘13 例，腹瀉1 例。不同腫瘤類型及手術方式婦科惡性腫瘤病人術后3～7 d排便功能比較見表2、表3。

表2 不同腫瘤類型婦科惡性腫瘤病人術后3～7 d 排便功能比較單位：例

表3 不同手術方式婦科惡性腫瘤病人術后3～7 d 排便功能比較單位：例

2.4 婦科惡性腫瘤病人術后排便功能影響因素的單因素分析，見表4。

表4 排便功能正常組與異常組病人術后3～7 d 排便功能影響因素的單因素分析

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤根治術后早期排便功能調(diào)查的臨床意義

根治性手術是婦科惡性腫瘤常用治療方法，可引起25%～35%的病人肛門和直腸功能障礙[5]，影響病人排便，進一步的抗腫瘤治療如放化療等將進一步影響病人胃腸功能而加重排便功能障礙。抗腫瘤治療是一個漫長的過程，長期的排便功能異常可使病人生活質(zhì)量下降，產(chǎn)生抑郁及焦慮等心理問題，因此，促進病人肛門和直腸功能恢復以維持病人正常排便功能在病人整個抗腫瘤治療過程中對病人心理、生活質(zhì)量提高有著積極意義。目前，婦科惡性腫瘤術后護理研究多為圍術期胃腸功能紊亂風險評估及處理或術后進一步抗腫瘤治療，如放化療后排便功能障礙對癥處理，較少關注早期排便功能異常風險評估及護理。若能從圍術期即開展對病人排便功能相關影響因素進行調(diào)查，完善風險評估以構建及落實早期干預措施，可以減緩后續(xù)治療對病人排便功能的影響。

3.2 婦科惡性腫瘤術后影響早期排便功能的影響因素

3.2.1 術前禁食時間

本調(diào)查中術前禁食時間依據(jù)成人擇期手術常規(guī)標準術前8～12 h 禁食執(zhí)行，結果顯示，術后排便功能正常組比異常組病人術前禁食時間短，與陳麗芬等[6]研究結果相似。提示縮短術前禁食時間對病人術后康復有積極作用，可促進病人胃腸功能恢復[7-8]。隨著快速康復外科理念的發(fā)展，術前禁食時間甚至可縮短至術前6 h[9]，臨床中由于手術臺次安排、接臺時間臨時變動等實際因素影響，要做到術前6 h 禁食則需醫(yī)生、麻醉師、護士等多方團隊協(xié)作對病人進行評估后制定個性化操作流程[6]。

3.2.2 術后首次下床時間

術后早期下床活動可加快胃腸蠕動,促進胃腸功能恢復[10-11]。本調(diào)查中所有病人均為術后24 h 內(nèi)下床活動，但術后3～7 d 排便功能正常的病人首次下床活動時間較異常組更早?？焖倏祻屯饪评砟钐岢g后第1 天下床活動，但未有具體時間點建議[12-13]。本調(diào)查術后早期排便正常組病人比異常組病人首次下床活動時間早，雖然首次肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但首次排便時間縮短，提示術后盡早下床活動對病人術后排便功能有一定影響，但首次下床活動時間點安全性及可行性仍有待進一步探討研究。

3.2.3 術后早期飲水

本調(diào)查結果顯示，排便功能正常組病人術后早期飲水人數(shù)多于異常組，與以往全身麻醉術后早期飲水研究結果[14-15]相似，表明術后早期適度飲水可促進術后病人胃腸功能恢復至術前水平，進而恢復排便功能。本調(diào)查中術后早期飲水為麻醉蘇醒后生命體征平穩(wěn)根據(jù)醫(yī)囑及病人飲水需求即予開始少量飲水，與常規(guī)全身麻醉6 h 后方可進飲不同，術后早期飲水根據(jù)病人麻醉清醒早期飲水需求及安全評估結果開始適量飲水，是快速康復外科理念的重要內(nèi)容之一[16]，其原理為術后早期飲水可興奮大腦迷走神經(jīng)，刺激消化腺，促進消化液分泌，進而加快腸道吸收[17]，迷走神經(jīng)興奮可加快胃腸平滑肌收縮，有助于胃腸道蠕動。此外，水在胃中排空速度快，1 h 即可近乎排空，不會增加病人術后早期胃腸功能負擔[18]。胃腸功能恢復是促進正常排便的重要先決條件，但術后早期飲水方案的實施仍需進一步大樣本研究以明確早期飲水對病人術后早期排便功能的影響。

4 小結

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤病人術后早期排便功能正常組病人與異常組病人相比，術前禁食時間更短，術后早期飲水人數(shù)更多，術后首次下床活動時間更早，首次排便時間更早，提示臨床護理工作中對婦科惡性腫瘤根治術病人術后排便功能恢復的護理需關注病人術前禁食水時間，與醫(yī)生共同協(xié)商在確保醫(yī)療安全的情況下，盡可能縮短術前禁食水時間；術后蘇醒期盡早對病人進行早期飲水安全性和必要性評估并制定合理飲水計劃，同時鼓勵病人術后24 h 內(nèi)盡早下床活動，使病人盡可能術后3 d 內(nèi)排便。對于婦科惡性腫瘤根治術術后早期飲水實施方案，目前尚無統(tǒng)一標準[19]，今后仍需循證研究以保證病人術后早期飲水得以科學開展并安全有效。由于本研究樣本量較少，24 h 內(nèi)首次下床活動時間仍需進一步探討，將來研究應聚焦于首次下床活動時間點及安全性的評估，以制定病人術后排便功能恢復最佳活動計劃。