程繼芳，溫春杰，董銘琦，王伊鈳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 310009

冠心病病人梗阻血管再通大部分得益于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[1]。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是冠狀動(dòng)脈狹窄程度可視化的主要方法之一，通過(guò)對(duì)嚴(yán)重狹窄的血管實(shí)施PCI 術(shù)，以保證心內(nèi)介入干預(yù)的精確性及安全性[2]。介入治療中需應(yīng)用造影劑，而由此引發(fā)的腎功能急劇下降在臨床中時(shí)有發(fā)生，對(duì)病人預(yù)后及手術(shù)療效帶來(lái)不良結(jié)局[3]。From 等[4]研究表明，造影劑的黏滯度隨溫度升高而明顯下降，碘克沙醇320 mgI/mL 在20 ℃黏滯度為25.4 mPa·s，37 ℃黏滯度下降到11.4 mPa·s，在臨床工作中完全可以通過(guò)加溫對(duì)比劑而降低其黏滯度，以降低不良事件的發(fā)生。本研究旨在探討PCI 術(shù)前加溫對(duì)比劑對(duì)病人術(shù)后腎功能的影響及其可能機(jī)制，探討預(yù)熱造影劑與常規(guī)造影劑對(duì)病人行冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)后48 h 及7 d 內(nèi)臨床效果的差異，以期為臨床制訂針對(duì)性的護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014 年1 月—2019 年12 月，選取浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院術(shù)中使用國(guó)產(chǎn)碘克沙醇擬行冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）需行冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)；3）受試者能夠并愿意遵守所有檢查要求；4）治療且隨訪期滿(mǎn)7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往對(duì)碘克沙醇有過(guò)敏史及不耐受反應(yīng)的病人；2）未經(jīng)控制或控制不佳的甲狀腺功能亢進(jìn)病人；3）孕婦和哺乳期婦女；4）存在晚期、嚴(yán)重的或危及生命疾病的病人；5）受試者在使用本藥品前48 h 內(nèi)拒絕或不能中斷服用鹽酸二甲雙胍或含鹽酸二甲雙胍的藥物；6）受試者不能遵守或無(wú)法忍受必要的液體補(bǔ)充規(guī)程；7）有重大精神疾病或意識(shí)障礙者（研究人員認(rèn)為此因素會(huì)對(duì)成功提取有效圖像產(chǎn)生影響）共納入285 例病人，其中，常溫組144 例，包括男96 例，女48 例；預(yù)熱組141例，包括男99 例，女42 例。兩組性別、年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，病人及其家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

在干預(yù)期間兩組病人采用常規(guī)護(hù)理，做好用藥前核查，詢(xún)問(wèn)病人是否有碘造影劑過(guò)敏史，交代病人可能出現(xiàn)的不良癥狀。

1.2.1 預(yù)熱組

造影劑使用國(guó)產(chǎn)碘克沙醇，將造影劑提前放入37 ℃恒溫箱，維持時(shí)間不得少于1 h，現(xiàn)取現(xiàn)用，防止造影劑溫度降至室溫。

1.2.2 常溫組

按照藥品管理說(shuō)明書(shū)放置于室溫環(huán)境下，建議保存在25 ℃左右的室溫中。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組注入藥物即刻至術(shù)后7 d 變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)前2 h 至術(shù)后48 h 肌酐差值。造影劑變態(tài)反應(yīng)主要包括皮膚反應(yīng)、呼吸反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R3.6.1 語(yǔ)言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血肌酐值比較

常溫組造影劑使用劑量低于預(yù)熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前肌酐值、術(shù)后肌酐值及手術(shù)前后肌酐差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后肌酐值比較[M（Q1，Q3）]

2.2 兩組變態(tài)反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組病人均出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，常溫組出現(xiàn)3 例，預(yù)熱組出現(xiàn)5 例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人變態(tài)反應(yīng)發(fā)生情況比較單位：例

3 討論

碘克沙醇是一種近似于血漿滲透壓的非離子型、六碘、水溶性的雙聚體對(duì)比劑[5]。研究指出，發(fā)生微血管痙攣的原因之一與碘造影劑的溫度相關(guān)，而低溫造影劑導(dǎo)致微血管痙攣發(fā)生的概率更大[6]。在室內(nèi)溫下造影劑的黏稠度高于預(yù)熱造影劑，而隨著室溫的降低（例如冬天）造影劑通過(guò)微血管的速率減慢，造成排泄時(shí)間延長(zhǎng)，增高心肌缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。造影劑引起腎臟損害發(fā)病機(jī)制目前還未完全明確[9]。當(dāng)前大部分研究者認(rèn)為，使用造影劑造成持續(xù)性腎血管收縮以及高黏滯性導(dǎo)致血液黏滯性升高，使腎小管液黏滯性升高、腎間質(zhì)壓力增加血管灌注量減少，由此產(chǎn)生腎髓質(zhì)部缺血，或者造影劑毒性直接造成腎小管上皮細(xì)胞脫落，通過(guò)直接或間接損傷方式導(dǎo)致腎小管濾過(guò)功能下降[10]。過(guò)敏性休克是危害性最大的碘造影劑過(guò)敏樣反應(yīng)[11]，嚴(yán)重危及生命，其機(jī)制為肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞大量釋放組胺等炎癥介質(zhì)，增加血管通透性，導(dǎo)致支氣管痙攣，血管中的液體可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速滲透到血管外組織，由呼吸道、肺水腫而引起氣體交換受損，血管內(nèi)容量驟降而導(dǎo)致血壓下降[12]。因此，在臨床護(hù)理工作中，研究者嘗試通過(guò)加熱造影劑，以減少病人不良反應(yīng)的發(fā)生。陳云銀[13]將造影劑加熱至人體溫度，緩和其對(duì)血管的沖擊，降低低溫給病人帶來(lái)的不適感及副反應(yīng)。本研究通過(guò)預(yù)熱碘克沙醇至37 ℃觀察其對(duì)病人的影響，結(jié)果顯示，預(yù)熱組與常溫組的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后肌酐差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明預(yù)熱碘克沙醇并沒(méi)有減少副作用的發(fā)生，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)，但提示預(yù)熱碘克沙醇在冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)中的應(yīng)用在圍術(shù)期至隨訪7 d 的安全性良好。研究表明，造影劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間最短為給藥即刻，最長(zhǎng)為使用藥物后5 d，絕大部分在給藥后10 min 內(nèi)發(fā)生副作用[11]。因此，對(duì)介入病人的預(yù)后觀察的時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后5 d。劉明鎮(zhèn)[14]探究不同溫度造影劑對(duì)700 例冠狀動(dòng)脈CTA（CT angiography,CTA）病人的影響，對(duì)照組使用常溫造影劑，觀察組使用造影劑前將其加熱至37 ℃，結(jié)果顯示，觀察組病人肢體灼熱感、惡心嘔吐及心電圖T 波變化等不良反應(yīng)明顯減少。

本研究中預(yù)熱組與常溫組術(shù)前、術(shù)后肌酐差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能與術(shù)前、術(shù)后規(guī)范水化有關(guān)。水化可以增加腎血流量，防止腎血管過(guò)度收縮，加快造影劑在腎臟中的代謝，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，從而降低造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生率[15]。婁明等[16]探討不同溫度下等滲對(duì)比劑對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入治療病人腎功能的影響，納入160 例行冠狀動(dòng)脈介入治療的病人，隨機(jī)分為常溫組（80 例）和溫浴組（80例），常溫組對(duì)比劑在室溫20 ℃情況下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，溫浴組將對(duì)比劑放入恒定溫度37 ℃水浴箱，結(jié)果顯示，水浴加溫碘克沙醇未改善造影劑腎病的發(fā)生率，但抑制了術(shù)后血清胱抑素C 的升高，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。本研究PCI 術(shù)后48 h 的肌酐變化與賀大春等[17]的研究結(jié)果相似。

本研究病人平均年齡均在59 歲及以上，冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)時(shí)間平均時(shí)間不低于1 h，心功能受損病人的體溫調(diào)節(jié)能力易受影響，而術(shù)中輸入大量室溫液體，將加劇病人熱量流失[18]；再者，冠狀動(dòng)脈造影及PCI 術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中輸入大量室溫液體將帶給病人明顯不適感，甚至增加病人焦慮、恐懼等情緒。

綜上所述，預(yù)熱碘克沙醇并未增加冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)后不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，提示預(yù)熱碘克沙醇在冠狀動(dòng)脈造影和PCI 圍術(shù)期及術(shù)后7 d 內(nèi)是安全的。分析預(yù)熱碘克沙醇應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)中具有良好安全性的原因可能為：1）多數(shù)冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)病人的冠狀動(dòng)脈血管存在粥樣斑塊，預(yù)熱碘克沙醇對(duì)病人血管內(nèi)皮損傷小，降低了纖維帽破裂的可能。2）碘克沙醇是等滲類(lèi)對(duì)比劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)破壞可能性低[19]。提示醫(yī)護(hù)人員在介入治療時(shí)優(yōu)先選擇預(yù)熱造影劑，幫助實(shí)現(xiàn)PCI 及冠狀動(dòng)脈造影病人治療效益最大化，幫助減輕腎損傷，以及減少術(shù)中不良反應(yīng)。3）預(yù)熱造影劑可減少病人因大量低溫液體輸入造成血管的痙攣及收縮，減少術(shù)中病人寒戰(zhàn)的發(fā)生，提升病人的舒適度（特別是在低溫天氣下）[20]，減輕術(shù)中緊張情緒。

4 小結(jié)

本研究分析得出，預(yù)熱碘克沙醇用于冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)中并未增加圍術(shù)期及短期隨訪期間過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。預(yù)熱碘克沙醇應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影和PCI 術(shù)時(shí)，在圍術(shù)期及7 d 隨訪期內(nèi)具有安全性。另外，由于研究的局限性，本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，且未進(jìn)行后期驗(yàn)證，未來(lái)需要開(kāi)展更多的大樣本、多中心的前瞻性研究，更好地指導(dǎo)臨床。